Resume Orthopedi 1 [PDF]

Citation preview

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN 25 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Nama Mahasiswa NIM Tanggal Resume Ruangan



: Asmaul Hasanah, S.Kep : 192311101235 : 23 November 2020 : R. Poli Orthopedi RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN



1. IDENTITAS KLIEN Nama



: Tn.T



Tanggal Lahir



: 01-07-1958 (62 thn)



Jenis Kelamin



: Laki-Laki



Status



: Menikah



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Petani



Alamat



: Jember



No. RM



: 306xxx



Diagnosa Medis



: Post op Femur



Tanggal MRS



: 23 November 2020



Tanggal Pengkajian



: 23 November 2020



1. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan Utama Pasien mengatakan akan menjalani perawatan luka post operasi femur yang telah dilakukan sebelumnya. b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poli bedah orthopedi jam 09.00 WIB bersama dengan keluarganya, pasien mengatakan datang kontrol post op femur yang kedua,



dimana kontrol pertamanya tanggal 16 November 2020. Pada kontrol yang kedua ini luka pasien yang bagian atas sendiri masih basah, merah, luka pada area sekitar masih ada yang terbuka dan terdapat nanah, sedangkan luka pada bagian bawah sampai telapak kaki sudah mulai kering. c. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien dibawa ke RSD dr. Soebandi dan langsung dilakukan tindakan operasi. Pasien mengatakan tidak memiliki penyaki hipertensi, diabetes maupun penyakit menular yang lainnya. Pasien juga tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, maupun plester. Pengkajian dilakukan pada tanggal 23 November 2020 saat pasien kontrol ke poli bedah orthopedi yang akan menjalankan rawat luka pada bagian kaki kanan yang telah dilakukan post op. d. Pengkajian head to toe (Data Fokus) 1. Keadaan umum pasien cukup 2. GCS 456 3. Akral hangat 4. Ekstremitas atas Bentuk normal dan simetris. Pasien dapat menggerakan ekstremitas atas dengan bebas tanpa bantuan, kekuatan otot kanan kiri 5. Ekstremitas bawah Terdapat luka memanjang, terdapat nyeri tekan, pasien terpasang unilaterall hoffman di kaki bagian kanan, pasien dapat menggerakan ekstremitas bawah sebelah kiri dengan bebas tanpa bantuan, namun pasien belum bisa menggerakkan kaki kanan, kekuatan kiri 5 kekuatan kanan 0 5. Luka pada kaki bagian kanan tampak masih basah, merah, luka pada area sekitar masih ada yang terbuka dan terdapat nanah



1. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN HERE AND NOW S (Subjektif) 1. Pasien mengatakan melakukan kontrol luka post operasi 2. Pasien mengatakan masih merasakan nyeri pada bagian kaki sebelah kanan menjalar ke pinggang, P= post op femur, Q= nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk, R=di bagian kaki sebelah kanan, S= Skala nyeri pasien 5, T= Nyeri saat di angkat untuk melepas atau memasang balutan 3. Pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan kaki sebelah kanan O (Objektif) 1. Keadaan umum klien cukup 2. Klien terlihat menahan nyeri saat kakinya di angkat untuk melepas atau memasang balutan 3. Wajah pasien meringis 4. Luka pada kaki bagian kanan tampak masih basah, merah, luka pada area sekitar masih ada yang terbuka dan terdapat nanah 5. Tidak daapt menganggkat kaki sebelah kanan 6. ADL pasien dibantu keluarga



No . 1.



Data



DS: - Pasien mengatakan nyeri pada area kaki sebelah kanan - P= Post op femur - Q= Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk - R= Di bagian kaki sebelah kanan - S= Skala nyeri pasien 5 - T= Nyeri pada saat diangkat untuk melepas atau memasang balutan DO: - Wajah pasien meringis - Klien terlihat menahan nyeri saat kakinya di angkat untuk melepas atau memasang balutan 2. DS: - Pasien mengatakan datang ke poli untuk kontrol ke 2 - DO: -Luka pasien merah -Terdapat nanah -luka pada area sekitar masih ada yang terbuka



3.



DS: Pasien mengatakan tidak bisa menggerakkan kaki sebelah kanan DO: -Kekuatan kaki kanan 0 -ADL pasien di bantu keluarga -Tidak dapat menganggkat kaki kanan -Nyeri



ANALISA DATA Etiologi Kecelakaan lalu lintas



Masalah



Paraf



Nyeri Akut Uul



Fraktur tulang Terputusnya kontinuitas jaringan Prosedur tindakan operasi Luka post op Nyeri Akut



Luka pasca operasi



Resiko Infeksi Uul



Mikroorganisme masuk Resiko infeksi



Post of femur Terpasang pen atau besi Gangguan fungsi muskuluskeletal Kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari Gangguan mobilitas fisik



Gangguan mobilitas fisik



Uul



-Terpasang unilateral hoffman



RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN No. Diagnosa Waktu Perumusan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada area kaki sebelah kanan, pasien mengatakan nyeri pada area kaki sebelah kanan, post op femur, nyeri yang dirasakan seperti tertusuktusuk, di bagian kaki sebelah kanan, skala nyeri pasien 5, nyeri pada saat diangkat untuk melepas atau memasang balutan, wajah pasien meringis dan klien terlihat menahan nyeri saat kakinya di angkat untuk melepas atau memasang balutan 2. - Resiko infeksi berhubungan dengan luka pasca operasi ditandai dengan pasien mengatakan pasien mengatakan datang ke poli untuk kontrol ke 2, luka pasien merah, terdapat nanah, dan luka pada area sekitar masih ada yang terbuka



Keterangan -



3.



-



Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan fungsi muskuluskeletal yang ditandai dengan pasien mengatakan pasien mengatakan tidak bisa menggerakkan kaki sebelah kanan, kekuatan kaki kanan 0, ADL pasien di bantu keluarga, tidak dapat menganggkat kaki kanan, dan nyeri



-



P (Perencanaan) No. 1.



SDKI SLKI Nyeri akut Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan 30 menit berhubungan dengan agen diharapkan nyeri akut teratasi dengan kriterian cidera fisik hasil : L.08006 Tingkat nyeri Kemampuan Awal Akhir Keluhan nyeri 4 4 Meringis



3



4



Gelisah



3



4



Keterangan : 1 : Meningkat 2 : Cukup Meningkat 3 : Sedang 4 : Cukup Menurun 5 : Menurun L. 08063 Kontrol nyeri Kemampuan Awal Kemampuan 4 menggunakan teknik non farmakologis



Akhir 4



SIKI I.08238 Manajemen nyeri Observasi 1. Identifikasi skala nyeri 2. Identifikasi respon nyeri non verbal 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Terapeutik 4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri misal suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan 5. Fasilitasi istirahat dan tidur 6. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi 7. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri 8. Jelaskan strategi meredakan nyeri 9. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri



Keterangan : 1 : Menurun 2 : Cukup Menurun 3 : Sedang 4 : Cukup Meningkat 5 : Meningkat 2.



3.



Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan 30 menit berhubungan dengan luka diharapkan risiko infeksi teratasi dengan kriterian pasca operasi hasil : L.14137 Tingkat Infeksi Target Awal Akhir Pus 2 4 Kemerahan 2 4 Nyeri 3 4 Keterangan : 1 : Meningkat 2 : Cukup Meningkat 3 : Sedang 4 : Cukup Menurun 5 : Menurun



I.14564 Perawatan Luka Observasi 1. Monitor karakterisik luka 2. Monitor tanda-tanda infeksi Terapeutik 3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan 4. Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih nontoksik 5. Bersihkan dengan betadine 6. Berikan balutan sesuai jenis luka 7. Pertahankan tekhnik steril saat perawatan luka 8. Ganti balutan dengan yang bersih Edukasi 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan keperrawatan selama 30 I. 05173 Dukungan mobilisasi berhubungan dengan menit, diharapkan mobilitas fisik meningkat dengan Observasi gangguan fungsi kriteria hasil: 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan muskuluskeletal fisik lainnya 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan



L. 05042 Mobilitas fisik Kemampuan Awal Pergerakan 2 ekstremitas Kekuatan otot 1



Akhir 4 4



ROM



1



4



Nyeri



3



4



Kecemasan



3



4



Keterangan : 1 : Memburuk 2 : Cukup Memburuk 3 : Sedang 4 : Cukup Membaik 5 : Membaik



pergerakan Terapeutik 3. Fasilitasi melakukan pergerakan 4. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan 5. Instruksikan klien/keluarga cara melakukan latihan ROM aktif atau pasif Edukasi 6. Jelaskan pada klien dan keluarga mengenai manfaat dan tujuan melakukan latihan sendi



I (Implementasi) No Diagnosa 1. Nyeri Akut



Waktu 13.00



1.



13.00



2.



13.00



3.



4. 13.00



2.



Resiko infeksi



13.00



5.



13.00



1.



13.00



2.



13.00



3.



Implementasi Mengidentifikasi skala nyeri R/ Skala nyeri 5 Mengidentifikasi respon nyeri non verbal R/ Pasien tampak tegang, gelisah dan meringis Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri R/ Nyeri akan terasa saat kaki pasien diangkay=t untuk melepas dan memasang balutan Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri R/ Pasien diajarkan tekhnik nafas dalam saat akan melepas dan memasang balutan Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri R/ Klien sering mengucap bismillah saat akan melakukan sesuatu dan diajarkan tekhnik nafas dalam. Memonitor karakterisik luka R/ Luka masih terlihat basah, terdapat sedikit nanah dan tampak kemerahan Memonitor tanda-tanda infeksi R/ Tanda-tanda infeksi tidak ada Melepaskan balutan dan plester secara perlahan



Paraf



Uul



Uul



13.00 4. 13.00 5. 13.00 6.



13.00 7. 3.



13.00



1.



13.00



2.



13.00



3.



13.00



4.



R/ Plester dibuka untuk dilakukan perawatan luka Membersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih nontoksik R/ Membersihkan dengan Nacl pada luka termasuk nanah yang terlihat Membersihkan dengan betadine R/ diberikan betadine pada luka Memberikan balutan sesuai jenis luka R/ Klien diberikan kassa jaring steril yang kemudian ditambah dengan kassa steril yang sudah diberikan betadine. Kemudian ditutup dengan hepavik. Mempertahankan tekhnik steril saat perawatan luka R/ Perawatan luka dilakukan secara steril Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya R/ Nyeri dibagian kaki kanan menjalar ke pinggang dengan skala nyeri 5 Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan R/ Kaki kanan pasien tidak dapat bergerak bebas Memfasilitasi melakukan pergerakan R/ Pasien dapat menggerakkan ekstremitas atas dan kaki kiri dengan bebas Menginstruksikan klien/keluarga cara



Uul



13.00



5.



13.00



6.



melakukan latihan ROM aktif atau pasif R/Pasien dapat melakukan ROM aktif bagian ekstremitas atas dan ektremitas bawah bagian kiri Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan R/ Keluarga bersedia membantu pasien dalam melakukan peregerakan Menjelaskan pada klien dan keluarga mengenai manfaat dan tujuan melakukan latihan sendi R/ Keluarga pasien mengerti terkait manfaat latihan sendi



E (Evaluasi) Diagnosa Waktu Evaluasi Nyeri 14.00 S : Pasien mengatakan masih merasakn nyeri dibagian luka Akut post operasi O: Psasien tampak meringis saat kaki kanan diangkat untuk memasang perban Skala nyeri 5 Nyeri hilang timbul Nyeri seperti tertusuk tusuk A: Nyeri akut belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Anjurkan mengulangi penggunaan tehnik relaksasi napas dalam dan distraksi Resiko 14.00 S : Infeksi Pasien mengatakan perawatan luka ini yang ke 2 O: Luka tampak bersih Luka masih basah, kemerahan Luka tampak tidak ada tanda-tanda infeksi A: Risiko Infeksi belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Monitor karakterisik luka 2. Monitor tanda-tanda infeksi 3. Bersihkan dengan cairan Nacl 4. Bersihkan dengan betadine 5. Berikan balutan sesuai jenis luka 6. Pertahankan tekhnik steril saat perawatan luka 7. Ganti balutan dengan yang bersih Gangguan 14.00 S : Mobilitas Pasien mengatakan masih tidak dapat menggerakkan kaki Fisik kanan Pasien mengatakan akan melakukan ROM aktif dirumah bagaian ekstremitas atas dan kaki kiri O: Ekstremitas bawah bagian kanan maish belum dapat digerakkan Kekuatan otot kanan 0 Pasien tampak meringis menahan nyeri saat akan dipasang balutan A: Gangguan Mobilitas Fisik



Paraf



Uul



Uul



Uul



P: Lanjutkan intervensi 1. Melakukan latihan ROM aktif atau pasif 2. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan