Bagian Orthopedi Referat [PDF]

Citation preview

BAGIAN ORTHOPEDI



REFERAT



FAKULTAS KEDOKTERAN



AGUSTUS 2020



UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA



FRAKTUR HUMERUS DISTAL



Oleh: St. Hediati 111 2018 2027



Pembimbing : dr. Hendrian Chaniago, M.Kes, Sp.OT(K) DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ORTHOPEDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2020



1



BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang, lempeng epiphyseal atau permukaan rawan sendi. Karena tulang dikelilingi oleh struktur jaringan lunak, tekanan fisik dapat menyebabkan terjadinya sebuah fraktur. Humerus merupakan salah satu tulang panjang yang membentang dari bahu ke siku. Fraktur humerus biasanya disebabkan karena terjatuh. Ada tiga jenis patah tulang humerus, diantaranya adalah (i) Fraktur Humerus Proksimal, yaitu lokasi fraktur berada di dekat bahu; (ii) Fraktur Humerus Middle, yaitu fraktur yang terjadi berada di antara bahu dan siku; (iii) Fraktur Distal Humerus, yaitu lokasi fraktur berada di dekat siku.1,2 Fraktur distal humerus merupakan salah satu



jenis fraktur dari elbow



fracture. Fraktur distal humerus terjadi hanya sekitar 2% dari semua fraktur pada populasi orang dewasa. Cedera ini disebabkan akibat trauma energi tinggi dan biasanya terjadi pada populasi osteoporotik lansia. Meski relatif jarang, kejadiannya terus meningkat. Dari yang dilaporkan Pavlanen dkk, terjadi peningkatan 5 kali lipat pada fraktur humerus distal antara tahun 1970 dan 1998. Fraktur di area ini bisa sangat menyakitkan dan membuat gerak siku sulit atau sama sekali tidak mampu untuk digerakkan.3



2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Tulang humerus adalah tulang panjang yang membentang pada lengan atas. Bagian atas atau proksimal tulang merupakan bagian dari sendi bahu yang akan bertemu dengan scapula membentuk glenohumeral joint dan bagian bawah atau distal adalah bagian dari siku yang akan bertemu dengan ulna dan membentuk elbow joint. Ada banyak otot yang mengelilingi tulang humerus yaitu otot bisep dan brachialis yang berada didepan dan otot trisep yang berada dibelakang. Selain itu, ada pula beberapa saraf penting yang berjalan sepanjang humerus seperti nervus axilla, nervus radialis, nervus medianus, dan nervus ulnaris.4 Distal humerus adalah bagian dari humerus yang ”duduk” didalam “cawan” ulna, memungkinkan ulna untuk bergerak disekitarnya. Distal humerus dapat dirasakan dibawah kullit sebagai tulang yang menonjol. Distal humerus membentuk bagian atas sendi siku yang sebenarnya. Jika mengalami cedera, hal itu membuat gerakan siku menjadi sulit atau tidak mungkin.3 Ujung bawah tulang humerus disebut bagian distal atau ‘distal humerus’ Pada bidang koronal, humerus distal berbentuk segitiga, yang dibentuk oleh kolom medial dan lateral yang dihubungkan oleh segmen artikular yang diilustrasikan pada gambar3 Columna medial akan menahan epikondilus medial non-artikular pada ujung distalnya dengan insersi dari otot fleksor. Columna lateral menahan di



3



ujung distal kapitelum dan epikondilus lateranl dengan insersi dari otot ekstensor.8 Dari prespektif lateral, permukaan artikular trochlea dan capitellum diproyeksikan ke anterior dengan sudut 40° terhadap sumbu humerus, sumbu trochlear berputar secara eksternal dengan sudut 3-8° dibandingkan dengan sumbu longitudinal dengan sudut 4-8°. Vaskularisai darah untuk area distal humerus terutama disuplai oleh pembuluh anastomotik dari arteri brachialis. Yang sebagian besar pembuluh darah menyuplai area kondilus lateral.5



Segitiga Humerus Distal yang dibentuk oleh columna media (merah), columna lateral (biru) dan artucular surface (hijau)



4



Anatomi tulang humerus



Vaskulariasi area distal humerus



2. 2 Epidemiologi Fraktur distal humerus terjadi sekitar1-2% dari semua fraktur pada orang dewasa, tetapi insiden ini bervariasi antar negara. Pada tahun 2003,



5



insidennya terjadi 6/100.000 per tahun di Amerika Serikat. Angka kejadiannya rata-rata pada usia 50-69 tahun. Namun, dapat pula terjadi pada usia muda yang biasanya diakibatkan oleh trauma dengan tekanan besar. Fraktur distal humerus terjadi sekitar 30% yang disertai dengan fraktur sendi siku. Lokasi tersering biasanya terjadi di area intercondilus humerus. Fraktur humerus distal jarang terjadi. Fraktur pada humerus distal dapat terjadi setelah jatuh (dari sepeda, atau tersandung dan jatuh ke tanah), benturan langsung ke area tersebut, atau trauma yang lebih besar seperti kecelakaan mobil.6,7



2.3 Klasifikasi Ada beberapa sistem klasifikasi yang semua didasarkan terutama pada keterlibatan columna medial dan lateral humerus distal dan adanya pola fraktur sagital atau koronal. Risebough dan Radin mengklasifikasikan fraktur humerus distal berdasarkan keadaan fragmen condilar. Lecestre dkk membentuk sistem yang mendefinisikan supracondylar, extra-articular condylar, articular condylar, dan fraktur comminuted. Jupiter mendasarkan klasifikasinya pada observasi intraoperatif dengan menggambarkan fraktur lambda T tinggi, T rendah, Y, H, medial, dan lateral. Klasifikasi Dubberley membedakan antara jenis fraktur yang melibatkan capitellium dan trochlea. Namun, secara internasional yang paling umum digunakan adalah klasifikasi OTA.8 Pembagian fraktur distal femur dapat dilihat melalui OTA Classfication yang terdiri atas 3, yaitu:



6



1. Fraktur artikular extra / Extra-articular fracture 2. Frakur artikular sebagian / Partial articular fracture 3. Fraktur artikular sempurna / Complete articular fracture yang dimana tiap kategorinya akan terbagi lagi subdivisi menjadi 9 jenis fraktur yang lebih spesifik lagi.7



Klasifikasi OTA



2.4 Diagnostik



7



Untuk menegakkan diagnosis mengalami fraktur distal humerus harus dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan bila perlu dapat dilakukan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis, perlunya menanyakan riwayat pasien secara menyeluruh seperti riwayat medis hingga bagaimana mekanisme trauma yang terjadi pada pasien khususnya pada pasien yang lanjut usia. Mekanisme trauma pada fraktur distal humerus dapat terjadi pada trauma energy rendah pada lansia yang berdampak langsung pada siku atau dampak tidak langsung akibat jatuh pada tangan yang terulur dan trauma energy tinggi pada pasien muda yang biasanya disebabkan oleh kecelakan lalu lintas atau olahraga.8 Selain itu, perlu pula menanyakan atau mengetahui kondisi premorbid dari ekstremitas pasien yang cedera, seperti memastikan adanya kondisi seperti arthritis degenerative atau traumatis, ketidakstabilan, kekakuan, atau kelainan neurologis.4 Pasien dengan fraktur distal humerus umumnya mengeluhkan keluhan sama seperti pada fraktur yang lain, yaitu pasien akan merasa nyeri yang sangat hebat dan tidak mampu menggerakkan sendi sikunya (elbow joint) yaitu untuk meluruskan lengannya. Keluhan penyerta lainnya dapat berupa bengkak, memar, nyeri saat disentuh, kekakuan, merasa tidak stabil pada elbow joint, dan bisa pula didapatkan adanya potongan tulang yang menonjol keluar kulit.9 Pemeriksaan fisik perlu dilakukan untuk menilai status neovaskularisasi ekstremitas yang mengalami cedera. Penilaian yang akurat harus dibuat terhadap sensoris dan motorik nervus medianus, ulnaris, dan radialis, serta nervus kutaneus 8



antebrachial medial dan lateral. Arteri brachialis dan saraf median terletak di anterior sendi siku juga beresiko mengalami gangguan.Denyut distal harus dipalpasi dan waktu pengisian kapiler juga harus dinilai dengan membandingkan pada ekstremitas atas yang sehat atau kontralateral. Jika muncul suatu kelainan pada pemeriksaan arteri, maka pemeriksaan duplex Doppler atau angiografi harus dilakukan.4 Kulit juga perlu diperiksa apakah terdapat memar, ekimosis, atau laserasi, dengan mempertimbangkan temuan ini akan membantu saat menentukan intervensi operatif. Memar, ekimosis, atau laserasi mungkin menunjukkan kerusakan ligament yang signifikan dan mengakibatkan ketidakstabilan. Sebagaimana diketahui bahwa area distal humerus terdapat ligament yang sangat kompleks yang membantu dalam pergerakan elbow joint.4 Sinar-X



adalah teknik pencitraan diagnostic paling umum dan banyak



tersedia. Sinar-X dapat menunjukkan apakah tulang utuh atau patah. Sinar-X pada elbow joint akan dilakukan untuk menentukan apakah telah terjadi patah tulang atu tidak. Sinar-X dapat dilakukan dengan mengambil posisi AP dan Lateral. Bergantung pada gejala pasien, dokter mungkin juga akan melakukan rontgen pada lengan atas, lengan bawah, bahu, pergelangan tangan, dan/atau tangan.9



9



2.5 Tatalaksana Saat berapa di ruang gawat darurat, dokter akan melakukan tindakan stabilisasi seperti splint atau arm sling agar tetap menjaga posisi siku. Perawatan tambahan dapat berupa mengaplikasikan es pada siku dan memberikan pasien obat anti nyeri. Banyak fraktur humerus distal memerlukan pembedahan, tetapi beberapa fraktur stabil dapat diobati tanpa pembedahan.9 2.5.1 Perawatan Non-Bedah Perawatan nonoperatif tergantung pada jenis fraktur. Pengecoran dan imobilisasi dapat digunakan untuk fraktur nondisplaced, terutama pada fraktur prosesus medial, lateral, dan supracondylar (ekstra-artikular dan ekstrakapsular. Fraktur epikondilus medial dapat diimobilisasi selama 7 hari, dengan siku tertekuk pada 90º, lengan bawah pronasi, dan pergelangan tangan tertekuk pada 30º untuk mengendurkan kelompok otot fleksor-pronator umum. Jika terjadi perpindahan lebih dari 3 mm atau fragmen terperangkap di sendi medial, maka tindakan ORIF diperlukan. Fraktur epikondilus lateral dapat diimobilisasi dengan siku dalam fleksi 90º, lengan bawah dalam posisi supinasi, dan pergelangan tangan sedikit diperpanjang untuk mengendurkan otot ekstensor. Fraktur humerus distal ekstra artikular yang tidak bergeser dan stabil dapat diobati dengan belat atau gips dalam 10



waktu singkat dengan gips lengan panjang (biasanya selama kurang lebih 2 minggu), diikuti dengan penggunaan brace fungsional berengsel dengan gerakan siku dini.4 Jika fraktur tidak bergeser, mungkin tatalaksana yang diperlukan hanya splint atau sling untuk menahan siku di tempatnya selama proses penyembuhan. Jika tidak ada fragmen tulang yang keluar dari tempatnya setelah beberapa minggu, dokter akan mengizinkan pasien untuk menggerakkan siku dengan lembut. Hal ini memerlukan kunjungan dengan ahli terapi fisik. Pasien tidak diizinkan mengangkat apapun dengan lengan yang cedera selama beberapa minggu. Pendekatan non-bedah untuk fraktur humerus distal mungkin memerlukan splinting atau casting dalam waktu lama. Hal itu dapat menyebabkan siku menjadi sangat kaku dan membentuhkan waktu terapi yang lebih lama untuk bisa bergerak kembali setelah gips dilepas. Jika fraktur bergeser pada posisinya, pasien mungkin memerlukan pembedahan untuk menyatukan kembali tulang.9 2.5.2 Perawatan Bedah Pembedahan untuk fraktur humerus distal biasanya melibatkan pemasangan potongan tulang yang patah kembali dimana mereka berasal. Implan logam - seperti pelat dan sekrup digunakan untuk menahan partikel fraktur di tempatnya sampai tulang sembuh total. Pembedahan biasanya diperlukan bila fraktur keluar dari tempatnya dan fraktur terbuka. Dikarenakan risiko infeksi lebih tinggi pada fraktur terbuka, maka pasien akan diberikan antibiotic melalui intravena dan memerlukan suntikan tetanus. Pada pembedahan, tulang biasanya akan diperbaiki atau diganti. Dalam beberapa kasus patah tulang terbuka yang parah, dokter mungkin memilih untuk menggunakan external fixator untuk menahan tulang sementara di tempatnya.9 Beberapa pendekatan bedah pada humerus distal telah dijelaskan selama beberapa dekade terakhir. Olecranon osteotomy, the triceps-splitting, triceps-sparing, dan triceps-lifting menjadi pendekatan yang paling sering dilakukan dalam perawatan bedah fraktur humerus distal. Jika beberapa tulang hilang atau hancur yanh tidak dapat diperbaiki (potongan tulang hilang saat kecelakaan), mungkin diperlukan bone 11



filler. Bone filler dapat disuplai dari tulang pasien sendiri (biasanya diambil dari panggul) atau dari bank tulang (dari donor), atau bahan buatan yang mengandung kalsium.4,9 Terkadang, ujung siku (olekranon) akan dipotong agar ahli bedah dapat melihat fragmen tulang. Tulang yang dipotong digerakkan keluar selama perbaikan patah tulang. Setelah tulang yang patah diperbaiki, olekranon yang dipotong dikembalikan ke lokasi semula dan diperbaiki. Jika fraktur humerus distal terlalu parah untuk diperbaiki dengan benar (seperti yang sering terjadi pada pasien lanjut usia), siku mungkin perlu diganti. Prosedur ini mirip dengan penggantian. pinggul atau lutut (Hip or knee replacement). Implan logam dan plastik dipasang ke humerus setelah pecahan tulang dibuang . Implan logam dan plastik lainnya dipasang pada ulna (tulang lengan bawah), dan keduanya implan dihubungkan membentuk engsel.9 2.6 Komplikasi Pembedahan Beberapa risiko yang dapat terjadi saat ataupun pasca pembedahan, yaitu:9 1. Infeksi. Risiko infeksi dapat terjadi pada operasi apapun baik itu untuk fraktur humerus distal atapun fraktur lainnya. 2. Nyeri yang berhubungan dengan operasi. Nyeri dikontrol di ruang operasi oleh tim anestesi, yang dapat membuat pasien tertidur atau membuat lengan mati rasa, atau keduanya. Dokter akan membahas metode anestesi dengan pasien sebelum operasi. Setelah operasi, nyeri dikendalikan dengan kombinasi obat nyeri, seperti morfin dan kodein, serta asetaminofen. 3. Nonunion. Pembedahan tidak menjamin penyembuhan patah tulang. Fraktur bisa terleas, atau screw, plat, atau wire dapat bergeser atau patah. Hal ini dapat terjadi karena berbagai alasan seperti pasien tidak mengikuti petunjuk setelah operasi, pasien memiliki masalah kesehatan lain yang menghambat penyembuhan seperti diabetes mellitus, infeksi, dll. Jika patah tulang gagal sembuh, maka operasi lebih lanjut mungkin diperlukan. 12



4. Kerusakan saraf dan pmebuluh darah. Ada risiko kecil kerusakan saraf dan pembuluh darah di sekitar siku. Ini adalah efek samping yang tidak biasa. Mati rasa sementara atau kelemahan di daerah saraf ulnaris mungkin terjadi. Hal ini membutuhkan waktu berminggu-minggu atau berbulan-bulan untuk menghilang. 2.7 Rehabilitasi Rehabilitasi pada perawatan non-surgical biasanya dimulai beberapa minggu untuk menjaga lengan tetap stabil dengan menggunakan bidai atau sling. Pasien biasanya dilarang mengangkat benda dengan lengan yang cedera selama 6 hingga 12 minggu,



Jika telah dilakukan elbow replacement, pasien tidak diperbolehkan



mengangkat benda yang memiliki berat lebih dari 5 pon selama sisa hidupnya. Di dalam beberapa kasus, terapis fisik akan membantu rehabilitasi yang dimulai dengan gerakan lembut secara bertahap untuk memperkuat lengan. 2.8 Outcomes Tujuan akhir pengobatan untuk fraktur humerus distal adalah untuk mendapatkan kembali gerakan siku secara penuh,seperti sebelum cedera. Beberapa pasien mungkin kembali ke aktivitas normal mereka (kecuali olahraga dan persalinan berat) dalam waktu sekitar 6 bulan, meskipun penyembuhan penuh bisa memakan waktu satu atau dua tahun. Meskipun sinar-X dapat menunjukkan bahwa patah tulang telah sembuh secara keseluruhan, banyak pasien akan melaporkan bahwa mereka masih belum merasa 100% lebih baik. Memulihkan kekuatan di lengan membutuhkan waktu lebih lama dari yang diperkirakan; terkadang 6 bulan atau lebih.9



13



DAFTAR PUSTAKA 1. Hastuti, Dwi. Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kasus Post Fraktur 1/3 Proksimal Humerus Sinistra di RS. Al Dr. Ramelan Surabaya. Universitas Muhammadiyah Surakarta. 2014. 2. Edina. Humerus Fracture. Sports & Orthopaedic Specialist. Diakses melalui https://www.sportsandortho.com/ pada tanggal 20 Agustus 2020. 3. James C, et al. Distal Humerus Fracture-Current Concepts. University Hospitals Coventry and Warwickshire NHS Trust. The Open Orthopaedics Jurnal. 2017. 4. Yian, Edward. Distal Humerus Fracture. https://emedicine.medscape.com/article/1239515-overview#a1 Agustus 2020.



Diakses melalui pada tanggal 20



5. Distal Humerus Fracture. Orthopaedic Trauma Association. Diakses melalui https://ota.org/for-patients/find-info-body-part/3717 pada tanggal 20 Agustus 2020. 6. Charissoux, et al. Epidemiology of Distal Humerus Fractures in The Elderly. Orthopaedic & Traumatology Research 99, 765-769. 2013 7. Ahn. Leah. Distal Humerus Fracture. Diakses melalui https://www.orthobullets.com/trauma/1017/distal-humerus-fractures pada tanggal 20 Agustus 2020. 14



8. Amir, Steinitz. Distal Humerus Fracture : A Review Of Current Therapy Concepts. April 2016. Diakses melalui https://www.ncbi.nlm.nih.gov pada tanggal 21 Agustus 2020. 9. Distal Humerus Fracture of The Elbow. American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2014. Diakses melalui https://irp-cdn.multiscreensite.com/ pada tanggal 21 Agustus 2020



15