Bap Obat 1 [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BANYUANYAR Jl. Syamsul Arifin Polagan Sampang TELP. (0323) 322615 Website : pkm-banyuanyar.sampangkab.go.id Email : [email protected]



BERITA ACARA PEMBAYARAN NOMOR :



440 / 228 /434.203.300.17 / 2018



Pada Hari Ini : Tanggal: Bulan: Tahun Dua Ribu Delapan Belas, bertempat di UPTD Puskesmas Banyuanyar Jl Syamsul Arifin , kami yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Dr. INDAH NUR SUSANTI NIP : 19720302 200212 2 005 Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Banyuanyar Alamat : Jl. Syamsul Arifin Polagan Sampang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Nama : Jabatan : Alamat : Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 440/ /434.203.300.17/2018 Tanggal 2018 PIHAK KEDUA telah menyerahkan Kegiatan Penyediaan Operasional dan Pemeliharaan Kapitasi Puskesmas Banyuanyar, sebagaimana rincian terlampir kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan telah menerima baik barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA untuk Dana JKN sebesar Rp.Delapan Juta Lima Puluh Ribu Rupiah,- ( Delapan Juta Lima Puluh Ribu Rupiah ) dibayarkan melalui Bank JATIM KCP RUNGKUT dengan Nomor Rekening : atas nama : Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 5 (Lima) untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.



PIHAK KEDUA Untuk dan atas nama



Direktur



PIHAK PERTAMA KEPALA UPT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BANYUANYAR



Dr. INDAH NUR SUSANTI NIP. 19720302 200212 2 005



Lampiran BERITA ACARA PEMBAYARAN BELANJA BAHAN OBAT- OBATAN No 1 2 3



Nama Barang Stik GDA Stik Uric Acid Stik Cholesterol



Jumlah Satuan 50 40 25



Buah Buah Buah



Harga 150.000 150.000 206.250



TOTAL KESELURUHAN TERMASUK PPN 10 %



Jumlah Harga 7.500.000 6.000.000 5.156.250 18.656.250



Terbilang : DELAPAN BELAS JUTA ENAM RATUS LIMA PULUH RIBU DUA RATUS LIMA PULUH RUPIAH



PIHAK KEDUA Untuk dan atas nama



PIHAK PERTAMA KEPALA UPT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BANYUANYAR



Dr. INDAH NUR SUSANTI NIP. 19720302 200212 2 005



PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BANYUANYAR Jl. Syamsul Arifin Polagan Sampang TELP. (0323) 322615 Website : pkm-banyuanyar.sampangkab.go.id Email : [email protected]



BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN BARANG NOMOR : 440 / 228 /434.203.300.17 / 2018



Pada Hari Ini Tanggal Tahun Dua Ribu Enam Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini, bertindak selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Barang/Jasa di Lingkungan UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Banyuanyar Jalan Mutiara. Nama : ABD RAHMAN Jabatan : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan NIP : 19801226 200701 1 004 Masing - masing karena jabatannya dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan Belanja BAHAN OBAT-OBATAN. Nama Perusahaan Nama Direktur Alamat



: : :



Sebagai Surat Pesanan Nomor : 440 / /434.203.300.17 /2018 Tanggal 2018 dengan jumlah dan jenis barang terlampir : Hasil Pemeriksaan dinyatakan : a.) Baik b.) Kurang Baik Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang dan jasa pada penyimpan barang dan/atau pengurus barang. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Sampang, PENYEDIA BARANG



Direktur



2018



PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJA 1. ABD RAHMAN



Lampiran BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN BARANG BELANJA BAHAN OBAT-OBATAN



No 1



Nama Barang



Jumlah Satuan



ProCurma



700



btl



Harga 11.500



TOTAL KESELURUHAN TERMASUK PPN 10 %



Jumlah Harga 8.050.000



8.050.000



Terbilang : DELAPAN JUTA LIMA PULUH RIBU RUPIAH Sampang, PENYEDIA BARANG



Direktur



2018



PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN 1. ABD RAHMAN



PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BANYUANYAR Jl. Syamsul Arifin Polagan Sampang TELP. (0323) 322615 Website : pkm-banyuanyar.sampangkab.go.id Email : [email protected]



BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/PEKERJAAN NOMOR :



440 / 228 /434.203.300.17 / 2018



Pada Hari Ini Tanggal Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan



Bulan



Tahun Dua RibuDelapan



: NOR AHMAD MUHAMMAD : 19770227 200901 1 003



Telah menerima barang hasil pekerjaan Belanja Modal Pengadaan bahan Obat-obatan di UPTD Puskesmas Banyuanyar yang diserahkan oleh rekanan : sesuai Surat Pesanan Tanggal 2018 Nomor : 440 / /434.203.300 .17 /2018sebagaimana terlampir. Demikian berita acara ini dibuat rangkap 5 lembar untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Sampang,



2018



BENDAHARA BARANG UPTD PUSKESMAS BANYUANYAR



Direktur



NOR AHMAD MUHAMMAD NIP. 19770227 200901 1 003



Lampiran BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/PEKERJAAN BELANJA BAHAN OBAT-OBATAN No 1



Nama Barang ProCurma



Jumlah Satuan 700



btl



Harga 11.500



Jumlah Harga 8.050.000



TOTAL KESELURUHAN TERMASUK PPN 10 %



8.050.000



Terbilang : DELAPAN JUTA LIMA PULUH RIBU RUPIAH BENDAHARA BARANG UPTD PUSKESMAS BANYUANYAR



Direktur



NOR AHMAD MUHAMMAD NIP. 19770227 200901 1 003



PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BANYUANYAR Jl. Syamsul Arifin Polagan Sampang TELP. (0323) 322615 Website : pkm-banyuanyar.sampangkab.go.id Email : [email protected]



BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG NOMOR :



440 / 228 /434.203.300.17 / 2018



Pada Hari Ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Delapan Belas, bertempat di UPTD Puskesmas Banyuanyar Jalan Syamsul Arifin, Kami yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Dr. INDAH NUR SUSANTI NIP : 19720302 200212 2 005 Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Banyuanyar Alamat : Jl. Syamsul Arifin Polagan Sampang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Nama : Jabatan : Alamat : Jl. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 440/ /434.203.300.17 /2018 Tanggal 2018 PIHAK KEDUA telah menyerahkan Pekerjaan BelanjaBahan Obat-oBatan di UPTD Banyuanyar Tahun Anggaran 2018, sebagaimana rincian terlampir kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan telah menerima baik barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA sebagaimana yang telah menjadi kesepakatan dalam perjanjian. Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.



PIHAK KEDUA Untuk dan atas nama



Direktur



PIHAK PERTAMA KEPALA UPTD PUSKESMAS BANYUANYAR



Dr. INDAH NUR SUSANTI NIP. 19720302 200212 2 005



Lampiran BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG BELANJA BAHAN OBAT-OBATAN No 1



Nama Barang ProCurma



Jumlah Satuan 700



btl



Harga 11.500



TOTAL KESELURUHAN TERMASUK PPN 10 %



Jumlah Harga 8.050.000



8.050.000



Terbilang : DELAPAN JUTA LIMA PULUH RIBU RUPIAH PIHAK KEDUA



PIHAK PERTAMA KEPALA UPTD PUSKESMAS BANYUANYAR



Direktur



dr. INDAH NUR SUSANTI NIP. 19720302 200212 2 005



BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG/PEKERJAAN NOMOR : Pada Hari Ini



Tanggal



Bulan



Tahun Dua Ribu Enam



Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Jabatan



:



Alamat



:



Berdasarkan Surat Pesanan Nomor :



440/



/434.203.300.17/2018 Tanggal



, kami telah melaksanakan Pekerjaan Belanja BAHAN OBAT-OBATAN Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Direktur



Lampiran BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG/PEKERJAAN BELANJA BAHAN OBAT-OBATAN No 1



Nama Barang ProCurma



Jumlah Satuan 700



btl



Harga 11.500



TOTAL KESELURUHAN TERMASUK PPN 10 % Terbilang : DELAPAN JUTA LIMA PULUH RIBU RUPIAH



Direktur



Jumlah Harga 8.050.000



8.050.000