Form. Commissioning Test LPK 2021 [PDF]

Citation preview

FORMULIR LEMBAR KENDALI UJI KEBERFUNGSIAN CHECKLIST COMMISSIONING TEST Nama Kegiatan Lokasi Hari dan Tanggal Pelaksana Nama dan Alamat Tim Pelaksana Tanggal Mulai Operasional Tanggal Uji Keberfungsian Kapasitas Desain Jumlah Sambungan Rumah Komponen a. b. c.



d. e. f. g. h.



1 MCK WC (Kakus) Jumlah WC _______________ bilik KM Jumlah KM _______________ bilik Tandon air bersih Jumlah _______________ buah Kapasitas _________________ liter Tempat Wudhu Jumlah Kran _________________ buah Bak Cuci Tangan Jumlah Kran _________________ buah Tempat Cuci Bersama Jumlah Kran _________________ buah Lampu Jumlah _______________ buah Pintu Jumlah ________________ buah



: Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK) : : : : : : : : Indikator Floor drain (menggenang/tidak) Ventilasi (cukup/kurang) Floor drain (menggenang/tidak) Ventilasi (cukup/kurang) Distribusi air (merata/tidak) kran pengurasan (ada/tidak) kran utama (ada/tidak) ada/tidak berfungsi/tidak ada/tidak berfungsi/tidak ada/tidak berfungsi/tidak ada/tidak berfungsi/tidak Kondisi pintu (baik/ada kerusakan) Keterangan :



Kualitas (deskriptif) Baik Kurang



Rekomendasi



FORMULIR LEMBAR KENDALI UJI KEBERFUNGSIAN CHECKLIST COMMISSIONING TEST Komponen 2 Perpipaan MCK a. Pemipaan dari WC (kakus) b.



Pemipaan dari Kamar Mandi



c.



Pemipaan dari Tempat Cuci Bersama



d.



Pemipaan Tempat Wudhu



e.



Pemipaan Bak Cuci Tangan



f.



Bak Kontrol Jumlah _______________ buah



3 Sumber Air limbah (Perpipaan Komunal) a. Closet b.



Kamar mandi



c.



Bak Cuci Tangan



d.



Tempat Cuci Bersama



e.



Tempat Wudhu



Indikator Aliran lancar/tidak Bocor/Tidak Bocor Aliran lancar/tidak Terlindung/tidak Aliran lancar/tidak Terlindung/tidak Aliran lancar/tidak Terlindung/tidak Aliran lancar/tidak Terlindung/tidak Bisa dibuka _____________ buah Tidak bisa dibuka _____________ buah Genangan air Ada/tidak Mengalir ke IPAL/tidak Saringan (ada/tidak) Genangan (Ada/tidak) Saringan (ada/tidak) Genangan (Ada/tidak) Saringan (ada/tidak) Genangan (Ada/tidak) Saringan (ada/tidak) Genangan (Ada/tidak)



Kualitas (deskriptif) Baik Kurang



Rekomendasi



FORMULIR LEMBAR KENDALI UJI KEBERFUNGSIAN CHECKLIST COMMISSIONING TEST Komponen



a.



4 IPAL Bak Inlet



b.



Settler, __________ chamber



c.



Anaerobic Filter



d. e.



Bak Kontrol Outlet Bak Disinfektan Tutup Manhole



f.



Gas release



Indikator



Bocor/Tidak Bocor Tinggi Air Permukaan Awal : cm Tinggi Air setelah 1x24 Jam : cm Mengalir/Tidak Mengalir Bocor/Tidak Bocor Tinggi Air Permukaan Awal : cm Tinggi Air setelah 1x24 Jam : cm Mengalir/Tidak Mengalir Bocor/Tidak Bocor Tinggi Air Permukaan Awal : cm Tinggi Air setelah 1x24 Jam : cm Mengalir/Tidak Mengalir Akses untuk sampling (ada/tidak) Berfungsi/tidak Bisa dibuka/tidak Sudah dicat/belum Berfungsi/tidak



Kualitas (deskriptif) Baik Kurang



Rekomendasi