Bap Pemeriksaan & Serah Terima Obat Kadaluarsa [PDF]

Citation preview

Nomer Pemeriksan Barang Nomer Serah Terima Nomer Penyelesaian Nomer pembayaran Serah terima,penyelesaian dan penyerahan (dalam huruf)



: : : : :



Tanggal BA Pemeriksaan Tanggal BA Pembayaran (dalam huruf) Tanggal Surat pernyataan



Pada hari ini Rabu tanggal Delapan Bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh, ( 08 Juli 2020 ), kami yang bertanda tanga : Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Empat Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas, ( 24 Agustus 2016 ), kam : 22 September 2014



Nama Pekerjaan Nama Kegiataan Nama PA/KPA NIP. PA/KPA Nama PPTK NIP PPTK



: : : : : :



Nomer Kontrak Tanggal Nilai Surat Pesanan



: 442 / 09 - FA.1 / DISKES / 2016 : 10 Mei 2016 : Rp 195,123,500



Nama Wakil Penyedia



: HERLINA HARAHAP



Jabatan Wakil Penyedia Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Nomer Akta Notaris Tanggal Akta Notaris



: : : : :



Nomor NPWP Nilai Pencairan Terbilang Nilai Pencairan PPN Terbilang PPN PPH Terbilang PPH



: : : : : : : : :



Alamat NPWP



Nomor : 442 / 105 - FA.1 / BAPPHP / DISKES / 2016 Nomor : 442 / - FA.1 / BAST / DISKES / 2016 Nomor : 442 / 106 - FA.1 / BAPP / DISKES / 2016 Nomor : 442 / 81 - FA.1 / BAP / DISKES / 2016 Pada hari ini Rabu tanggal Delapan Bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh, ( 08 Juli 2020 ), kami yang bertanda tanga



Pengadaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai untuk 28 Puskesmas dan Jaringannya Kelompok E Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Mariani Susilo S.Si., Apt., MSi 19650517 199703 2 001 Lia Afriani.S.Si, Apt 19790425 200604 2 009



BRANCH MANAGER PT. KIMIA FARMA TRADING & DISTRIBUTION Jl. A. Yani Km.15 Komp. Pergudangan Cipta Jaya Blok F No.01 RT.23 RW.08, Kel.Gambut, Kec.Gambut, Kab.Banjar, Nomor 10 Tanggal 02 Mei 2016



0 1 . 0 6 1 . 2 2 8###1 - 0 5 1 . 0 0 0 Rp 195,123,500 Seratus Sembilan Puluh Lima Juta Seratus Dua Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Rupiah #REF! Tujuh Belas Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah #REF! Dua Juta Enam Ratus Enam Puluh Ribu Tujuh Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah Jl. Budi Utomo No.1 RT.005 RW.008 Pasar Baru Sawah Besar Jakarta Pusat



PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS BERANGAS



Jl. Melati RT. 02 Desa Berangas Kecamatan Pulau Laut Timur Kode Pos 72152 Telp/WA : 081380211462 email : [email protected]



BERITA ACARA PEMERIKSAAN OBAT No. 445/102.a/PKM/2020 Pada hari ini Rabu tanggal Enam Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh, ( 06 Mei 2020 ), kami yang bertanda tangan dibawah ini :



1 Azwar Rahim, S.Farm.,Apt Jabatan NIP 19890101 201101 1 004 2 Lelyta Adhitya, A.Md.Farm Jabatan NRPTT. 6302440 0206217



Apoteker Puskesmas Asisten Apoteker Puskesmas



Menyatakan telah memeriksa obat-obatan kadaluarsa dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut : No.



Nama Barang



Kuantitas



Kemasan



Tanggal Kadaluarsa



1



2



3



4



5



6



1 Paket 10000



Tablet Kotak, 10 strip @ 10 tablet



02/2020 03/2020



16493008 21C085



1 OAT Anak - RDT 2 Captopril 25 mg



No Batch



3 Lexapram 5 mg/5 ml Syr



70



Botol



03/2020



Zm 007



4 Vitamin B1 Injeksi



420



Ampul



03/2020



06402001-2



5 Dexametasone Injeksi



130



Ampul



03/2020



F8C276



18 3 Paket



Tablet Tablet



03/2020 03/2020



180338 1801003



120 10 360



Ampul



04/2020



16478019-2



Botol Kotak, 10 strip @ 10 tablet



05/2020



DS 04007 AH



05/2020



A81137



40



Kotak, 10 strip @ 10 tablet



05/2020



A81253



6 DHP-FRIMAL 7 Kategori I OAT RH 8 Vitamin K Injeksi 9 Cefadroxil 250 mg/5 ml Syr 10 Alupurinol 300 mg 11 Asetosal 80 mg (Miniaspi 80 mg)



Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .



Pemeriksa 1 Azwar Rahim, S.Farm.,Apt



………………………….



2 Lelyta Adhitya, A.Md.Farm



…………………………….



Mengetahui Plt. Kepala Puskesmas Berangas



Syarkawi, AMK NIP. 19621118 198401 1 001



File : Berita Acara Pemeriksaan Barang



PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS BERANGAS



Jl. Melati RT. 02 Desa Berangas Kecamatan Pulau Laut Timur Kode Pos 72152 Telp/WA : 081380211462 email : [email protected]



BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG (BAST) Nomor : 445 / 152 / BAST / PKM/ 2020



Pada hari ini Rabu tanggal Delapan Bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh, ( 08 Juli 2020 ), kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama NIP Jabatan Instansi



: : : :



Selanjutnya disebut 2. Nama NIP Jabatan Instansi



: Pihak Pertama : : : :



Selanjutnya disebut



Azwar Rahim, S.Farm.,Apt 19890101 201101 1 004 Apoteker Puskesmas Puskesmas Berangas



Akhmad Saleh, S.Farm.,Apt 19850528 201001 1 005 PLT. Kepala Instalasi Farmasi Kabupaten Kotabaru Instalasi Farmasi Kab. Kotabaru



: Pihak Kedua



Dalam hal ini Pihak Pertama (I) menyerahkan kepada Pihak Kedua (II) berupa Obat-obatan. No. 1



Nama Barang 2



Kuantitas



Kemasan



Tanggal Kadaluarsa



No Batch



3



4



5



6



1



Triheksifenidil HCl tab 2 mg



700



Tablet



09/2020



A81793



2



Epinefrin HCl/ bitartrat (adrenalin) inj. 0,1 % - 1ml



10



Ampul



11/2020



97LL0076



Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Yang Menyerahkan,



Yang Menerima,



PIHAK PERTAMA



PIHAK KEDUA



Apoteker Puskesmas



Plt. Kepala Instalasi Farmasi Kab. Kotabaru



Azwar Rahim, S.Farm.,Apt NIP. 19890101 201101 1 004



Akhmad Saleh, S.Farm.,Apt NIP. 19850528 201001 1 005



Mengetahui : Plt. Kepala Puskesmas Berangas



Syarkawi, AMK NIP. 19621118 198401 1 001