Bab 3 PKP [PDF]

Citation preview

BAB III Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (PKP) 1. Hak pasien dan keluarga (PKP) Hak pasien dan keluarga untuk mengimplementasikan tentang UU No 44 tahun 2009 tentang klinik pasal 32 yang menyebutkan 18 hak pasien dan keluarga yaitu: memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di klinik. Untuk mengimplementasikan tentang UU No.44 tahun 2009 tentang klinik pasal 32 yang menyebutkan 18 hak pasien dan keluarga yaitu : 1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di klinik 2. Memeperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien 3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi 4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai standar profesi dan standar prosedur operasional 5. Memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi 6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan 7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di klinik 8. Meminta konsultan tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai (SIP) baik didalam maupun di luar klinik 9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang di derita termasuk datadata medisnya 10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara Tindakan medis, tujuan Tindakan medis, alternatif Tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap Tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan 11. Memberikan persetujuan atau menolak atas Tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga jesehatan terhadap penyakit yang di deritanya 12. Didampingi keluarganya dalam keadaan sakit 13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya 14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam pengobatan di klinik 15. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam pengobatandan mengajukan usul,saran, perbaikan atas perlakuan klinik terhadap dirinya 16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai denan agama dan kepercayaan yang dianutnya 17. Menggugat atau menuntut klinik apabila diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana 18. Mengeluhkan pelayanan klinik yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan



Selain hak pasien dan keluarga tentunya diperlukan pula kewajiban pasien berdasarkan UU RI No.29 Pasal 53 tahun 2009 tentang praltil kedokteran yaitu : 1. 2. 3. 4. 5.



Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatan Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter atau dokter gigi Mematuhi ketentuan yang berlaku disarana pelayanan kesehatan Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diberikan Memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dib uat



Dengan demikian akan berjalan searah dan sesuai dengan undang-undang perlindungan hak pasien dan keluarga Ketika menjalani proses pelayanan diklinik.



1.1



Bukti klinik Mensosialisasikan Hak Dan Kewajiban Pasien



1.2 Bukti pertugas menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien beserta keluarganya Pasien atas nama andika datang diantar oleh bapaknya ke klinik, sebelum andika diperiksa, tenaga tim perawat menjelaskan terlebih dahulu hak dan kewajiban pasien yang ada di klinik sumarno medika, seperti bukti gambar dibawah ini.



1.3



Pasien mengerti dan memahami hak dan kewajibannya



Setelah dijelaskan perawat tentang hak dan kewajiban kepada keluarga pasien, pasien sangat merespon baik, mengerti dan memahami hak dan kewajiban yang ada di klinik sumarno medika. 1.4 Pemenuhan hak pasien kebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus



1.5 MEDIA ATAU TEMPAT UNTUK MENYAMPAIKAN KELUHAN PELAYANAN BAGI PASIEN ATAU KELUARGA



2. Pasien Dan Keluarga Dalam Proses Asuhan (PKP 2)



2.1 Pelaksanaan Persetujuan Tindakan kedokteran dan terdokumentasi direkam medis pasien



2.2 Pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yang diberikan Berikut ini adalah tujuan dan sasaran penulisan rencana asuhan:  







  



Mendorong asuhan keperawatan berbasis bukti dan untuk memberikan kondisi yang menyenangkan dan akrab di klinik atau fasilitas kesehatan. Mendukung perawatan klinik yang melibatkan seseorang secara utuh termasuk fisik, psikologis, sosial dan spiritual dalam kaitannya dengan manajemen dan pencegahan penyakit. Membuat program seperti jalur perawatan dan bundel perawatan. Jalur perawatan melibatkan upaya tim untuk mencapai konsensus terkait standar perawatan dan hasil yang kita harapkan. Sementara bundel perawatan terkait dengan praktik terbaik terkait perawatan yang kita berikan untuk penyakit tertentu. Identifikasi dan merinci tujuan dan hasil yang kita harapkan. Meninjau komunikasi dan dokumentasi rencana perawatan. Mengukur asuhan keperawatan.



 Berikut ini adalah beberapa alasan atau fungsi dan pentingnya penulisan rencana asuhan : 























Menentukan peran perawat. Ini membantu untuk mengidentifikasi peran khusus perawat dalam merawat pasien secara keseluruhan tanpa harus bergantung sepenuhnya pada perintah atau intervensi dokter. Memberikan arahan untuk perawatan individual klien. Ini memungkinkan perawat untuk berpikir kritis tentang keadaan setiap pasien dan untuk mengembangkan tindakan yang tepat untuk individu. Dokumentasi. Ini harus secara akurat menguraikan pengamatan yang harus dilakukan, tindakan keperawatan apa yang harus Anda lakukan, dan instruksi apa yang dibutuhkan oleh pasien atau anggota keluarga. Jika asuhan keperawatan tidak terdokumentasi dengan benar dalam rencana asuhan, maka tidak ada bukti asuhan telah terlaksana. Berfungsi sebagai panduan untuk menetapkan staf tertentu untuk pasien tertentu. Ada beberapa kasus ketika hanya staf dengan keterampilan khusus yang dapat melakukan perawatan kepada pasien. Berfungsi sebagai panduan untuk penggantian. Rekam medis juga berguna bagi perusahaan asuransi untuk menentukan apa yang akan mereka bayarkan sehubungan dengan perawatan pasien/klien di klinik. Bermanfaat bagi pasien. Itu tidak hanya menguntungkan perawat tetapi juga klien dengan melibatkan mereka dalam perawatan diri mereka sendiri.



Komponen Rencana Asuhan Keperawatan



Rencana asuhan keperawatan (askep) biasanya mencakup diagnosis keperawatan, masalah klien, hasil yang diharapkan, dan tindakan dan alasan keperawatan. Komponen-komponen tersebut terurai di bawah ini: 1. Penilaian kesehatan pasien, hasil pemeriksaan medis, dan laporan diagnostik. Ini adalah langkah pertama untuk dapat merancang rencana perawatan. Secara khusus, penilaian pasien terkait dengan bidang dan kemampuan berikut: fisik, emosional, seksual, psikososial, budaya, spiritual / transpersonal, kognitif, fungsional, terkait usia, ekonomi dan lingkungan. Informasi dalam bidang ini bisa subjektif dan objektif. 2. Menguraikan harapan pasien. Ini bisa jangka panjang dan pendek. 3. Tindakan keperawatan terdokumentasi dalam rencana perawatan. 4. Dasar pemikiran untuk tindakan agar menjadi perawatan berbasis bukti. 5. Evaluasi. Ini mendokumentasikan hasil intervensi atau tindakan keperawatan.



3.1 prosedur pendaftaran yang ditetapkan PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN



No. Dokumen SOP



No. Revisi Tanggal Terbit Halaman



: 008/001-SOP/KSM/0 1/2022 : : 7 Januari 2023 : 2 Halaman



KLINIK SUMARNO MEDIKA 1. Pengertian 2. Tujuan 3. Kebijakan 4. Referensi



dr Melisa Septi Mawarini Tahapan paling awal yang dilaksanakan oleh pasien untuk memperoleh akses pelayanan Kesehatan yang diperlukan Sebagai acuan penerapan Langkah-langkah untuk pendaftaran pasien SK



Kepala



Klinik



SUMARNO



MEDIKA



No



006/001-SK/KSM/I/2022 Tentang pengumpulan data kinerja A. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik 1. Petugas informasi menyapa pasien dengan ramah dan meminta pasien memberi kartu berobat , kemudian petugas memberikan informasi kepada pasien tersebut, lalu pasien dipersilahkan duduk diruang tunggu yang telah disediakan. 2. Petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai dengan nama pasien. 3. Petugas pendaftaran mengambil kertas rekam medik pasien



5. Langkahlangkah



dengan nomor yang sudah diberi tanda di kartu jaminan nya. 4. Petugas pendaftaran menanyakan keluhan pasien kemudian cek tensi pasien 5. Petugas pendaftaran mengecek di e-clinic dan mendaftarkan pasien di e-clinic tersebut serta menginput di p-care. 6. Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien menunggu diruang tunggu depan ruangan dokter.



-



6. Bagan Alir



1. Kartu berobat 2. Kertas resep 7. Alat dan Bahan



3. Rak arsip 4. Meja kursi 5. Atk 6. komputer



8. Unit Terkait 9. Rekam



a. Klinik b. Masyarakat No



Yang Diubah



Isi Perubahan



Tanggal Mulai diberlakukan



Historis Perubaha n



3.2 Bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai regulasi yang ditetapkan



3.3 Prosedur skrining yang ditetapkan SKRINING PASIEN RAWAT JALAN No. Dokumen SOP



No. Revisi Tanggal Terbit Halaman



: 008/001-SOP/KSM/01 /2022 : : 7 Januari 2023 : 2 Halaman



KLINIK SUMARNO MEDIKA



dr Melisa Septi Mawarini Skrining pasien rawat jalan untuk memisahkan pasien dengan keluhan infeksi saluran nafas dan bukan infeksi saluran nafas. Pasien yang akan dilayani di ruang pelayanan Ispa antara lain apabila memenuhi kriteria sebagai berikut :



1. Pengertian



-



Demam (suhu diatas 37.5) Riwayat demam Terdapat keluhan gangguan saluran nafas seperti batuk, pilek, sesak nafas mendadak Gangguan indera penciuman



Riwayat



perjalanan



dari



luar



kota/luar



negeri



yang



akan



melaporkan ke Klinik 2. Tujuan 3. Kebijakan



Sebagai



acuan



penerapan



Langkah-langkah



petugas



untuk



melakukan skrining sebelum pasien masuk ke ruang tunggu SK Kepala Klinik SUMARNO MEDIKA No 006/001-SK/KSM/I/2022



Tentang pengumpulan data kinerja Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4. Referensi



hk.01.07/Menkes/247/2020 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease 2019 (Covid-19)



5. Langkahlangkah



6. Bagan Alir



1. Petugas menyapa pasien 2. Petugas mempersilahkan pasien mencuci tangan di tempat yang telah disediakan 3. Petugas memberikan edukasi pentingnya penggunaan masker dan kewajiban memakai masker Ketika berobat ke Klinik kemudian memberikan masker apabila ada pasien yang belum memakai masker dari rumah 4. Petugas meminta izin untuk mengukur suhu dengan thermometer tembak dan memberitahu hasil pengukuran pada pasien 5. Petugas menanyakan tujuan / keluhan pasien yang akan berobat 6. Petugas mengisi form skrining dan memutuskan apakah pasien masuk kriteria pasien dengan gejala ispa atau bukan 7. Petugas mempersilahkan pasien masuk ke ruang sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan Petugas menyapa pasien



Petugas mempersilahkan pasien mencuci tangan di tempat yang telah di sediakaan



Petugas memberikan edukasi pentingnya penggunaan masker dan kewajiban memakai masker Ketika berobat ke Klinik kemudian Petugas meminta izin apabila untuk memberikan masker mengukur ada pasiensuhu yang dengan belum thermometer tembak memakai masker daridan rumah memberitahu hasil pengukuran pada pasien



Petugas menanyakan tujuan / keluhan pasien yang akan berobat Petugas mengisi form skrining dan memutuskan apakah pasien masuk kriteria pasien dengan gejala ispa atau bukan Petugas mempersilahkan pasien masuk ke ruang sesuai dengan kriteria yang telah di tetapkan 10.Unit Terkait 11.Rekam



c.Klinik d. Masyarakat No



Yang Diubah



Isi Perubahan



Tanggal Mulai diberlakukan



Historis Perubahan



3.4 Bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi ditetapkan



yang



4.1 Kajian pasien oleh PPA dalam penetapan diagnosis yang dituangka dalam rekam medis



4.2 kajian awal sekurang-kurang nya memuat data A sampai E



4.3 Kajian Ulang Dibuat dalam bentuk CPPT dan terdokumentasi di rekam medik Catatan perkembangan pasien terintegrasi adalah catatan perubahan subjektif dan objektif serta pengkajian selanjutnya yang berdasarkan prinsip cost effectiveness. CPPT juga merupakan hasil asuhan pelayanan medik pasien atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi terhadap pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis pasien di catatan terintegrasi.Penulisan dalam CPPT ini mempunyai sistematika model SOAP. Adapun kebijakan mengenai CPPT Sesuai Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Nomor 102 Tahun 2018 Tentang Keseragaman Pelayanan. Tujuan: 1. Memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti pemberian pelayanan dan pengobatan pasien sehingga mempermudah mengetahui perkembangan kondisi pasien. 2. Sebagai acuan dalam menuliskan asuhan pelayanan pasien pada catatan terintegrasi agar terjadi keseragaman dalam penulisan di lembar CPPT dalam rekam medis pasien. Prosedur: 1. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) membuat perencanaan asuhan pelayanan pasien dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. 2. DPJP membuat rencana asuhan pasien secara individual dan direview serta diverifikasi dengan mencatat kemajuannya dalam catatan terintegrasi. 3. Bila asuhan sudah sesuai dengan rencana dan pencapaian sasaran, DPJP melakukan verifikasi dengan memberikan paraf dan cap nama, gelar serta SIP DPJP pada pojok kanan bawah tiap lembar CPPT.



4. Dokter membuat hasil asuhan pelayanan medik pasien atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi dalam rekam medis pasien didalam catatan terintegrasi. 5. Dokter, perawat, bidan, ahli gizi dan fisioterapi dalam membuat asuhan yang diberikan kepada pasien haruslah terintegrasi dan terkoordinasi, yaitu:  Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab dalam waktu 24 jam setelah terbit struk rawat inap tercetak.  Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data pengkajian awal pasien.  Rencana asuhan dicatat direkam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran.  Dokter dan perawat mencatat atau merevisi kemajuan pasien sesuai kebutuhan pasien berdasarkan hasil pengkajian ulang.  DPJP mereview dan melakukan verifikasi rencana asuhan dan mencatat kemajuannya dalam catatan terintegrasi. 6. Pemberi pelayanan kesehatan yang diizinkan memberikan instruksi atau menuliskan instruksi dalam rekam medis pasien di lokasi seragam adalah dokter, perawat, bidan, ahli yang memberikan asuhan kepada pasien. 7. Perintah yang harus tertulis adalah pemberian oksigen, pemberian terapi obatobatan, pemeriksaan penunjang yang diperlukan, pemberian diet, pemberian fisioterapi dan konsultasi. 8. Tindakan diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan termasuk hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien. 9. Pasien dan keluarga diberitahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan dari hasil asuhan dan pengobatan tersebut diatas oleh pemberi pelayanan kesehatan yang berwenang. 10.Untuk penulisan di catatan terintegrasi, dokter menggunakan bolpoint warna biru, selain dokter menggunakan tinta warna hitam. 11.Cara penulisan data di lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:   







Subjective (Data Subjektif) Berisikan keluhan yang dirasakan oleh pasien sekarang / saat ini. Objective (Data Objektif) Berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Asessment (Pengkajian) Kesimpulan dalam bentuk suatu diagnosis kerja, diagnosis differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil data subjektif dan data objektif. Plan (Rencana) Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi atau tindakan, rencana monitoring dan rencana edukasi, kolaborasi  Semua petugas kesehatan menulis SOAP lurus ke bawah dikolom hasil pemeriksaan, analisis, rencana penatalaksanaan pasien.  Kolom penatalaksanaan (SOAP) oleh tenaga kesehatan adalah semua rencana tindakan yang dilakukan terhadap pasien.  Konsul dilakukan oleh perawat, bidan dan petugas tenaga kesehatan lainnya ke dokter umum ditulis dikolom instruksi tenaga kesehatan di sebelah kanan.







Konsul dilakukan oleh dokter umum ke DPJP maka instruksi DPJP tetap ditulis di kolom penatalaksanaan sebagai bagian dari Plan (SOAP).



12.Tanggal dan Jam Semua petugas kesehatan menulis waktu pelaksanaan pencatatan yaitu tanggal, bulan, tahun dan jam dalam WIB. 13.Nama dan Paraf Setiap petugas kesehatan menulis CPPT dilengkapi paraf dan cap nama dan gelar petugas kesehatan 14.CatatanBerisi catatan dari DPJP untuk perhatian semua petugas kesehatan. 5. Rencana Pemberian Asuhan (PKP 5) 5.1 Bukti rencana asuhan oleh PPA dan terdokumentasi di rekam medik pasien Elemen Penilaian PPA 1 1. Klinik menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan proses asuhan seragam dan mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a) sampai dengan 3. e) pada maksud dan tujuan PAP 1. Elemen Penilaian PPA 2 1. Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antarberbagai unit pelayanan. 2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antarberbagai unit pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). 3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan. 4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama didokumentasikan dalam CPPT. Elemen Penilaian PPA 2.1 1. Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya dalam waktu 24 jam sesudah pasien yang telah di periksa. 2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di rekam medis pasien. 3. Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas data asesmen awal dan kebutuhan pasien. 4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang.



5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP. Elemen Penilaian PPA 2.2 1. klinik menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi. 2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang. (lihat KKS 3). 3. Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinik apabila meminta hasilnya berupa interpretasi. 4. Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam berkas rekam medik pasien. Elemen Penilaian PPA 2.3 1. Ada regulasi tentang tindakan klinik dan diagnostik serta pencatatannya di rekam medis. 2. Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan tindakan dicatat di rekam medis pasien. 3. Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. 4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam rekam medis. Elemen Penilaian PPA 2.4 1. Pasien dan    keluarga    diberikan   informasi   tentang    hasil   asuhan   dan pengobatan. (lihat juga HPK 1.1, EP 1). 2. Pasien dan    keluarga    diberikan    informasi    tentang hasil    asuhan    dan pengobatan yg tidak (lihat juga HPK 2.1.1, EP 2). Elemen Penilaian PPA 3 1. Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R) 2. Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (lihat MKI 8.1, EP 3). 3. Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (lihat MKI 8.1, EP 3). 4. Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit.



Elemen Penilaian PPA 3.1 1. Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). 2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan early warning system (EWS). 3.  Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan early warning system (EWS). 4. Tersedia pencatatan hasil early warning system (EWS). Elemen Penilaian PPA 3.2 1. Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area klinik serta peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien. (lihat PAB 3, EP 3). 2. Di seluruh area klinik bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit. 3. Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. Elemen Penilaian PPA 1. Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (lihat AP5.11 EP 2). 2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi butir 1) sampai dengan 6) pada maksud dan tujuan. 3. Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi. (lihat AP 5.11, EP 1) Elemen Penilaian PPA 3.6 1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai dengan regulasi. 3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. 



PELAYANAN PASIEN RESTRAIN



Elemen Penilaian PPA 3.7 1. Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint). 2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) sesuai dengan regulasi. 3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. Elemen Penilaian PPA 3.8 1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang



berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai dengan regulasi. 3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan sesuai dengan regulasi. 4. Ada bukti  pelaksanaan   asuhan   terhadap  populasi  pasien  dengan  risiko 5.2 Bukti Pelaksanaan Asuhan Dan Terdokumentasi Di Rekam Medik Pasien Para dokter, perawat dan profesi kesehatan lainnya mencatat pada berkas rekamedis sehingga informasinya dapat digunakan secara berulang-ulang mana kala pasien datang kembali ketempat pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Rekam medis harus ada tersedia saat dibutuhkan yatitu saat pasien datang berkunjung kembali, dan perihal ketersediaan ini menjadi tanggung jawab petugas rekam medis. Apabila berkas rekam medis tidak ditemukan tercecer, hilang, tidak tertelusuri maka pasien yang bersangkutan akan merugi, dalam arti informasi tentang riwayat yang lalu yang sangat penting untuk perawatatan kesehatan nya tidak tersedia, maka informasi untuk mengambil tindakan yang diperlukan akan berkurang nilai kelengkapannya. Oleh karena itu, jika rekam medis tidak ada saat diperlukan untuk merawat pasien, maka sistem rekam medis tidak dapat berjalan lancar. Hal ini tetntu berpengaruh terhadap keseluruhan kerja pelayanan rekam medis.Unit rekam medis, disuatu sarana pelayanan kesehatan merupakan unit yang sibuk dan sangat memerlukan kinerja tinggi dari ara petugasnya. Meskipun petugas rekam medis tidak secara langsung terlibat dalam klinis pasien, tapi informasi yang tercatat pada rekam medis merupakan bagian penting dalam pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, sebenarnya petugas unit rekam medis mempunyai peranan penting dalam proses pelayanan di Rumah Sakit.Namun kadang pentingnya pekerjaan ini tidak dipahami oleh petugas medis, staf administrasi Rumah Sakit dan kayawan lainnya, sehinga para petugas unit rejkam medis sering merasa minder. Hal ini lebih diperparah lagi dengan masalah dana yang terbatas, sehingga kurang adanya paya dalam peningkatan kemampuan sumber daya yang pada akhirnya sulit mencapai pelayanan rekam medis yang efektif dan efisien. Pengertian Rekam Medis Rekam medis adalah bagian penting dari seluruh pelayanan kepada pasien mulai saat kunjungan pertaman hingga kunjungan-kunjungan berikutnya. Sebagai informasi tertulis tentang perawatan kesehatan pasien, rekam medis digunakan dalam pengelolaan dan perencanaan fasilitas dan pelayanaan kesehatan, juga digunakan untuk penelitian medis dan untuk kegiatan statistik pelayanan kesehatan.



Pengertian Rekam Medis Menurut Para Ahli Berikut ini terdapat beberapa pengertian rekam medis menurut para ahli, terdiri atas:



1. Menurut Edna K Huffman Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan. 2. Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989 Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap. 3. Menurut Gemala Hatta Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. 4. Menurut Waters dan Murphy “Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”. Isi Rekam Medis Rekam medik rumah sakit merupakan komponen penting dalam pelaksanaan kegiatan manajemen rumah sakit, rekam medik rumah sakit harus mampu menyajikan informasi lengkap tentang proses pelayanan medis dan kesehatan di rumah sakit, baik dimasa lalu, masa kini maupun perkiraan masa datang tentang apa yang akan terjadi. Aspek Hukum Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) tentang pengisian rekam medik dapat memberikan sanksi hukum bagi rumah sakit atau petugas kesehatan yang melalaikan dan berbuat khilaf  dalam pengisian lembar-lembar rekam medik (Permenkes, 1992: 27). Ada dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu kelompok data medik dan kelompok data umum (Permenkes, 1992: 28). 



Data Medik



Data medik dihasilkan sebagai kewajiban pihak pelaksana pelayanan medis, paramedik dan ahli kesehatan yang lain (paramedis keperawatan dan para non keperawatan). Mereka akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu, baik secara manual dengan komputer. Jenis rekamnya disebut dengan rekam medik (Permenkes, 1992: 28).



Petunjuk teknis rekam medik rumah sakit sudah tersusun tahun 1992 dan diedarkan ke seluruh organisasi Rumah Sakit di Indonesia. Ada dua jenis rekam medik rumah sakit (Permenkes, 1992: 28). Yaitu : 1. Rekam medis untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat Berisi identitas pasien, hasil  anemnesis (keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturungkan atau yang ditularkan diantara keluarga), hasil pemeriksaan, (fisik laboratorium, pemeriksaan kasus lainnya), diagnostik karja, dan pengobatan atau tindakan, pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa. 2. Rekam medik untuk pasien rawat inap Hampir sama dengan isi rekam medis untuk pasien rawat jalan, kecuali persetujuan pengobatan atau tindakan, catatan konsultasi, catatan perawatan oleh perawat dan tenaga kesehatan lainnya, catatan observasi klinik, hasil pengobatan, resume akhir, dan evaluasi pengobatan. 3. Pendelegasian membuat Rekam Medis Selain dokter dan dokter gigi yang  membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.







Data Umum Data umum dihasilkan oleh kelompok kegiatan non medik yang akan mendukung kegiatan kelompok data medik di poliklinik. Beberapa contoh kegiatan Poliklinik adalah kegiatan persalinan, kegiatan radiologi, kegiatan perawatan, kegiatan pembedahan, kegiatan laboratorium dan sebagainya. Data umum pendukung didapatkan dari kegiatan pemakaian ambulans, kegiatan pemesanan makanan, kegiatan kepegawaian, kegiatan keuangan dan sebagainya (Permenkes, 1992: 28).



Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis Di dalam uraian ini terdapat dua pengertian yang sangat erat kaitannya yaitu : 1. Tujuan Rekam Medis Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan  benar, tidak mungkin tertib 



administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. 2. Kegunaan Rekam Medis Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain: 1. Aspek Administrasi  Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena Isinya  menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. 2. Aspek Medis Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. 3. Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai  hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan. 4. Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. 5. Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. 6. Aspek Pendidikan uatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai. 7. Aspek Dokumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.



Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis Berikut ini terdapat beberapa tata cara penyelenggaraan rekam medis, terdiri atas: 



Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis



Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan  praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya.Setiap catatan dalam rekam medis  harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN).Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi parafpetugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya. 



Kepemilikan Rekam Medis



Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien. 



Penyimpanan Rekam Medis



Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh  dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun.







Pengorganisasian Rekam Medis



Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan  Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis (saat ini sedang direvisi) dan pedoman pelaksanaannya. 



Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan



Untuk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam Medis dilakukan oleh  pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia, pemerintah daerah, organisasi profesi. Alur Rekam Medis Alur rekam medis pasien rawat jalan dari mulai pendaftaran hingga penyimpanan rekam medis secara garis besar (Menurut Depkes) adalah sebagai berikut (Depkes, 1997: 15) : 1. Pasien membeli karcis di loket pendaftaran. 2. Pasien dengan membawa karcis mendaftar ke tempat penerimaan pasien Rawat Jalan. 3. Petugas tempat penerimaan, pasien Rawat Jalan mencatat pada buku register nama pasien, nomor Rekam Medis,  identitas, dan data sosial pasien dan mencatat keluhan pada kartu poliklinik. 4. Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apa pasien berobat ulang. 5. Pasien ulangan yang sudah memiliki kartu berobat  disamping harus memperlihatkan karcis juga harus menunjukan kartu berobat kepada petugas akan mengambil berkas Rekam Medis pasien ulangan tersebut. 6. Kartu poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien, sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik. 7. Petugas poliklinik mencatat pada buku Register Pasien Rawat Jalan nama, nomor rekam medis, jenis kunjungan, tinakan atau pelayanan yang diberikan dan sebagainya. 8. Petugas di Poliklinik (perawat) membuat laporan atau rekapitulasi harian pasien Rawat jalan. 9. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya. 10.Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit. 11. Berkas Rekam Medis pasien disimpan menurut nomor Rekam Medisnya (Januarsyah, 1999: 5.3 5.4 5.5 5.6



6 PROMOTIF DAN PREVENTIF 6.1 PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF DILAKUKAN SECARA BERKALA 6.2 BUKTI PELAKSANAAN DAN LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PROMOTIF DAN PREVENTIF



7. PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RESIKO TINGGI 7.1 7.2 8. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH



8.1 PROSEDUR PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH SESUAI KEBUTUHAN PEMBERIAN ANESTESI LOKAL No. Dokumen SOP



KLINIK SUMARNO MEDIKA 1. Pengertian



No. Revisi Tanggal Terbit Halaman



: 008/001-SOP/KSM/0 1/2022 : : 7 Januari 2023 : 2 Halaman dr Melisa Septi Mawarini



Pemberian anestesi local adalah Tindakan menghilangkan rasa



sakit atau nyeri secara local tanpa disertai hilangnya kesadaran. -



-



Anestesi permukaan adalah pengolesan atau penyemprotan analgetik local diatas selaput mukosa seperti mata, hidung, faring. Anestesi infiltrasi adalah penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan disekitar tempat lesi, luka atau insisi. Cara filtrasi yang sering digunakan adalah blockade lingkar dan larutan obat disuntikan intradermal atau subcutan. Anestesi regional intravena adalah penyuntikkan larutan alagetik lokal intravena.



Obat anestesi lokal/regional adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila dikenakan secara lokal. Anestesi lokal idenya adalah yang tidak mengiritasi atau merusak jaringan secara permanen, batas keamanan lebar, mula kerja singkat, masa kerja cukup lama, larut dalam air, stabil dalam larutan, dapat disterilkan tanpa mengalami perubahan dan efeknya reversible. Contoh obat anestesi lokal : -



Lidokain (liqnikaon, xylocaine) adalah anestesi lokal kuat yang digunakan secara topikal dan suntikan. Efek anestesi lebih kuat, cepat, ekstensif, disbanding prokain.



Bupivakin adalah anestesi golongan amida dengan mula kerja lambat dan masa kerja panjang. Untuk menghilangkan rasa sakit sementara Ketika melakukan 2. Tujuan



Tindakan bedah minor dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Sebagai pedoman dalam pemberian anestesi lokal pada saat melakukan Tindakan bedah minor dan prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit di klinik



3. Kebijakan



Pelaksanaan



pemberian



anestesi



lokal



pada



saat



melkukan



Tindakan bedah minor dan prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit di klinik harus mengikuti Langkah-langkah yang tertuang dalam SPO pemberian anestesi lokal. 4. Referensi



a. Kuesioner asupan masyarakat terhadap klinik b. KEPMENPAN No.25 tahun 2004 tentang pedoman umum



penyususnan umum indeks kepuasaan masyarakat unit pelayanan instansi pemerintah.



12.Langkahlangkah



a. Petugas mengindentifikasi pasien, mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis. b. Petugas menganamnesa pasien. c. Petugas mencatat anamnesa pasien ke rekam medis. d. Petugas memposisikan luka yang akan dilakukan anestesi agar terlihat kasat mata. e. Petugas memberikan informed concent pada pasien dan keluarga tentang Tindakan anestesi yang akan dilakukan. f. Pasien menandatangani lembar informed concent setelah diberi informed concent oleh petugas. g. Petugas mempersiapkan alat dan bahan steril untuk melakukan Tindakan ansetesi. h. Petugas mencuci tangan dengan 7 langkah mencuci tangan. i. Petugas menggunakan sarung tangan steril j. Petugas mengambil obat anestesi dengan menggunakan spuit dibantu dengan petugas lain mebukakan obat anestesi k. Petugas memberikan informasi kalau akan segera dilakukan penyuntikan pembiusan untuk menghilangkan rasa sakit l. Petugas menyuntikkan obat nestesi lokal langsung ke lesi, luka dan sekitarnya secara blockade lingkar dan obat disuntikkan intradermal atau subcutan m. Petugas menunggu 1-2 menit sampai obat anestesi bereaksi dan pasien sudah tidak merasakan sakit pada luka dan sekitarnya n. Petugas menanyakan kepada pasien dengan memberikan rangsangan nyeri pada sekitar luka , apakah masih nyeri atau tidak dan sudah merasa baal/kesemutan pada kulit sekitar luka o. Setelah pasien tidak merasa nyeri petugas membersihkan luka yang terkena kotoran dengan larutan NaCl 0.9% p. Petugas melakukan Tindakan bedah minor



13.Bagan Alir 14.Unit Terkait 15.Rekam Historis Perubaha n



e.Klinik f. Masyarakat No



Yang Diubah



Isi Perubahan



Tanggal Mulai diberlakukan