14 0 55 KB
No. Dokumen D inas Kesehatan Kab. Serang
Rev
BIDANGPELAYANAN KESEHATAN SEKSI BINWAS SARFASKES OBAT DAN PANGAN 01 Halaman 1- 3
FORM PEMERIKSAAN TOKO OBAT FORM PEMERIKSAAN TOKO OBAT 1. Nama Toko Obat Wilayah Kerja Puskesmas 2. Alamat Telp 3. Nomor Izin 4. Nama Pemimpin / Pemilik 5. Nama Penanggung Jawab S.I.K 6. Tujuan Pemeriksaan 7. Tanggal Pemeriksaan 8. No. & Tgl. Surat Tugas
: : : : : : : : : Rutin/Khusus : :
Penilaian diisi dengan checkllis NO. 1.
ASPEK DAN DETAIL PROFIL SARANA a.
2.
TINGKAT KEKRITISAN
Apakah nama dan alamat toko obat sesuai surat izin toko obat ?
C
b. Apakah Asisten Apoteker sesuai Izin ?
C
c.
Apakah memiliki papan nama yang mencantumkan izin, “Toko Obat Berizin” dan tulisan “Tidak Menerima Resep dokter” ?
M
d. Apakah selama jam buka toko obat terdapat tenaga teknis kefarmasan ?
M
e.
Apakah memiliki buku standar dan peraturan perundang-undangan (FI, UU Kesehatan, Perundangundagan di bidang obat/toko obat ) terbaru ?
M
f.
Apakah izin toko obat masih berlaku ?
M
BANGUNAN DAN PERALATAN a.
Apakah kebersihan dan kerapihan bangunan dijaga serta dipelihara ?
b. Apakah ventilasi dan penerangan diruangan memadai ?
M M
YA
TIDAK
N/A
c.
Apakah mempunyai ruang penyimpanan yang memadai sesuai dengan kriteria penyimpanan obat ?
d. Apakah dilengkapi dengan alat pemadam kebakaran? 3.
Apakah pengadaan dari sumber resmi dan menggunakan surat ?
M
b. Apakah surat pesanan diarsipkan berdasarkan nomor urut dan tanggal pemesanan ?
M
c.
M
Apakah faktur atau bukti pembelian, diarsipan berdasarkan tanggal penerimaan oleh TTK dan atau bagian administrasi ?
PENRIMAAN DAN PENYIMPANAN a.
Apakah tenaga teknis kefarmasan menandatangani faktur pembelian pada saat barang diterima ?
M
b. Apakah setiap penerimaan barang dilakukan pemeriksaan dan penelitian terhadap barang tersebut meliputi : nomor izin edar, nomor bets, tanggal kadaluarsa, kebenaran kemasan, mutu produk secara fisik ?
M
c.
M
Apakah setiap penerimaan barang dicatat pada kartu stok dan catatan penerimaan? (manual dan elektronik)
d. Apakah pengisian kartu stok dan catatan penerimaan sesuai dengan ketentuan CDOB ? (manual dan elektronik)
5.
M
PENGADAAN a.
4.
M
M
e.
Apakah pengeluaran obat berdasarkan sistem first in first out / first exp first out ?
M
f.
Apakah obat disimpan pada kondisi sesuai dengan yang tercantum dalam kemasan obat serta terpisah dari komoditi lainnya ?
M
g.
Apakah obat yang mendekati kadaluarsa, telah kadaluarsa, mengalami kerusakan kemasan, tutup atau yang diduga kemungkinan mengalami kontamiasi dan yang akan dimusnahkan diinventarisir, dipisahkan penyimpanannya dan terkunci ?
M
h.
Apakah jumlah dalam karu stok sesuai dengan fisik ?
M
PENJUALAN a.
Apakah menjual obat sesuai ketentuan ?
C
6.
b.
Apakah obat yang dijual dikontrol oleh tenaga teknis kefarmasan ?
M
c.
Apakah obat-obat yang disalurkan adalah obat-obat yang terdaftar ?
C
PENANGANAAN PRODUK KEMBALIAN DAN KADALUARSA a.
Apakah setelah menerima informasi recall dari distributor, toko obat segera menghentikan penjualan dan mengembalian kedistributor ?
M
b.
Apakah pengembalian obat kedistributor disertai dengan faktur pembelian ?
M
c.
Apakah obat yang telah kadaluarsa di simpan terpisah dengan obat layak jual ?
M
Catatan hasil pemeriksaan
Serang, Pihak yang diperiksa
Petugas pemeriksa, 1. NIP. 2. NIP.