Bab 3 Ukpp Akre 2022 [PDF]

Citation preview

Bab 3 .



Standar 3.1.



Kriteria 3.1.1.



Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP)



Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses Pendaftaran Pengguna layanan sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan keselamatan. Proses pendaftaran pengguna layanan memenuhi kebutuhan dan keselamatan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan. Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari pendaftaran dilaksanakan dengan efe ktif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pengguna layanan, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pengguna layanan, keluarga dan petugas. informasi tentang pendaftaran dan fasilitas rujukan tersedia pada waktu pendaftaran.



Pokok Pikiran:  Kepala Puskesmas bertanggung jawab dalam penetapan dan pelaksanaan kebijakan penyelenggaraan pelayanan klinis kepada pengguna layanan yang melindungi hak pengguna layanan dan keluarga. Seluruh karyawan harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban pengguna layanan dan keluarga, serta hak dan kewajiban sebagai karyawan Puskesmas dalam memberikan pelayanan sesuai dengan Undang-Undang dan peraturan yang berlaku. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab pelayanan klinis wajib mengarahkan dan memastikan bahwa seluruh petugas bertanggung jawab dalam pelaksanaan perlindungan hak dan pemenuhan kewajiban dalam pelayanan pengguna layanan. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pengguna layanan, Kepala Puskesmas dan penanggung jawab pelayanan klinis bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.  Hak pengguna layanan dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas pengguna layanan dan keluarga. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pengguna layanan memberi respons terhadap hak pengguna layanan dan keluarga, ketika mereka melayani pengguna layanan. Hak pengguna layanan tersebut perlu dipahami baik oleh pengguna layanan maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pengguna layanan perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pengguna layanan sejak proses pendaftaran.  Hak dan kewajiban meliputi : Hak-hak pengguna layanan meliputi: (1) memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi; (2) memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional; (3) memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pengguna layanan terhindar dari kerugian fisik dan materi; (4) memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Puskesmas; (5) meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter dan dokter gigi lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas; (6) mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya; (7) mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan sertya perkiraan biaya pengobatan; (8) memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya; (9) didampingi keluarganya dalam keadaan kritis; (10) menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal tersebut tidak mengganggu pengguna layanan lainnya;



(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)























memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas; mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya; menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianut; mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk kerahasiaan rekam medik; mendapatkan akses terhadap isi rekam medis; memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu penelitian kesehatan; menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima; mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.



Kewajiban Pengguna layanan: (1) mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas; (2) memberikan ijin kepada fasilitas pelayanan kesehatan terhadap akses rekam medis, baik rekam medis non elektronik maupun rekam medis elektronik (3) menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggungjawab; (4) menghormati hak-hak pengguna layanan lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas ; (5) memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya; (6) memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya; (7) mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh Pengguna layanan yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; (8) menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya; dan (9) memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima. Selama proses pelaksanaan layanan pengguna layanan, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pengguna layanan. Kebutuhan dan keluhan pengguna layanan diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pengguna layanan/keluarga pengguna layanan, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan Pengguna layanan harus diberi kemudahan akses untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan. Pendaftaran pengguna layanan meliputi: pendaftaran pengguna layanan rawat jalan, pendaftaran pengguna layanan rawat inap, dan menahan pengguna layanan untuk observasi atau stabilitasi. Kebutuhan pengguna layanan perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Jika kebutuhan pengguna layanan tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) Kebijakan dan prosedur pendaftaran perlu disusun yang memuat: a) proses pendaftaran b) identifikasi kebutuhan dan kepuasan pelanggan c) keselamatan pengguna layanan d) koordinasi pendaftaran dengan unit kerja yang lain Keselamatan pengguna layanan dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pengguna layanan kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pengguna layanan, terutama dalam hal identifikasi pengguna layanan minimal dengan 2 identitas yang relatif tidak berubah: nama lengkap pengguna layanan, tanggal lahir, nomor identitas kependudukan dan nomor rekam media.



 Pedoman pendaftaran perlu disusun sebagai acuan bagi petugas dalam melaksanakan pelayanan pendaftaran di Puskesmas. Dalam melaksanakan pelayanan pendaftaran perlu dibuat acuan tentang alur pendaftaran, kriteria petugas pendaftaran, dan dokumen yang diperlukan pada saat pendaftaran serta tetap memperhatikan sasaran keselamatan pengguna layanan.  Di tempat pendaftaran, pengguna layanan dan masyarakat dapat memperoleh informasi tentang sarana pelayanan, antara lain: tarif, jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap.  Informasi di tempat pendaftaran harus tersedia dengan jelas, mudah diakses, dan dipahami oleh pengguna layanan dan masyarakat, dengan memperhatikan latar belakang tata nilai, budaya dan bahasa.  Pengguna layanan mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan. Informasi tersebut termasuk apabila pengguna layanan perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi.  Informasi tentang rujukan harus tersedia di pendaftaran termasuk ketersediaan Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan FKRTL yang memuat jenis pelayanan yang disediakan.  Persetujuan umum diminta pada waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, dan persetujuan tindakan medik yang berisiko tinggi diminta sebelum pelaksanaan tindakan berisiko tinggi.  Puskesmas wajib meminta persetujuan umum (general consent) kepada pengguna layanan atau keluarganya yang berisi persetujuan terhadap tindakan yang berisiko rendah, prosedur diagnostik, pengobatan medis lainnya, batas-batas yang telah ditetapkan, dan persetujuan lainnya, termasuk peraturan tata tertib dan penjelasan tentang hak dan kewajiban pengguna layanan  Persetujuan umum tersebut diminta pada saat pengguna layanan datang pertama kali untuk rawat jalan dan setiap rawat inap.  Salah satu cara melibatkan pengguna layanan dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/inf ormed choice. Setiap tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap penggun a layanan, harus mendapatkan persetujuan. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pengguna layanan harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubung an dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputus an persetujuan.  Penjelasan tentang tindakan kedokteran minimal mencakup : a) diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran b) tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan c) alternatif tindakan lainnya dan risikonya d) risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi e) prognosis terhadap tindakan yang dilakukan f) perkiraan pembiayaan  Informed Consent atau Persetujuan tindakan adalah persetujuan yang diberikan oleh pengguna layanan atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan yang akan dilakukan terhadap pengguna layanan  lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. M isalnya, informed consent diperoleh ketika pengguna layanan masuk rawat inap d an sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses perset ujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yan g mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.  Pengguna layanan dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengo batan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberi kan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formu lir persetujuan, atau dengan cara lain). Pengguna layanan dan keluarga memaham i siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pengguna layanan. Petugas pel aksana tindakan yang diberi wewenang telah terlatih untuk memberikan penjelasa n kepada pengguna layanan dan mendokumentasikan persetujuan tersebut.  Pengguna layanan atau mereka yang membuat keputusan atas nama pengguna layana n, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimu lai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.  Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pengguna layanan dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut da







 







n tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pengguna layan an dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan. Yang dimaksud dengan alternatif pelayanan dan pengobatan adalah alternatif lain dalam tindakan pelayanan maupun pengobatan misalnya pengguna layanan diare menolak diinfus maka pengguna layanan diedukasi agar minum air dan oralit sesuai kondisi tubuh pengguna layanan Pengguna layanan dengan kendala dan/ atau berkebutuhan khusus diidentifikasi dan difasilitasi agar dapat memperoleh pelayanan klinis yang optimal. Puskesmas melayani berbagai populasi masyarakat, termasuk diantaranya pengguna layanan dengan kendala dan/ atau berkebutuhan khusus, antara lain: balita, ibu hamil, disabilitas, lanjut usia, kendala bahasa, budaya, atau kendala lain yang dapat berakibat terjadinya hambatan atau tidak optimalnya proses asesmen maupun pemberian asuhan klinis. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi agar dapat dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut mulai saat pendaftaran, pemberian asuhan, sampai dengan pemulangan



Elemen Penilaian: 1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pengguna layanan (O,W,S) 2. Pemenuhan hak dan kewajiban pengguna layanan dilakukan pada saat anamnesis, pemeriksaan, pelaksanaan asuhan, pemberian tindakan, dan pemindahan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W, S) 3. Persetujuan umum (general consent) diminta saat pertama kali pengguna layanan masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap dan hasil pelaksanaannya didokumentasikan. (D, W) 4. Pengguna layanan/keluarga pengguna layanan memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed consent) termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut. (D) 5. Dilakukan identifikasi, fasilitasi dan tindak lanjut terhadap pengguna layanan dengan keterbatasan, kendala dan/atau berkebutuhan khusus dalam proses pelayanan. (D) Standar 3.2.



Kriteria 3.2.1.



Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna. Kajian pengguna layanan dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pengguna layanan/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pengguna layanan/keluarga.



Pokok Pikiran:  Proses kajian pengguna layanan merupakan proses yang berkesinambungan dan dinamis, baik untuk pengguna layanan rawat jalan maupun pengguna layanan rawat inap. Proses kajian pengguna layanan menentukan efektivitas asuhan yang akan dilakukan.  Kajian pengguna layanan meliputi tugas proses utama, yaitu: a. Mengumpulkan data dan informasi tentang kondisi fisis, psikologis, status sosial, dan riwayat penyakit. Untuk mendapatkan data dan informasi tersebut dilakukan anamnesis (data Subjektif = S), pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang (data Objektif = O). b. Analisis data dan informasi yang diperoleh yang menghasilkan masalah, kondisi, dan diagnosis untuk mengidentifikasi kebutuhan pengguna layanan (asesmen atau analisis = A) c. Membuat rencana asuhan (Perencanaan asuhan = P), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan pengguna layanan.  Pada saat pengguna layanan pertama kali diterima dilakukan kajian awal, untuk selanjutnya dilakukan kajian ulang secara berkesinambungan baik pada







 



 



 







pengguna layanan rawat jalan maupun pengguna layanan rawat inap sesuai dengan perkembangan kondisi kesehatannya. Ketika pengguna layanan diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan klinis perlu dilakukan kajian awal yang paripurna oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain meliputi: status fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko gizi, , kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan. Kajian awal hanya dapat dilakukan oleh dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain sesuai dengan rincian wewenang klini s. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan asuhan, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pengguna layanan. Rekam medis pengguna layanan adalah catatan tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis, dan keperawatan/kebidanan. Kajian awal sampai pada penegakan diagnosis dan penetapan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya. Kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlu atau tidaknya dila ksanakan review/kajian ulang pada situasi yang meragukan, dengan kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan/kebidanan, dan kajian lain wajib di dokumentasikan dengan baik. Hasil kajian tersebut harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentuk an untuk dapat digunakan oleh petugas yang melayani pengguna layanan. Dalam kajian awal, dilakukan kajian apakah pengguna layanan memerlukan rencana pemulangan (discharge planning) berdasar kriteria yang ditetapkan sesuai dengan keragaman kebutuhan pengguna layanan. Pada saat kajian awal perlu diperhatikan juga apakah pengguna layanan mengalami kesakitan atau nyeri. Nyeri adalah bentuk pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau cenderung akan terjadi kerusakan jaringan atau suatu keadaan yang menunjukkan kerusakan jaringan Ada beberapa cara untuk membantu menilai nyeri dengan menggunakan skala assessment nyeri, misalnya :  Visual Analog Scale (VAS) Visual analog scale (VAS) adalah cara yang paling banyak digunakan untuk menilai nyeri. Skala linier ini menggambarkan secara visual gradasi tingkat nyeri yang mungkin dialami seorang pengguna layanan. Rentang nyeri diwakili sebagai garis sepanjang 10 cm, dengan atau tanpa tanda pada tiap sentimeter. Tanda pada kedua ujung garis ini dapat berupa angka atau pernyataan deskriptif. Ujung yang satu mewakili tidak ada nyeri, sedangkan ujung yang lain mewakili rasa nyeri terparah yang mungkin terjadi. Skala dapat dibuat vertikal atau horizontal. VAS juga dapat diadaptasi menjadi skala hilangnya/reda rasa nyeri. Digunakan pada pengguna layanan anak >8 tahun dan dewasa. Manfaat utama VAS adalah penggunaannya sangat mudah dan sederhana. Namun, untuk periode pasca bedah, VAS tidak banyak bermanfaat karena VAS memerlukan koordinasi visual dan motorik serta kemampuan konsentrasi



No Pain







Worst Possible Pain



Verbal Rating Scale (VRS) Skala ini menggunakan angka-angka 0 sampai 10 untuk menggambarkan tingkat nyeri. Dua ujung ekstrem juga digunakan pada skala ini, sama seperti pada VAS atau skala reda nyeri. Skala numerik verbal ini lebih bermanfaat pada periode pasca bedah, karena secara alami verbal / kata-kata tidak terlalu mengandalkan koordinasi visual dan motorik. Skala verbal menggunakan kata - kata dan bukan garis atau angka untuk menggambarkan tingkat nyeri. Skala yang digunakan dapat berupa tidak ada nyeri, sedang, parah. Hilang/redanya nyeri dapat dinyatakan sebagai sama sekali tidak



hilang, sedikit berkurang, cukup berkurang, baik/ nyeri hilang sama sekali. Karena skala ini membatasi pilihan kata pengguna layanan, skala ini tidak dapat membedakan berbagai tipe nyeri.



No Pain



Mild Pain



Moderate Pain



Severe Pain



Very Severe Pain



Worst Possible Pain







Numeric Rating Scale (NRS) Dianggap sederhana dan mudah dimengerti, sensitif terhadap dosis, jenis kelamin, dan perbedaan etnis. Lebih baik daripada VAS terutama untuk menilai nyeri akut. Namun, kekurangannya adalah keterbatasan pilihan kata untuk menggambarkan rasa nyeri, tidak memungkinkan untuk membedakan tingkat nyeri dengan lebih teliti dan dianggap terdapat jarak yang sama antar kata yang menggambarkan efek analgesik.







Wong Baker Pain Rating Scale Digunakan pada pengguna layanan dewasa dan anak >3 tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka



 Tenaga kesehatan dan/ atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian pengguna layanan untuk menetapkan diagnosis dan rencana asuhan.  Kajian pengguna layanan dan penetapan diagnosis hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individ ual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain sesua i dengan kebutuhan pengguna layanan.  Kajian pengguna layanan baik kajian awal maupun kajian ulang harus dicatat dalam rekam medis untuk mengetahui histori dan perkembangan kondisi pengguna layanan sebagai dasar untuk menyusun rencana asuhan.  Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk dia gnosis dan asuhan klinis yang akan diberikan.  Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana asuhan yang sesu ai dengan kondisi pengguna layanan dan standar pelayanan klinis, oleh karena itu dalam menyusun rencana asuhan perlu dipandu oleh panduan praktik klinis dan/atau standar pelayanan yang ditetapkan.  Jika dalam pemberian asuhan diperlukan tim kesehatan, maka harus dilakukan koord inasi dalam penyusunan rencana asuhan terpadu.  Yang dimaksud dengan tenaga profesional yang kompeten adalah tenaga yang dalam melaksanakan tugas profesinya dipandu oleh standar dan kode etik profesi, dan











 



   



 



 



mempunyai kompetensi sesuai dengan pendidikan dan pelatihan yang dimiliki, dan dapat dibuktikan dengan adanya sertifikat kompetensi. Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga medis. Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis tersebut dilakukan dengan ketentuan: 1) Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan keterampilan yang telah dimiliki oleh penerima pelimpahan 2) Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah pengawasan pemberi pelimpahan 3) Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang dilimpahkan sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai dengan pelimpahan yang diberikan 4) Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis sebagai dasar pelaksanaan tindakan 5) Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus menerus. Rencana asuhan klinis disusun bersama pengguna layanan dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pengguna layanan. Pengguna layanan mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap asuhan yan g akan diperoleh. Pengguna layanan/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana asuhan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun r encana asuhan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sos ial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pengguna la yanan. Resiko yang mungkin terjadi pada pengguna layanan antara lain resiko alergi, infeksi, j atuh dan efek samping asuhan serta obat Rencana asuhan mempertimbangkan komunikasi, informasi dan edukasi pada penggu na layanan dan keluarga Asuhan Pengguna layanan diberikan oleh tenaga sesuai kompetensi lulusan dengan ke jelasan rincian wewenang yang sesuai dengan wewenang yang dimiliki Kompetensi Lulusan Medis a) Setiap pengguna layanan dilayani oleh dokter atau dokter gigi penanggung jawa b pelayanan yang mempunyai rincian wewenang klinis sesuai kompetensi yang dimiliki. Asuhan medis dilaksanakan berdasarkan panduan pelayanan medis d an/atau prosedur pelayanan medis sesuai dengan rencana asuhan yang disusu n. Dalam keadaan dokter atau dokter gigi tidak tersedia atau tidak berada di te mpat, dapat dilakukan pemberian wewenang delegatif kepada perawat atau bid an atau dengan pemberian wewenang khusus sesuai dengan ketentuan perund ang-undangan yang berlaku. b) Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaa n maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Pusk esmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksan akan layananklinis bagi pengguna layanan. c) Pengulangan yang tidak perlu dapat berupa pemeriksaan fisis dan neuorologi, p ermintaan pemeriksaan penunjang yang sebelumnya sudah dilakukan, pemberi an obat sejenis atau dengan tujuan yang sama, maupun pemberian asuhan yan g lain. d) Untuk mencegah pengulangan yang tidak perlu, dilakukan prosedur terintegrasi, semua pemeriksaan penunjang, pemberian obat, tindakan, dan as uhan klinis dicatat dalam rekam medis sehingga petugas pemberi asuhan dapa t menggunakannya sebagai pertimbangan sebelum membuat keputusan asuha n ataupun permintaan pemeriksaan penunjang. Kompetensi Lulusan Keperawatan/Kebidanan : Setiap pengguna layanan dilayani oleh perawat/bidan dan praktisi klinis lain yang me mpunyai rincian wewenang klinis sesuai kompetensi yang dimiliki. Asuhan dilaksa nakan berdasarkan panduan pelayanan keperawatan/kebidanan dan/atau prosed ur pelayanan klinis lain sesuai dengan rencana asuhan yang disusun Pelaksanaan asuhan terpadu dikoordinir oleh dokter dan dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan terpadu, yang disusun untuk memenuhi kebutuhan pengguna lay anan dan dilaksanakan sesuai dengan standar pelayanan Pada kondisi tertentu misalnya kasus penyakit tuberculosis dengan malnutrisi maka p erlu penanganan secara terpadu dari dokter, nutrisionis dan penanggung jawab pr



  











ogram TB, pengguna layanan memerlukan asuhan terpadu yang meliputi asuhan medis, asuhan keperawatan, asuhan gizi, dan asuhan kesehatan yang lain, sesuai dengan kebutuhan pengguna layanan. Dokter sebagai penanggung jawab pelayanan berkewajiban mengkoordinasikan pelaks anaan asuhan terpadu untuk mencapai luaran klinis yang diharapkan, dan upaya promotif maupun preventif bagi keluarga dan masyarakat. Pengguna layanan/keluarga memperoleh edukasi kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pengguna layanan/keluarga. Pengguna layanan/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pengguna layanan, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pengguna layanan/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pengguna layanan termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pengguna layanan/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pengguna layanan dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pengguna layanan/keluarga. Dalam proses memberikan penyuluhan/ pendidikan pada pengguna layanan, didorong agar pengguna layanan/keluarga pengguna layanan untuk berbicara/ bertanya terkait dengan masalah kesehatan, pengobatan, dan pemenuhan kebutuhan pengguna layanan.



Elemen Penilaian: 1. Ditetapkan jenis dan isi kajian awal dalam rekam medis secara kolaboratif antar praktisi klinis serta dilakukan kajian awal oleh tenaga yang kompeten mengacu pada standar profesi, dicatat dalam rekam medis, digunakan untuk penyusunan rencana asuhan, koordinasi dalam pemberian asuhan, dan rencana pemulangan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, W) 2. Dilakukan kajian dan penanganan nyeri. (D,O,W) 3. Disusun rencana pemulangan untuk pengguna layanan yang memerlukan rencana pemulangan sesuai dengan hasil kajian awal (D, W) 4. Dilakukan kajian pengguna layanan dalam penetapkan diagnosis dan rencana asuhan oleh tenaga yang profesioanl dan kompeten sesuai dengan panduan praktik klinis yang dituangkan ke dalam rekam medis. (R,D,O) 5. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan delegative yang diberikan. (R,D) 6. Asuhan Pengguna layanan diberikan oleh dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain, sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu (D, W) 7. Dokter bertanggung jawab terhadap pelayanan pengguna layanan melakukan koordinasi pelaksanaan asuhan terpadu melaksanakan secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan terpadu, panduan praktik klinis, dan prosedur asuhan klinis dan dicatat dalam rekam medis secara terintegrasi . (D) 8. Dilakukan penyuluhan/ pendidikan kesehatan bagi pengguna layanan dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pengguna layanan dan keluarga. (D,O) 9. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pengguna layanan/ keluarga pengguna layanan agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan.(D) Standar 3.3.



Kriteria 3.3.1.



Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan. Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera Pengguna layanan gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen sebagai bentuk pelaksanaan triase.



Pokok Pikiran:



 Pengguna layanan gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada ped oman tata laksana triase sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.  Prinsip triase dalam memberlakukan sistem prioritas dengan penentuan atau penyeleksian pengguna layanan yang harus didahulukan untuk mendapatkan penanganan, yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul berdasarkan: a) Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit b) Dapat meninggal dalam hitungan jam c) Trauma ringan d) Sudah meninggal Pengguna layanan-pengguna layanan tersebut didahulukan diperiksa dokter sebel um pengguna layanan yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungki n dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.  Pengguna layanan harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak t ersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pengguna layanan d engan kondisi emergensi dan pengguna layanan memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.  Dalam penanganan pengguna layanan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau seg era, prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi diterapkan untuk pengguna laya nan dengan risiko penularan infeksi, misalnya infeksi melalui udara/airborne. Elemen penilaian: 1. Pengguna layanan diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan seperti yang tercantum di pokok pikiran sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S) 2. Pengguna layanan gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O) Kriteria 3.3.2.



Pelaksanaan layanan bagi pengguna layanan gawat darurat dan/ atau berisiko tinggi lainnya dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.



Pokok Pikiran:  Pengguna layanan berisiko tinggi adalah pengguna layanan yang dikategorikan berisik o tinggi karena usia, kondisi kesehatan, atau mempunyai kebutuhan kritis untuk segera mendapat pertolongan, termasuk pengguna layanan rentan yang karena ko ndisinya tidak mampu menjaga diri sendiri terhadap adanya bahaya atau kekerasa n.  Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/ atau berisiko tinggi perlu diidentifikas i, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pengguna layanan g awat darurat 24 jam  Kasus-kasus berisiko tinggi dapat berupa kasus berisiko tinggi terjadinya kematian ata u cedera termasuk kasus gawat darurat pada ibu hamil/ melahirkan, risiko bagi m asyarakat atau lingkungan, dan kasus yang memungkinkan terjadinya penularan i nfeksi bagi petugas, pengguna layanan dan masyarakat.  Prosedur penanganan pengguna layanan gawat darurat disusun berdasar panduan pra ktik klinis untuk penanganan pengguna layanan gawat darurat dengan referensi y ang dapat dipertanggungjawabkan.  Penanganan pengguna layanan gawat darurat di Puskesmas Non Rawat Inap dilakuka n di ruang tindakan untuk pelayanan pengguna layanan gawat darurat.  Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan bai k bagi petugas maupun pengguna layanan yang lain perlu diperhatikan sesuai den gan prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi. Elemen Penilaian: 1. Dilakukan identifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/ atau berisiko tinggi yang sering terjadi.(D) 2. Pemberian asuhan pada pengguna layanan gawat darurat dan/ atau berisiko tinggi dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan, kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (O, W) Standar 3.4.



Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan



pengguna layanan Kriteria 3.4.1.



Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.



Pokok Pikiran:  Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan g awat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerluka n tindakan tindakan yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan lokal anestes i tersebut harus memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berl aku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.  Kebijakan dan prosedur memuat: a) penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa, geriatri dan anak atau pertimbangan khusus b) dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif c) persyaratan persetujuan khusus d) kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan petugas pelaksana e) ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi f) teknik melakukan anestesi lokal g) frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan h) tata laksana pemberian bantuan resusitasi yang tepat i) tata laksana terhadap komplikasi j) bantuan hidup dasar Elemen Penilaian: 1. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W) 2. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pengguna layanan selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat dalam rekam medis pengguna layanan (D) Kriteria 3.4.2.



Pelayanan tindakan medis di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar dan ketentuan peraturan perundang-undangan



Pokok Pikiran:  Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan g awat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerluka n tindakan tindakan yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan tindakan tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosed ur yang berlaku di Puskesmas.  Dokter dan/ atau dokter gigi yang melakukan tindakan medis wajib : a. menyampaikan informasi dan hasil kajian pengguna layanan b. menyusun rencana tindakan medis berdasar kajian pengguna layanan c. edukasi pada pengguna layanan/keluarga terkait tindakan medis yang akan dilakukan, termasuk komplikasi yang mungkin terjadi dan hasil yang tidak diharapkan d. melaksanakan prosedur tindakan medis yang aman e. menyusun laporan tindakan medis yang meliputi: diagnosis sesudah pembedahan, nama dokter yang melakukan pembedahan, prosedur pembedahan yang dilakukan dan rincian temuan, ada tidaknya komplikasi, spesimen yang dikirim untuk diperiksa (jika ada), tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung jawab. f. melakukan perbaikan pengguna layanan pada saat pemulihan g. melakukan perbaikan pasca tindakan termasuk memberikan instruksi pemulangan. Elemen Penilaian: 1. Dokter atau dokter gigi atau tenaga klinis yang akan melakukan tindakan medis sesuai kewenangannya membuat kajian sebagai dasar untuk menyusun rencana asuhan tindakan. (D, W)



2.



3.



Standar 3.5.



Kriteria 3.5.1.



Pengguna layanan/ keluarga pengguna layanan mendapat penjelasan oleh okter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan, tentang risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif pelayanan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan terhadap tindakan yang akan dilakukan.(D, O, W) Dilakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur, dan dilakukan pemantaun status fisiologi pengguna layanan secara terus menerus selama dan segera setelah tindakan dan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk laporan tindakan medis. (D, W)



Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pengguna layanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan Terapi gizi diberikan sesuai dengan status gizi pengguna layanan secara regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pengguna layanan berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan Pemberian terapi gizi sesuai dengan status gizi pengguna layanan dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.



Pokok Pikiran  Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pengguna layanan membutuhkan asupan m akanan dan gizi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secara regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pil ihan menu makanan. Pengguna layanan berperan serta dalam perencanaan dan s eleksi makanan.  Pemesanan dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan terapi gizi yang telah ditetapkan.  Setiap orang harus mengonsumsi makanan sesuai dengan standar angka kecukupan gizi  Angka Kecukupan Gizi adalah suatu nilai acuan kecukupan rata-rata zat gizi setiap hari bagi semua orang menurut golongan umur, jenis kelamin, ukuran tubuh, aktivitas fisik untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal  Terapi Gizi kepada pengguna layanan di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pengguna layanan sesuai Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas.  Terapi Gizi kepada pengguna layanan rawat inap harus dicatat dan didokumentasikan dengan baik.  Keluarga pengguna layanan dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila ses uai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pengguna layanan dan rencana asuh an dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan yang berkompeten.  Bila keluarga pengguna layanan atau pihak lain menyediakan makanan pengguna laya nan, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/ kontra indikasi d engan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi o bat dengan makanan.  Terapi gizi adalah adalah pelayanan gizi yang diberikan kepada pengguna layanan (klien) berdasarkan pengkajian gizi, yang meliputi terapi diit, konseling gizi dan pemberian makanan khusus dalam rangka penyembuhan pasien. Elemen Penilaian 1. Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pengguna layanan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pengguna layanan. (D) 2. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan didokumentasikan. (D, W) 3. Pengguna layanan dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pengguna layanan dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pengguna layanan. (D) Standar 3.6.



Pemulangan dan tindak lanjut pengguna layanan dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan



Pemulangan dan tindak lanjut pengguna layanan dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pengguna layanan memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai kebutuhan dan kondisi pengguna layanan ke sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas. Kriteria 3.6.1



Pemulangan dan tindak lanjut pengguna layanan yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku



Pokok Pikiran:  Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan pro sedur pemulangan pengguna layanan dan tindak lanjut.  Dokter/dokter gigi bersama dengan tenaga kesehatan yang lain menyusun rencana pe mulangan yang berisi instruksi dan/ atau dukungan yang perlu diberikan baik ole h Puskesmas maupun keluarga pengguna layanan pada saat pemulangan maupun tindak lanjut di rumah, sesuai dengan hasil kajian yang dilakukan.  Pemulangan dilakukan oleh dokter/ dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap peng guna layanan.  Pemulangan pengguna layanan dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pengguna layanan untuk memastikan bahwa kondisi pengguna layanan layak untuk dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pengguna layanan rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pengguna layanan rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pengguna layanan yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pengguna layanan yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pengguna layanan yang menolak untuk perawatan rawat inap, pengguna layanan/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri.  Resume medis berisikan : a) Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostic b) Indikasi pengguna layanan rawat inap, diagnosis dan kormobiditas lain c) Prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan d) Obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang e) Kondisi kesehatan pengguna layanan f) Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pengguna layanan, termasuk nomor kontak yang dapat dihubungi dalam situasi darurat  Informasi yang diberikan kepada pengguna layanan/ keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pengguna layanan/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.  Resume Medis pengguna layanan paling sedikit terdiri dari : a) Identitas Pengguna layanan b) Diagnosis Masuk dan indikasi pengguna layanan dirawat c) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan rencana tindaklanjut pelayanan kesehatan d) Nama dan tanda tangan Dokter atau Dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan  Resume Medis yang diberikan kepada pengguna layanan saat pulang dari rawat inap terdiri dari : e) Data umum pengguna layanan f) Anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan) g) Pemeriksaan h) Terapi, tindakan dan atau anjuran Elemen Penilaian: 1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan pemulangan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D) 2. Resume medis diberikan kepada pengguna layanan dan pihak yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W) Standar 3.7



Rujukan Rujukan dilaksanakan apabila pengguna layanan memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama



Kriteria 3.7.1



Terdapat kebijakan dan prosedur rujukan yang jelas



Pokok Pikiran:  Jika kebutuhan pengguna layanan akan pelayanan tidak dapat dipenuhi oleh Puskesm as, maka pengguna layanan harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu me nyediakan pelayanan berdasarkan kebutuhan pengguna layanan.  Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur termasuk alternatif rujukan sehingga pengguna layanan dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuh kan di tempat rujukan pada saat yang tepat.  Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang lebih mampu dilakukan untuk memastikan kemampuan dan ketersediaan pelayanan di FKRTL.  Pengguna layanan yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan standar rujukan  Pengguna layanan/keluarga pengguna layanan mempunyai hak untuk memperoleh inf ormasi tentang rencana rujukan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pengg una layanan meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pi lihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pengguna layanan/keluarga d apat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dil akukan.  Jika pengguna layanan perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayaka n proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pengguna layana n agar pengguna layanan memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai deng an kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya.  Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pengguna layanan (misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani termasuk pilihan fasilitas kesehatan rujukan) selama proses rujukan.  Selama proses rujukan pengguna layanan secara langsung, pemberi asuhan yang kom peten terus memantau kondisi pengguna layanan, dan fasilitas kesehatan penerim a rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pengguna layanan dan tin dakan yang telah dilakukan.  Merujuk pengguna layanan secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupak an proses yang singkat dengan pengguna layanan yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pengguna layanan koma yang membutuhkan pengawasan keperawa tan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pengguna layanan perlu dipantau oleh petugas yang kompeten. Kompetensi pemberi asuhan yang me ndampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pengguna layanan. Petugas yang mendampingi pengguna layanan memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pengguna layanan kepada petugas penerima transfer pengguna layanan.  Yang dimaksud dengan rujukan langsung adalah proses rujukan yang dilakukan piha k Puskesmas dengan menggunakan fasilitas transportasi yang disediakan oleh pih ak Puskesmas, dilakukan perbaikan oleh pemberi asuhan yang kompeten, dan dis erahkan kepada petugas di fasilitas kesehatan rujukan tujuan yang telah dihubun gi sebelumnya.  Yang dimaksud rujukan tidak langsung adalah proses rujukan yang dilakukan dengan proses pelaksanaannya diserahkan kepada pengguna layanan.  Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pengguna layanan dikirim bersama pengguna layanan. Salinan resume pengguna layanan tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pengguna layanan.  Resume tersebut memuat kondisi klinis pengguna layanan, prosedur, dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pengguna layanan lebih lanjut. Elemen Penilaian: 1. Pengguna layanan/keluarga pengguna layanan memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pengguna layanan dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W) 2. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pengguna layanan sebelum dirujuk sesuai kondisi pengguna layanan, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki



3.



4.



5.



Kriteria 3.7.2



agar keselamatan pengguna layanan selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W) Jika pengguna layanan/keluarga pengguna layanan menolak untuk dilakukan rujukan, pengguna layanan/keluarga pengguna layanan harus menyatakan secara tertulis penolakan rujukan setelah mendapat informasi tentang konsekuensi jika menolak rujukan, dan tanggung jawab mereka akibat menolak rujukan, dan alternatif pelayanan yang mungkin dilakukan (D, W) Tersedia fasilitas transportasi sesuai standar untuk merujuk dan Selama proses rujukan secara langsung semua pengguna layanan selalu dipantau dan dicatat oleh pemberi asuhan yang kompeten dengan memperhatikan kondisi pengguna layanan. (D, W) Dilakukan serah terima pengguna layanan yang disertai dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas di FKRTL dengan membawa resume klinis pengguna layanan yang memuat kondisi pengguna layanan, prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan serta kebutuhan pengguna layanan akan pelayanan lebih lanjut, ketika melakukan rujukan secara langsung. (D, W) Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL



Pokok Pikiran:  Pengguna layanan yang dirujuk balik dari FKRTL sesuai dengan umpan balik rujukan dan dicatat dalam rekam medis.  Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pengguna layanan dari fasilitas kese hatan rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan ti ndak lanjut terhadap pengguna layanan sesuai prosedur yang berlaku melalui pro ses kajian dengan memperhatikan rekomendasi umpan balik rujukan. Elemen Penilaian: 1. Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O) 2. Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W) Standar 3.8



Kriteria 3.8.1



Penyelenggaraan Rekam Medis Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pengguna layanan yang dibutuhkan untuk pelayanan pengguna layanan, dan dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pengguna layanan, asuransi, sesuai peraturan perundang-undangan. Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.



Pokok Pikiran:  Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan, memfasilitasi pembandin gan data dan informasi di dalam maupun di luar Puskesmas termasuk FKRTL. Kes eragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pe ngumpulan dan analisis data.  Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal, nasional, dan internasional.  Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respon pengguna layanan terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.  Dokter, perawat, bidan, dan petugas pemberi asuhan yang lain bersama-sama menyep akati isi rekam medis sesuai dengan kebutuhan informasi yang perlu ada dalam p elaksanaan asuhan pengguna layanan.  Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pengguna layanan masuk sampai pengguna layanan pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan : a. Registrasi pengguna layanan b. Pendistribusian rekam medis



  



























 



c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis d. Pengolahan data dan pengkodean e. Klaim pembiayaan f. Penyimpanan rekam medis g. Penjaminan mutu h. Pelepasan informasi kesehatan i. Pemusnahan rekam medis Rekam medis diisi oleh setiap Dokter, Dokter gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan Apabila terdapat lebih dari satu tenaga Dokter, Dokter gigi dan/atau Tenaga Kesehatan dalam satu fasilitas kesehatan, maka rekam medis dibuat secara terintegrasi Rekam Medis harus segera dicatat secara lengkap dan jelas setelah pengguna layanan menerima pelayanan serta mencantumkan nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter gigi dan/atau Tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan secara berurutan sesuai waktu pelayanan dan sesuai dengan kompetensi lulusannya Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan Rekam Medis, Dokter, Dokter gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan lain dapat dilakukan pembetulan. Apabila pencatatan rekam medis dilakukan secara konvensional maka pembetulan dilakukan dengan cara mencoret 1 (satu) garis, diparaf dan diberi tanggal, dalam hal diperlukan penambahan kata atau kalimat diperlukan paraf dan tanggal Isi rekam medis yang merupakan dokumentasi informasi klinis pada rawat jalan di FKTP, paling sedikit meliputi :  Identitas pengguna layanan  Tanggal dan waktu  Hasil anamnesis  Hasil pemeriksaan  Diagnosis  Rencana penatalaksanaan  Pengobatan dan atau tindakan  Persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan  Nama dan tanda tangan Dokter, Dokter gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan Dalam hal pengguna layanan rawat inap atau perawatan 1 (satu) hari isi rekam medis sebagaimana pada rawat jalan ditambahkan dengan :  Lembaran monitoring untuk pengguna layanan rujukan sebelum masuk ruang rawat inap  surat rujukan untuk pengguna layanan rujukan;  catatan perjalanan perawatan pengguna layanan mulai dari dirawat inap sampai pengguna layanan pulang  salinan resume medis Rekam Medis untuk pengguna layanan gawat darurat, ditambahkan :  Hasil pemeriksaan triase  Identitas dan nomor kontak pengantar pengguna layanan  Sarana transportasi yang digunakan untuk mengantar pengguna layanan Resume Medis pengguna layanan paling sedikit terdiri dari :  Identitas Pengguna layanan  Diagnosis Masuk dan indikasi pengguna layanan dirawat  Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan rencana tindaklanjut pelayanan kesehatan  Nama dan tanda tangan Dokter atau Dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan Resume Medis yang diberikan kepada pengguna layanan saat pulang dari rawat inap terdiri dari :  Data umum pengguna layanan  Anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan)  Pemeriksaan  Terapi, tindakan dan atau anjuran Koreksi dan penambahan data pada rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoma n retensi berkas rekam medis pengguna layanan dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pengguna layanan, serta data dan informasi lainnya dis impan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan d an perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pengguna layana







n, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebija kan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan i nformasi tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pengguna layanan dan catatan lain pengguna layanan, data se rta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya kecuali ringkasan pulang da n persetujuan tindakan medik dalam jangka waktu tertentu sesuai peraturan yang berlaku. Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi ditindak lanjuti serta didokumentasikan dalam rekam medis.



Elemen Penilaian 1. Ditetapkan standarisasi/pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi tindakan, terminologi lain, singkatan-singkatan yang boleh dan tidak boleh digunakan dalam pelayanan klinis. (R) 2. Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan pedoman yang disusun (D, O, W) 3. Rekam Medis diisi secara lengkap oleh Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan sesuai dengan ketentuan yang ada dalam pedoman pelayanan rekam medis (D, O, W) Standar 3.9



Kriteria 3.9.1



Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan Laboratorium dan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.



Pokok Pikiran:  Perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang tersedia di Puskesmas  Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yan g tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium m ulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pen gelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan k epada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berb ahaya dan beracun (B3).  Pemeriksaan berisiko tinggi adalah pemeriksaan terhadap spesimen yang berisiko infe ksi pada petugas, misalnya spesimen sputum dengan kecurigaan tuberculosis, dar ah dari pengguna layanan dengan kecurigaan hepatitis B, HIV/AIDS.  Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang meliputi kebijaka n dan pedoman, serta prosedur-prosedur pelayanan laboratorium yang mengatur t entang: a) jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuha n masyarakat dan kemampuan Puskesmas b) waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium c) pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi d) proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan p enyimpanan specimen e) pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau p uskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja f) proses pemeriksaan laboratorium g) kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium h) penggunaan alat pelindung diri i) pengelolaan reagen  Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pemanta pan mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. Pemantapan mutu dilakukan ses uai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.  Puskesmas wajib mengikuti Pemantapan Mutu Eskternal (PME) secara periodik yang di selenggarakan oleh institusi yang ditetapkan oleh pemerintah  Uji silang adalah kegiatan untuk menilai mutu dan kesesuaian hasil pemeriksaan seca ra periodik dan berkesinambungan dengan mengirimkan sampel yang sama ke laborat orium lain/ rujukan.



 















   







Jika pemeriksaan laboratorium tidak bisa dilakukan oleh Puskesmas karena keterbatasan kemampuan, maka dapat dilakukan rujukan pemeriksaan laboratorium yang dipandu dengan prosedur yang jelas Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melapo rkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebu tuhan pengguna layanan, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pember i pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada a khir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang segera (urgent), seperti dari unit gawat darurat diberikan perh atian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan k ebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak. Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pengguna layanan harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan yang ada pada kemasan. Evaluasi periodik dilakukan terhadap ketersediaan dan penyimpanan semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksa an. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan merujuk pada ketentuan per aturan perundang-undangan. Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu diteta pkan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang di laksanakan. Nilai normal dan rentang nilai rujukan harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah Jika pemeriksaan dilaksanakan oleh laboratorium luar, laporan hasil pemeriksaan har us dilengkapi dengan rentang nilai. Jika terjadi perubahan metoda atau peralatan yang digunakan untuk melakukan pemeriksaan, atau perubahan terkait perkembangan ilm u dan tehnologi, harus dilakukan evaluasi dan revisi bila perlu terhadap ketentuan ten tang rentang nilai pemeriksaan laboratorium. Ada prosedur rujukan spesimen dan pengguna layanan, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan di Puskesmas



Elemen Penilaian: 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R) 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W) 3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan pedoman yang ditetapkan. (D, O, W) 4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W) 5. Pimpinan Puskesmas menetapkan dan melakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (R) Kriteria 3.9.2



Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.



Pokok Pikiran:  Pelayanan kefarmasian harus tersedia di Puskesmas, oleh karena itu jenis dan ju mlah obat, serta bahan medis habis pakai harus tersedia sesuai dengan kebutuha n pelayanan.  Pengelolaan sediaan farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) terdiri dari: o Perencanaan kebutuhan obat dan BMHP o Permintaan obat dan BMHP o Penerimaan obat dan BMHP o Penyimpanan obat dan BMHP o Pendistribusian obat dan BMHP







 



 



















o Pengendalian obat dan BMHP o Pencatatan, pelaporan dan pengarsiapan obat dan BMHP o Pemantauan dan evaluasi pengelolaan obat dan BMHP Pelayanan farmasi klinik di Puskesmas terdiri dari: o Pengkajian resep dan penyerahan obat o Pemberian informasi obat (PIO) o Konseling o Visite pasien (khusus Puskesmas rawat inap) o Pemantauan dan pelaporan efek samping obat (ESO) o Pemantauan terapi obat (PTO) o Evaluasi penggunaan obat Obat kadaluarsa/rusak/out of date /substitusi, ditarik dari peredaran dikelola sesuai kebijakan dan prosedur Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan haru s tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian pelayanan pada pengguna layanan, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan mempertimbangkan kebutuhan pengguna layanan, keamanan, dan efisiensi. Dalam hal Puskesmas belum dapat melakukan pelayanan farmasi untuk Program Rujuk Balik (PRB), maka obat dapat dilakukan kerjasama dengan apotek yang bek erja sama dengan BPJS Kesehatan Jika terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasi onal atau sebab lain yang tidak dapat diantisipasi dalam pengendalian inventaris y ang normal, perlu diatur suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gig i tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya. Obat yang disediakan harus dapat dijamin keaslian dan keamanan, oleh karena itu perlu dilakukan pengelolaan rantai pengadaan obat. Pengelolaan rantai pengad aan obat adalah suatu rangkaian kegiatan yang meliputi proses perencanaan dan pemilihan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, dan pengguna an obat. Kebijakan, pedoman dan prosedur pelayanan farmasi harus disusun sebagai acua n dalam pelayanan, meliputi: a. perencanaan kebutuhan obat dan bahan medis habis pakai b. pengadaan, penyediaan dan penggunaan obat, alat kesehatan dan bahan me dis habis pakai c. proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat d. penggunaan obat-obatan pengguna layanan rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pengguna layanan/ keluarga pengguna layanan e. menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kepada penggun a layanan f. jika terjadi kekosongan obat g. pengendalian pengadaan, penyediaan dan penggunaan obat h. pengelolaan rantai distribusi dan pengadaan obat i. ketersediaan formularium obat Pemberian obat untuk mengobati seorang pengguna layanan membutuhkan pengetahu an dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab untuk mengiden tifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yan g juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, Undang-Undang atau peraturan u ntuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tamba han yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia d engan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka p erlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses anali sis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pe ncatatan dan pelaporan. Peresepan dilakukan oleh tenaga medis. Dalam pelayanan resep petugas farmasi wajib melakukan pengkajian/telaah resep yang meliputi pemenuhan persyaratan administratif, persyaratan farmasetik, dan persyaratan klinis sesuai peraturan perundang-undangan, antara lain: a)  ketepatan identitas pengguna layanan, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan waktu pemberian; b)  duplikasi pengobatan; c)  potensi alergi atau sensitivitas; d)  interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan; e)  variasi kriteria penggunaan; f)  berat badan pengguna layanan dan atau informasi fisiologik lainnya; dan g) kontra indikasi.



 Dalam pemberian obat harus juga dilakukan kajian benar, meliputi: ketepatan identitas pengguna layanan, ketepatan obat, ketepatan dosis, keterpatan rute pemberian, dan ketepatan waktu pemberian.  Apabila persyaratan petugas yang diberi wewenang dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus tentang penyediaan obat.  Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pengguna layanan/pengobatan se ndiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau dipesan di Puske smas, diketahui dan dicatat dalam rekam medis. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan  Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang mengandung risiko yang meningkat bila kita salah menggunakan dan dapat menimbulkan kerugian besar pada pengguna l ayanan.  Obat yang perlu diwaspadai (high alert) terdiri atas : - obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat menimbul kan kematian atau kecacatan seperti, insulin, heparin, atau kemoterapeutik; - obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinik tampak/kelihatan sama (l ook alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau hy dralazine dan hydroxyzine atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip (NO RUM);  Agar obat layak dikonsumsi oleh pengguna layanan, maka kebersihan dan keaman an terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan, pen yimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pengguna layanan sert a penatalaksanaan obat kedaluwarsa dan/atau rusak/out of date/substitusi.  Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pengguna layanan agar pengguna layanan memahami indikasi, dosis, cara penggu naan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.  Pengguna layanan, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja b ersama untuk memantau pengguna layanan yang mendapat obat. Tujuan pemant auan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pengguna layan an atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pengguna layanan terhadap kejadia n efek samping obat.  Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan deng an memperhatikan pemberian obat secara rasional. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pengguna layanan terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pengguna layanan. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, intera ksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pengguna layanan. M emantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap kejad ian salah obat (medication error).  Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua kej adian salah obat (medication error) yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya: salah peresepan obat, salah penyerahan obat, salah pelabelan obat, salah dosis, salah rute pemberian, salah frekuensi pemberian, memberikan obat salah orang.  Bila terjadi kegawatdaruratan pengguna layanan, akses cepat terhadap obat emerg ensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lo kasi tersebut.  Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia p rosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap o bat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.  Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan Obat yang telah didapat pasien. Rekonsiliasi dilakukan untuk mencegah terjadinya kesalahan Obat (medication error) seperti Obat tidak diberikan, duplikasi, kesalahan dosis atau interaksi Obat. Kesalahan Obat (medication error) rentan terjadi pada pemindahan pasien dari satu Rumah Sakit ke Rumah Sakit lain, antar ruang perawatan, serta pada pasien yang keluar dari Rumah Sakit ke layanan kesehatan primer dan sebaliknya.  Tujuan dilakukannya rekonsiliasi Obat adalah: a. Memastikan informasi yang akurat tentang Obat yang digunakan pasien. b. Mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terdokumentasinya instruksi dokter. c. Mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terbacanya instruksi dokter.







Tahap proses rekonsiliasi Obat yaitu: a. Pengumpulan data Mencatat data dan memverifikasi Obat yang sedang dan akan digunakan pasien, meliputi nama Obat, dosis, frekuensi, rute, Obat mulai diberikan, diganti, dilanjutkan dan dihentikan, riwayat alergi pasien serta efek samping Obat yang pernah terjadi. Khusus untuk data alergi dan efek samping Obat, dicatat tanggal kejadian, Obat yang menyebabkan terjadinya reaksi alergi dan efek samping, efek yang terjadi, dan tingkat keparahan. Data riwayat penggunaan Obat didapatkan dari pasien, keluarga pasien, daftar Obat pasien, Obat yang ada pada pasien, dan rekam medik/medication chart. Data Obat yang dapat digunakan tidak lebih dari 3 (tiga) bulan sebelumnya. Semua Obat yang digunakan oleh pasien baik Resep maupun Obat bebas termasuk herbal harus dilakukan proses rekonsiliasi. b. Komparasi, Petugas kesehatan membandingkan data Obat yang pernah, sedang dan akan digunakan. Discrepancy atau ketidakcocokan adalah bilamana ditemukan ketidakcocokan/perbedaan di antara data-data tersebut. Ketidakcocokan dapat pula terjadi bila ada Obat yang hilang, berbeda, ditambahkan atau diganti tanpa ada penjelasan yang didokumentasikan pada rekam medik pasien. Ketidakcocokan ini dapat bersifat disengaja (intentional) oleh dokter pada saat penulisan Resep maupun tidak disengaja (unintentional) di mana dokter tidak tahu adanya perbedaan pada saat menuliskan Resep. c. Melakukan konfirmasi kepada dokter jika menemukan ketidaksesuaian dokumentasi. Bila ada ketidak sesuaian , maka dokter harus dihubungi kurang dari 24 jam. Hal lain yang harus dilakukan oleh Apoteker adalah: 1. menentukan bahwa adanya perbedaan tersebut disengaja atau tidak disengaja. 2. mendokumentasikan alasan penghentian, penundaan, atau pengganti. 3. memberikan tanda tangan, tanggal, dan waktu dilakukannya rekonsilliasi Obat. d. Komunikasi, melakukan komunikasi dengan pasien dan/atau keluarga pasien atau perawat mengenai perubahan terapi yang terjadi. Apoteker bertanggung jawab terhadap informasi Obat yang diberikan. (Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di Rumah Sakit



Elemen Penilaian: 1. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) 2. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) 3. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W) 4. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat 5. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)