Bayi Prematur [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Menurut Sulistiarini & Berliana, (2016) Persalinan yang terjadi sebelum usia kandungan mencapai 37 minggu disebut dengan persalinan prematur. Prematuritas adalah neonatus dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan. (Novita Regina, 2011).



Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2002-2003 menunjukkan AKB sebesar 35 per 1.000 kelahiran hidup pada periode 1998-2002. Angka ini tergolong tinggi jika dibandingkan dengan negara-negara ASEAN lain, yaitu 4,6 kali lebih tinggi dari Malaysia, 1,3 kali lebih tinggi dari Filipina dan 1,8 kali lebih tinggi dari Thailand (Badan Perencanaan Pembangunan Nasional, 2007). Salah satu penyebab kematian neonatus tersering adalah bayi berat lahir rendah (BBLR) baik cukup bulan maupun kurang bulan (prematur). Terdapat 7,4% berat bayi lahir rendah, dengan prevalensi tertinggi pada perempuan (9,3%).



Faktor bayi premature bisa disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya faktor ibu yang mempunyai penyakit-penyakit akut dengan gejala panas tinggi (misal: thypus abdominalis, dan malaria) dan penyakit kronis (misal: TBC, penyakit jantung,



hipertensi,



penyakit



ginjal)



dan



beberapa



faktor



janin



yang



mempengaruhi kejadian prematur antara lain kehamilan ganda, hidramnion, ketuban pecah dini, cacat bawaan, kelainan kromosom, infeksi (misal: rubella, sifilis) insufensi plasenta, inkompatibilitas darah ibu dari janin (faktor rhesus, golongan darah A, B dan O), infeksi dalam Rahim (Rukiyah & Yulianti, 2012).



Penanganan yang dapat dilakukan pada bayi premature yaitu dengan mempertahankan suhu tubuh dengan ketat. Bayi prematur mudah mengalami hipotermi, oleh sebab itu suhu tubuhnya harus dipertahankan dengan ketat. Selain itu, lakukan pengawasan nutrisi karena reflek menelan bayi prematur belum



1



sempurna, oleh sebab itu pemberian nutrisi harus dilakukan dengan cermat (missal : ASI atau Susu Formula).



Peran kita sebagai seorang perawat, kita dapat melakukan bimbingan konseling kepada keluarga , memberikan penyuluhan kepada keluarga tentang merawat bayi prematur, memberikan asuhan keperawatan kepada klien dan keluarga. Perawat juga dapat sebagai kolabolator antara klien dan dokter untuk menangani masalah yang dialami oleh klien.



1.2 Tujuan 1. Tujuan Umum Untuk mengetahui dan menerapkan asuhan keperawatan pada bayi prematur. 2. Tujuan Khusus a. Untuk mengetahui definisi bayi prematur. b. Untuk mengetahui penyebab bayi prematur. c. Untuk mengetahui klasifikasi bayi prematur. d. Untuk mengetahui manifestasi klinis dari bayi prematur. e. Untuk mengetahui patofisiologi bayi prematur. f. Untuk mengetahui pemeriksaan diagnostik pada bayi prematur. g. Untuk mengetahui komplikasi yang dapat terjadi pada bayi prematur. h. Untuk mengetahui penatalaksanaan pada bayi prematur. i. Untuk mengetahui dan menerapkan asuhan keperawatan pada bayi prematur.



1.3 Rumusan Masalah 1. Apa yang dimaksud dengan bayi prematur? 2. Apa penyebab terjadinya bayi lahir prematur? 3. Apa saja klasifikasi bayi prematur? 4. Bagaimana tanda dan gejala bayi prematur? 5. Bagaimana proses terjadinya bayi lahir prematur? 6. Apa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mengetahui bayi prematur? 7. Apa komplikasi yang akan terjadi pada bayi prematur?



2



8. Bagaimana penanganan untuk bayi prematur? 9. Bagaimana proses asuhan keperawatan pada bayi prematur?



3



BAB II TINJAUAN TEORI 2.1



Pengertian Bayi Prematur Menurut Sulistiarini & Berliana, (2016) Persalinan yang terjadi sebelum usia kandungan mencapai 37 minggu disebut dengan persalinan prematur. Prematuritas adalah neonatus dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan. (Novita Regina, 2011).



2.2



Etiologi Menurut Rukiyah & Yulianti, (2012), bayi dengan kelahiran prematur dapat disebabkan oleh beberapa faktor yaitu sebagai berikut: 1. Faktor ibu Faktor ibu merupakan hal dominan dalam mempengaruhi kejadian prematur, faktor-faktor tersebut di antaranya adalah: a. Toksemia gravidarum (preeklampsia dan eklampsia). b. Riwayat kelahiran prematur sebelumnya, perdarahan antepartum, malnutrisi dan anemia sel sabit. c. Kelainan bentuk uterus (misal: uterus bikurnis, inkompeten serviks). d. Tumor (misal: mioma uteri, eistoma). e. Ibu yang menderita penyakit seperti penyakit akut dengan gejala panas tinggi (misal: thypus abdominalis, dan malaria) dan penyakit kronis (misal: TBC, penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal). f. Trauma pada masa kehamilan, antara lain jatuh. g. Kebiasaan ibu (ketergantungan obat narkotik, rokok dan alkohol). h. Usia ibu pada waktu hamil kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun. i. Bekerja yang terlalu berat. j. Jarak hamil dan bersalin terlalu dekat.



2. Faktor Janin Beberapa faktor janin yang mempengaruhi kejadian prematur antara lain kehamilan ganda, hidramnion, ketuban pecah dini, cacat bawaan, 4



kelainan kromosom, infeksi (misal: rubella, sifilis) insufensi plasenta, inkompatibilitas darah ibu dari janin (faktor rhesus, golongan darah A, B dan O), infeksi dalam rahim. 3. Faktor Lain Selain faktor ibu dan janin ada faktor lain yaitu faktor plasenta, seperti plasenta previa dan solusio plasenta, faktor lingkungan, radiasi atau zatzat beracun, keadaan sosial ekonomi yang rendah, kebiasaan, pekerjaan yang melelahkan dan merokok.



2.3



Klasifikasi Menurut Proverawati & Sulistyorini, (2010) klasifikasi penyebab kelahiran bayi prematur dapat dibedakan menjadi sebagai berikut: 1. Bayi prematur tipe SMK (Sesuai Masa Kehamilan) disebabkan oleh: a. Berat badan ibu yang rendah, ibu hamil yang masih remaja, kehamilan kembar. b. Pernah melahirkan bayi prematur sebelumnya. c. Cervical incompetence (mulut rahim yang lemah hingga tak mampu menahan berat bayi dalam rahim). d. Perdarahan sebelum atau saat persalinan (antepartum hemorrhage). e. Ibu hamil yang sedang sakit. 2. Bayi prematur tipe KMK (Kecil Masa Kehamilan) disebabkan oleh: a. Ibu hamil yang kekurangan nutrisi. b. Ibu memiliki riwayat hipertensi, pre eklampsia dan anemia. c. Kehamilan kembar. d. Malaria kronik dan penyakit kronik lainnya. e. Ibu hamil merokok.



2.4



Manifestasi Klinis Menurut Rukiyah & Yulianti (2012), ada beberapa tanda dan gejala yang dapat muncul pada bayi prematur antara lain sebagai berikut: 1. Umur kehamilan sama dengan atau kurang dari 37 minggu. 2. Berat badan sama dengan atau kurang dari 2500 gram.



5



3. Panjang badan sama dengan atau kurang dari 46 cm. 4. Lingkar kepala sama dengan atau kurang dari 33 cm. 5. Lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30 cm. 6. Rambut lanugo masih banyak. 7. Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang. 8. Tulang rawan daun telinga belum sempuna pertumbuhannya. 9. Tumit mengkilap, telapak kaki halus. 10. Genetalia belum sempurna, labia minora belum tertutup oleh labia mayora dan klitoris menonjol (pada bayi perempuan). Testis belum turun ke dalam skrotum, pigmentasi dan rugue pada skrotum kurang (pada bayi laki-laki). 11. Tonus otot lemah sehingga bayi kurang aktif dan pergerakannya lemah. 12. Fungsi saraf yang belum atau tidak efektif dan tangisnya lemah. 13. Jaringan kelenjar mamae masih kurang akibat pertumbuhan otot dan jaringan lemak masih kurang.



2.5



Patofisologi Bayi prematur adalah bayi yang lahir karena persalinan prematur. Persalinan prematur menunjukkan adanya kegagalan 20 mekanisme yang bertanggung jawab untuk mempertahankan kondisi uterus selama kehamilan atau disebabkan karena adanya gangguan yang menyebabkan singkatnya kehamilan. Kondisi tersebut memicu dimulainya proses persalinan secara dini. Empat jalur penyebab prematuritas terpisah yaitu stress, infeksi, perdarahan dan regangan (Norwitz dan John, 2007).



Manuaba, (2008) menjelaskan bahwa stress dapat terjadi pada ibu dan janin. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi stress pada ibu yaitu tingkat sosial ekonomi yang rendah, anemia, gizi kurang, hamil tua tetap kerja, infeksi, grandemultipara, atau jarak hamil yang pendek yang dapat meningkatkan stress pada ibu sehingga meningkatkan hormon prostaglandin yang dapat menyebabkan uterus mudah terangsang untuk berkontraksi (irritable) dan menyebabkan perubahan serviks (serviks menjadi lunak) sehingga



6



meningkatkan hormon oksitosin yang akhirnya menyebabkan kontraksi uterus dan mengakibatkan ketuban pecah spontan sehingga terjadi persalinan prematur.



Menurut Norwitz, (2007) menjelaskan ada beberapa faktor yang mempengaruhi stress pada janin yaitu hipoksia karena insufisiensi plasenta, infeksi, atau perdarahan. Beberapa faktor tersebut menyebabkan stress pada janin yang merangsang hipotalamus melepas hormon Corticotropin Releasing Hormone (CRH) yang kemudian CRH akan merangsang hipofisis anterior melepas hormon 21 adrenokortikotropin (ACTH). ACTH akan bersekresi menjadi dehidroepiandrosteron sulfat (DHEAS) dan kortisol. DHEAS kemudian masuk ke hati, sedangkan kortisol akan merangsang CRH plasenta. CRH plasenta ada dan ditambah dengan adanya CRH janin, maka akan merangsang hormon prostaglandin E (PGE2/ PGF2a) yang menyebabkan kotraksi uterus sehingga mengakibatkan ketuban pecah spontan dan terjadi persalinan prematur.



Faktor kedua prematuritas yaitu infeksi, Infeksi bisa disebabkan oleh beberapa hal. Misalnya ketuban pecah dini (KPD), ibu hamil dengan penyakit akut (tifus abdominalis atau malaria), ibu dengan infeksi (rubeolla, toksoplasmosis), ibu yang mempunyai tumor (mioma uteri, sistoma). Faktorfaktor tersebut dapat merangsang hormon sitokin sebagai respon terhadap stimulus sistem imun yang kemudian merangsang CRH plasenta dan mengakibatkan timbulnya hormon PGE2 yang kemudian mengakibatkan kontraksi uterus, lalu menyebabkan ketuban pecah spontan dan terjadi persalinan prematur.



Faktor ketiga dari prematuritas yaitu perdarahan. Ada beberapa faktor yang dapat menjadi sebab terjadinya perdarahan yaitu trauma masa kehamilan (jatuh), atau solusio plasenta (lepasnya plasenta sebelum waktunya). Hal tersebut dapat merangsang protrombin menjadi thrombin yang dapat mengakibatkan kontraksi uterus, lalu terjadi ketuban pecah 22 spontan dan



7



terjadi persalinan prematur. Perdarahan juga bisa merangsang PGE2 dan menyebabkan kontraksi sehingga terjadi ketuban pecah dan terjadi persalina prematur.



Faktor keempat yang menyebabkan prematuritas yaitu regangan. Regangan yang dimaksud adalah regangan uterus. Hal tersebut bisa terjadi karena beberapa faktor yaitu grandemultipara, hamil 35 tahun, uterus bikornis, polihidramnion dan hamil kembar. Hal-hal tersebut dapat merangsang oksitosin dan meningkatkan oksitosin yang kemudian menyebabkan kontraksi dan mengakibatkan ketuban pecah sehingga terjadi persalinan prematur (Norwitz, 2007).



8



2.6



Pathway



Faktor Ibu: - Tumor - Hipertensi mendadak - Pre eklamsia dan eklamsi - Gangguan mendadak pada plasenta



Faktor Janin: - Kehamilan Gnada - Hidramnion - Ketuban Pecah Dini - Infeksi



Gangguan Aliran Darah



Penurunan perfusi O2 ke jaringan



Sirkulasi darah ke paru menurun



Sianosis



Sesak



Penurunan PO2 darah dan kenaikan PCO2 Asidosis Respiratory



Gangguan Pertukaran Gas



HB- CO2 menurun



Anemia



Metabolism anaerob



Odem Paru



Perubahan Pola Nafas



Penurunan CO2 dan peningkatan As. Laktat



Glikolisis glikogen tubuh (jantung-hepar) Tonus Otot menurun



Penurunan perfusi jaringan



Penurunan daya tahan tubuh



Asidosis Metabolik



Risiko Infeksi



Intoleransi Aktivitas



Mengenai otak Glikogen jantung menurun Kematian Sel otot jantung menurun



Penurunan HR-TD-Bradikardi



9



2.7



Pemeriksaan Diagnostik Menurut Pantiawati, (2010) Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain : 1. Pemeriksaan skor ballard merupakan penilaian yang menggambarkan reflek dan maturitas fisik untuk menilai reflek pada bayi tersebut untuk mengetahui apakah bayi itu prematuritas atau maturitas 2. Tes kocok (shake test), dianjurkan untuk bayi kurang bulan merupakan tes pada ibu yang melahirkan bayi dengan berat kurang yang lupa mens terakhirnya. 3. Darah rutin, glokoa darah, kalau perlu dan tersedia faslitas diperiksa kadar elektrolit dan analisa gas darah. 4. Foto dada ataupun babygram merupakan foto rontgen untuk melihat bayi lahir tersebut diperlukan pada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau dapat / diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas.



2.8



Komplikasi Menurut David dan Derek, (2008) dan Surasmi, (2003) yaitu : 1. Pernafasan Gangguan pernafasan (asfiksia): Dampak kelahiran prematur adalah proses adaptasi bayi terhadap pernapasan waktu lahir sehingga mengalami asfiksia waktu lahir dan membutuhan resusitasi. 2. Hipotermi Terjadi karena sedikitnya lemak tubuh pada bayi prematur dan pengaturan suhu tubuh bayi yang belum matang 3. Hipoglikemia Kondisi ketidaknormalan kadar glukosa serum yang rendah pada bayi yaitu kurang dari 45 mg/dL. Gula darah berfungsi sebagai makanan otak dan membawa oksigen ke otak. Jika asupan glukosa kurang, maka dapat menyebabkan sel-sel saraf di otak mati dan dapat mempengaruhi



10



kecerdasan bayi kelak. Oleh karena itu bayi prematur membutuhkan ASI sesegera mungkin setelah lahir dan minum sering atau setiap 2 jam. 4. Ikterus pada prematuritas Peningkatan kadar bilirubin dalam darah mengakibatkan perubahan warna kuning pada kulit, membran mukosa, sklera, dan organ lain pada bayi. 5. Perdarahan intraventrikular Perdarahan darah pada bayi yang lahir prematur dapat disebabkan karena kekurangan faktor pembekuan darah atau karena faktor fungsi pembekuan darah yang abnormal atau menurun. 6. Anemia Anemia pada bayi prematur dapat terjadi lebih dini karena disebabkan oleh supresi eritropoesis pasca lahir, persediaan zat besi janin yang sedikit, serta bertambah besarnya volume darah sebagai akibat pertumbuhan yang lebih cepat. 7. Infeksi Bayi premature sangat beresiko untuk terkena infeksi karena sedikitnya cadangan immunoglobulin dari ibu, ketidakmampuan untuk membuat antibody, system integument masih immature, dimana pembuluh darah dilindungi oleh kulit yang tipis.



2.9



Penatalaksanaan Menurut Rukiyah & Yulianti (2012), beberapa penatalaksanaan atau penanganan yang dapat diberikan pada bayi prematur adalah sebagai berikut: 1. Mempertahankan suhu tubuh dengan ketat. Bayi prematur mudah mengalami hipotermi, oleh sebab itu suhu tubuhnya harus dipertahankan dengan ketat. 2. Mencegah infeksi dengan ketat. Bayi prematur sangat rentan dengan infeksi, perhatikan prinsip-prinsip pencegahan infeksi termasuk mencuci tangan sebelum memegang bayi.



11



3. Pengawasan nutrisi. Reflek menelan bayi prematur belum sempurna, oleh sebab itu pemberian nutrisi harus dilakukan dengan cermat. 4. Penimbangan ketat. Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi/nutrisi bayi dan erat kaitannya dengan daya tahan tubuh, oleh sebab itu penimbangan berat badan harus dilakukan dengan ketat. 5. Kain yang basah secepatnya diganti dengan kain yang kering dan bersih serta pertahankan suhu tetap hangat. 6. Kepala bayi ditutup topi dan beri oksigen bila perlu. 7. Tali pusat dalam keadaan bersih. 8. Beri minum dengan sonde/tetes dengan pemberian ASI.  Jenis Nutrisi pada Bayi Prematur Ada beberapa macam jenis nutrisi yang dapat diberikan pada pada bayi prematur, antara lain sebagai berikut: a. Nutrisi Enteral Minuman atau makanan terbaik yang diberikan pada bayi adalah ASI. Bila tidak ada ASI karena ibu sakit, meninggal atau produksi ASI tidak ada, maka diberikan susu formula khusus bayi prematur atau sesuai anjuran dokter. Minuman pertama yang dianjurkan untuk diberikan adalah larutan glukosa 5%. Pemberian makanan secara dini yaitu dua jam pertama setelah kelahiran yang berupa glukosa, air susu ibu (ASI) atau pendamping air susu ibu (PASI) yang dapat mengurangi risiko hipoglikemia, dehidrasi dan hiperbilirubinemia. Bayi dengan upaya pengisapan yang cukup baik dapat diberikan nutrisi melalui botol atau menyusu langsung melalui payudara ibu (Surasmi, dkk, 2003).



Minum melalui mulut harus dihentikan pada bayi dengan kegawatan pernapasan, hipoksia, insufisiensi sirkulasi, sekresi yang berlebihan, penyumbatan mulut, sepsis, depresi sistem saraf pusat, imaturitas atau tanda-tanda penyakit serius. Bayi-bayi ini memerlukan pemberian nutrisi secara parenteral atau melalui sonde untuk memasok kalori cairan dan elektrolit. Bayi yang mekanisme menelan



12



dan mengisapnya masih belum cukup baik harus diberikan makanan melalui sonde. Sonde yang biasa digunakan adalah pipa plastik eksterna yang lunak yang berdiameter 0,05 cm dengan ujung atraumatis yang bulat. Pipa dimasukkan melalui hidung sampai ujung bagian 35 bawahnya berada di dalam lambung. Pipa harus diganti setelah 3-7 hari. Kadang-kadang bayi mengalami iritasi lokal akibat pemasangan pipa sehingga dapat menyebabkan sesak atau sekresi di sekitar pipa dalam nasofaring (Behrman, dkk, 2000).



b. Nutrisi Parenteral Pemberian makanan secara enteral untuk masa waktu yang lama tidak memungkinkan, makanan intravena total dapat memberikan cairan yang cukup, kalori, asam amino, elektrolit dan vitamin untuk mempertahankan pertumbuhan pada bayi prematur. Teknik ini telah berhasil menyelamatkan jiwa bayi dengan diare berkepanjangan. Infus dapat diberikan melalui kateter tetap vena sentral atau melalui vena perifer (Behrman, dkk, 2000).



Pada bayi prematur dengan berat lahir sangat rendah (BBLSR), pemberian nutrisi parenteral harus diberikan sebelum pemberian makanan secara enteral dapat diberikan dengan baik. Pemberian nutrisi parenteral total (NPT) atau nutrisi parenteral parsial (NPP), merupakan sarana penunjang utama dalam perawatan, dimana 80% unit perawatan intensif memberikan NPT pada minggu pertama perawatan bayi prematur (Retayasa, 2007).



Tujuan dari makanan parenteral adalah memasukkan kalori nonprotein yang cukup sehingga memungkinkan bayi untuk tumbuh secara optimal. Infus harus mengandung asam amino sintetik 2,5-3 gr/dL dan glukosa hipertonik 10% sebanyak 10-25 gr/dL sebagai tambahan nutrisi selain elektrolit, mineral renik dan vitamin yang cukup. Komplikasi yang dapat terjadi dari pemberian nutrisi parenteral atau 36 intravena adalah sepsis dan komplikasi 13



metabolik meliputi hiperglikemia yang berasal dari kadar glukosa infus yang tinggi, hipoglikemia akibat penghentian infus yang mendadak, hiperlipidemia dan hipoksemia akibat infus lipid intravena, hiperamonemia karena kadar asam amino tertentu yang tinggi (Behrman, dkk, 2000).



Pemberian nutrisi parenteral total (NPT) dilakukan apabila saluran cerna tidak dapat digunakan karena malformasi intestinal, bedah saluran cerna, enterokoletis nektrotikan, distress pernafasan atau keadaan dimana saluran cerna tidak mampu melakukan fungsi digestif dan absorbsi. Sebagian besar bayi prematur dilahirkan dengan usia kehamilan  Perawatan bayi prematur Menurut William, R & Harry oxorn, (2010): a. Posisi kepala dibawah (pada sudut sekitar 300) dipertahankan untuk memudahkan drainage tractus respiratorius. Jika perdarahan intracranial dicurigai. Bayi harus diposisikan pada kondisi horizontal. b. Sekret diaspirasi dari dalam tenggorokan dan hidung secara hati-hati dengan alat penghisap lendir. c. Inkubator sangat menolong karena suhu, kelembaban dari oksigen bisa dikontrol, atmosfer yang paling baik adalah atmosfer yang hangat. Untuk mencegah terjadinya retrodenial fibroplasia. Kadar oksigen harus dibawah 40%. d. Bayi yang apneu harus diberi oksigen selama 1-2 menit dari kelahirannya. Diperlukan pernapasan buatan yang memadai. Kami mendapatkan bahwa teknik pernapasan dengan balon dan masker merupakan teknik yang efisien dan aman. e. Tindakan resusitasi harus hati-hati dan tidak kasar. Pemukulan dan pemijatan tidak dianjurkan.



14



f. Kadang-kadang diperlukan laryngoskop untuk mengeluarkan debris dari dalam tractus respiratorius dan untuk melakukan intubasi guna memasukkanoksigen. g. Respirasi yang sukar dan menetap dapat menunjukkan adanya pneumothorax atau hernia diafragmatika. h. Kalau bayinya terbius oleh obat-obat yang digunakan ibu, maka pengaruh obat-obat depresan ini dapat dilawan dengan pemberian Nalline kepada bayi tersebut. Takarannya adalah 0,2 mg yang diberikan ke dalam vena umbilicalis. Jika berat bayi kurang dari 1.000 g takarannya adalah 0,1 mg. Obat-obat perangsang tidak boleh digunakan. i. Sekalipun tidak ada kesepakatan apakah tali pusat harus dijepit secara dini ataukah bayi harus diangkat lebih tinggi dari pada placenta sampai denyut tali pusat berhenti, namun terdapat kesepakatan bahwa tali pusat tidak boleh diurut kearah bayi karena darah tambahan yang masuk mendadak ke dalam sirkulasi darah bayi dapat menimbulkan overloading dan memberikan beban kepada jantung. j. Karena prematuritas umumnya disertai malformasi kongenital, bayi harus diperiksa dengan cermat. k. Kalau mungkin kelahiran harus dihadiri oleh dokter spesialis anak. l. Bangsal perawatan prematur yang terpisah dengan staf yang terlatih khusus merupakan fasilitas yang amat berharga.



2.10 Asuhan Keperawatan A. Pengkajian Pengkajian pada Bayi Prematur Pengkajian pada bayi prematur dilakukan dari ujung rambut hingga ujung kaki, meliputi semua sistem pada bayi. Pengkajian diawali dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan harus dilakukan dengan teliti (Proverawati & Sulistorini,



15



2010). Menurut Surasmi, dkk (2003), pengakajian pada bayi prematur meliputi: 1. Pengkajian umum pada bayi a. Pengkajian umum pada bayi antara lain meliputi: Penimbangan berat badan. b. Pengukuran panjang badan dan lingkar kepala. c. Mendiskripsikan bentuk badan secara umum, postur saat istirahat, kelancaran pernapasan, edema dan lokasinya. d. Mendiskripsikan setiap kelainan yang tampak. e. Mendiskripsikan tanda adanya penyulit seperti warna pucat, mulut yang terbuka, menyeringai, dan lain-lain.



2. Masalah yang berkaitan dengan ibu Masalah-masalah tersebut antara lain adalah hipertensi, toksemia, plasenta previa, abrupsio plasenta, inkompeten servikal, kehamilan kembar, malnutrisi, diabetes mellitus, status sosial ekonomi yang rendah, tiadanya perawatan sebelum kelahiran (prenatal care), riwayat kelahiran prematur atau aborsi, penggunaan obat-obatan, alkohol, rokok, kafein, umur ibu yang di bawah 16 tahun atau di atas 35 tahun, latar pendidikan rendah, kehamilan kembar, kelahiran prematur sebelumnya dan jarak kehamilan yang berdekatan, infeksi seperti TORCH atau penyakit hubungan seksual lain, golongan darah dan faktor Rh.



3. Pengkajian bayi pada saat kelahiran Umur kehamilan biasanya antara 24 sampai 37 minggu, rendahnya berat badan saat kelahiran (kurang dari 2500 gram), lapisan lemak subkutan sedikit atau tidak ada, bayi terlihat kurus, kepala relatif lebih besar dari pada badan dan 3 cm lebih lebar dibanding lebar dada, nilai Apgar pada 1 sampai 5.



16



4. Kardiovaskular Pada bayi prematur denyut jantung rata-rata 120-160/menit pada bagian apikal dengan ritme yang teratur, pada saat kelahiran kebisingan jantung terdengar pada seperempat bagian interkostal, yang menunjukkan aliran darah dari kanan ke kiri karena hipertensi atau atelektasis paru. Pengkajian sistem kardiovaskuler dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut: a. Menentukan frekuensi dan irama denyut jantung. b. Mendengarkan suara jantung. c. Menentukan letak jantung tempat denyut dapat didengarkan, dengan palpasi akan diketahui perubahan intensitas suara jantung. d. Mendiskripsikan warna kulit bayi, apakah sianosis, pucat pletora, atau ikterus. e. Mengkaji warna kuku, mukosa, dan bibir. f. Mengukur tekanan darah dan mendiskripsikan masa pengisian kapiler perifer (2-3 detik) dan perfusi perifer.



5. Gastrointestinal Pada bayi prematur terdapat penonjolan abdomen, pengeluaran mekonium biasanya terjadi dalam waktu 12 jam, reflek menelan dan mengisap yang lemah, tidak ada anus dan ketidaknormalan kongenital lain. Pengkajian sistem gastrointestinal pada bayi dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut: a. Mendiskripsikan adanya distensi abdomen, pembesaran lingkaran abdomen, kulit yang mengkilap, eritema pada dinding abdomen, terlihat gerakan peristaltik dan kondisi umbilikus. b. Mendiskripsikan tanda regurgitasi dan waktu yang berhubungan dengan pemberian makan, karakter dan jumlah sisa cairan lambung. c. Jika bayi menggunakan selang nasogastrik diskripsikan tipe selang pengisap dan cairan yang keluar (jumlah, warna, dan pH). d. Mendiskripsikan warna, kepekatan, dan jumlah muntahan.



17



e. Palpasi batas hati. f. Mendiskripsikan warna dan kepekatan feses, dan periksa adanya darah sesuai dengan permintaan dokter atau ada indikasi perubahan feses. g. Mendiskripsikan suara peristaltik usus pada bayi yang sudah mendapatkan makanan.



6. Integumen Pada bayi prematur kulit berwarna merah muda atau merah, kekuning-kuningan, sianosis, atau campuran bermacam warna, sedikit vernix caseosa dengan rambut lanugo di sekujur tubuh, kulit tampak transparan, halus dan mengkilap, edema yang menyeluruh atau pada bagian tertentu yang terjadi pada saat kelahiran, kuku pendek belum melewati ujung jari, rambut jarang atau bahkan tidak ada sama sekali, terdapat petekie atau ekimosis. Pengkajian sistem integumen pada bayi dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut: a. Menentukan setiap penyimpangan warna kulit, area kemerahan, iritasi, abrasi. b. Menentukan tekstur dan turgor kulit apakah kering, halus, atau bernoda. c. Mendiskripsikan setiap kelainan bawaan pada kulit, seperti tanda lahir, ruam, dan lain-lain. d. Mengukur suhu kulit dan aksila.



7. Muskuloskeletal Pada bayi prematur tulang kartilago telinga belum tumbuh dengan sempurna yang masih lembut dan lunak, tulang tengkorak dan tulang rusuk lunak, gerakan lemah dan tidak aktif atau letargik. Pengkajian muskuloskeletal pada bayi dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut:



18



a. Mendiskripsikan pergerakan bayi, apakah gemetar, spontan, menghentak,



tingkat



aktivitas



bayi



dengan



rangsangan



berdasarkan usia kehamilan. b. Mendiskripsikan posisi bayi apakah fleksi atau ekstensi. c. Mendiskripsikan perubahan lingkaran kepala (kalau ada indikasi) ukuran tegangan fontanel dan garis sutura.



8. Neurologi Pada bayi prematur reflek dan gerakan pada tes neurologis tampak resisten dan gerak reflek hanya berkembang sebagian. Reflek menelan, mengisap dan batuk masih lemah atau tidak efektif, tidak ada atau menurunnya tanda neurologis, mata biasanya tertutup atau mengatup apabila umur kehamilan belum mencapai 25-26 minggu, suhu tubuh tidak stabil atau biasanya hipotermi, gemetar, kejang dan mata berputarputar yang bersifat sementara tapi bisa mengindikasikan adanya kelainan neurologis. Pengkajian neurologis pada bayi dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut: a. Mengamati atau memeriksa reflek moro, mengisap, rooting, babinski, plantar, dan refleks lainnya. b. Menentukan respon pupil bayi. 9. Pernapasan Pada bayi prematur jumlah pernapasan rata-rata antara 40-60 kali/menit dan diselingi dengan periode apnea, pernapasan tidak teratur, flaring nasal melebar



(nasal



melebar),



terdengar



dengkuran,



retraksi



(interkostal, suprasternal, substernal), terdengar suara gemerisik saat bernapas. Pengkajian sistem pernapasan pada bayi dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut: a. Mendiskripsikan bentuk dada simetris atau tidak, adanya luka dan penyimpangan yang lain.



19



b. Mendiskripsikan apakah pada saat bayi bernapas menggunakan otot-otot bantu pernapasan, pernapasan cuping hidung, atau subternal, retraksi interkostal atau subklavikular. c. Menghitung frekuensi pernapasan dan perhatikan teratur atau tidak. d. Auskultasi suara napas, perhatikan adanya stridor, crackels, mengi, ronki basah, pernapasan mendengkur dan keimbangan suara pernapasan. e. Mendiskripsikan sura tangis bayi apakah keras atau merintih. f. Mendiskripsikan pemakaian oksigen meliputi dosis, metode, tipe ventilator, dan ukuran tabung yang digunakan. g. Tentukan saturasi (kejenuhan) oksigen dengan menggunakan oksimetri nadi dan sebagian tekanan oksigen dan karbondioksida melalui



oksigen



transkutan



(tcPO2)



dan



karbondioksida



transkutan (tcPCO2).



9. Perkemihan Pengkajian sistem pekemihan pada bayi dapat dilakukan dengan cara mengkaji jumlah, warna, pH, berat jenis urine dan hasil laboratorium yang ditemukan. Pada bayi prematur, bayi berkemih 8 jam setelah kelahiran dan belum mampu untuk melarutkan ekskresi ke dalam urine.



10. Reproduksi Pada bayi perempuan klitoris menonjol dengan labia mayora yang belum berkembang atau belum menutupi labia minora. Pada bayi lakilaki skrotum belum berkembang sempurna dengan ruga yang kecil dan testis belum turun ke dalam skrotum.



11. Temuan sikap Tangis bayi yang lemah, bayi tidak aktif dan terdapat tremor.



20



B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada bayi prematur berdasarkan NANDA Nic Noc (2015): 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas otot-otot pernafasan dan penurunan ekspansi paru. 2. Ketidakadekuatan pemberian ASI berhubungan dengan prematuritas. 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menerima nutrisi. 4. Resiko



ketidakseimbangan



suhu



tubuh



berhubungan



dengan



penurunan jaringan lemak subkutan. 5. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis tidak adekuat. 6. Ikterus neonatus berhubungan dengan bilirubin tak terkonjugasi dalam sirkulasi.



C. Intervensi Keperawatan pada Bayi Prematur berdasarkan NANDA Nic Noc (2015) adalah sebagai berikut: 1. Diagnosa : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas otot-otot pernafasan dan penurunan ekspansi paru Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam jalan nafas dalam kondisi bebas atau paten dan pola nafas mejadi efektif. Kriteria Hasil : a. Suara nafas bersih, tidak ada sianosis, tidak ada dispneu, bayi mampu bernapas dengan mudah. b. Irama nafas teratur, frekuensi pernafasan dalam batas normal (3040 kali/menit pada bayi), tidak ada suara nafas abnormal. c. Tanda-tanda vital dalam batas normal. Nadi : 120-130 kali/menit Tekanan darah : 70-90/50 mmHg Suhu : 36,6˚C-37,2˚C Pernafasan : 30-40 kali/menit



21



Intervensi :  Airway Management -



Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.



-



Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas bantuan.



-



Lakukan suction bila perlu.



-



Auskulatasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan.



-



Monitor respirasi dan status O2.



 Oxygen Therapy -



Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea.



-



Pertahankan jalan nafas yang paten.



-



Atur peralatan oksigenasi.



-



Monitor aliran oksigen.



-



Pertahankan posisi pasien.



-



Observasi adanya tanda-tanda distres respirasi seperti retraksi, takipneu, apneu, sianosis.



 Vital Sign Monitoring -



Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan.



-



Monitor frekuensi dan kualitas nadi.



-



Monitor frekuensi dan irama pernafasan.



-



Monitor suara paru.



-



Monitor pola pernapasan abnormal.



-



Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit.



-



Monitor adanya sianosis perifer.



-



Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.



2. Diagnosa : Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan prematuritas. Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam bayi dapat diberikan minum ASI dengan efektif.



22



Kriteria Hasil: a. Tetap mempertahankan laktasi. b. Perkembangan dan pertumbuhan bayi dalam batas normal. c. Kemampuan



penyedia



perawatan



dalam



melakukan



penghangatkan, pencairan, dan penyimpanan ASI secara aman. d. Berat badan bayi bertambah 20-30 gram/hari. e. Tidak ada respon alergi sistemik pada bayi. f. Status respirasi seperti jalan napas, pertukaran gas, dan ventilasi napas bayi adekuat. g. Tanda-tanda vital bayi dalam batas normal. Nadi : 120-130 kali/menit Tekanan darah : 70-90/50 mmHg Suhu : 36,6˚C-37,2˚C Pernafasan : 30-40 kali/menit Intervensi :  Bottle Feeding -



Posisikan bayi semi fowler.



-



Letakkan pentil dot di atas lidah bayi.



-



Monitor atau eveluasi reflek menelan sebelum memberikan susu.



-



Tentukan sumber air yang digunakan untuk mengencerkan susu formula yang kental atau dalam bentuk bubuk.



-



Pantau berat badan bayi setiap hari.



-



Bersihkan mulut bayi setelah bayi diberikan susu.



 Lactation Suppression -



Fasilitasi



proses



bantuan



interaktif



untuk



membantu



mempertahanan keberhasilan proses pemberian ASI. -



Sediakan informasi tentang laktasi dan teknik memompa ASI (secara manual atau elektrik), cara mengumpulkan dan menyimpan ASI.



3. Diagnosa : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan ketidakmampuan menerima nutrisi.



23



Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam asupan nutrisi berupa makanan dan cairan dalam keadaan seimbang dan tidak ada penurunan berat badan. Kriteria Hasil: a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan (berat badan bertambah 20-30 gram/hari). b. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi (pada usia 2 minggu kebutuhan nutrisi mencapai 150 cc/kgbb/hari) c. Menunjukkan peningkatan fungsi mengisap dan menelan. d. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti. Intervensi :  Nutrition Management -



Kaji adanya alergi.



-



Kaji kesiapan bayi untuk menyusu langsung pada ibu.



-



Berikan nutrisi secara parenteral jika diperlukan.



-



Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan bayi.



-



Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.



 Nutrition Monitoring - Monitor adanya penurunan berat badan. - Monitor terjadiya kulit kering dan perubahan pigmentasi. - Monitor turgor kulit. - Monitor kekeringan dan kusam pada rambut. - Monitor terjadinya muntah. - Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht. - Monitor pertumbuhan dan perkembangan bayi. - Monitor terjadinya pucat, kekeringan, dan kemerahan pada jaringan konjungtiva. - Monitor kalori dan intake nutrisi.



24



- Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. - Catat jika lidah berwarna magenta atau merah tua.



4. Diagnosa : Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan penurunan jaringan lemak subkutan. Tujuan : Setelah



dilakukan



asuhan



keperawatan



selama



1x24



jam



termoregulasi bayi menjadi seimbang. Kriteria Hasil: a. Suhu badan dalam batas normal (36,6˚C-37,2˚C). b. Tanda-tanda vital dalam batas normal. Nadi : 120-130 kali/menit Tekanan darah : 70-90/50 mmHg Suhu : 36,6˚C-37,2˚C Pernafasan : 30-40 kali/menit. c. Hidrasi adekuat. d. Tidak menggigil. e. Gula darah dalam batas normal (> 45 mg/dL). f. Kadar bilirubin dalam batas normal (0,3-1,0 mg/dL). Intervensi : -



Pertahankan suhu tubuh dalam batas normal (36,6˚C-37,2˚C).



-



Pantau suhu tubuh bayi sampai stabil.



-



Pantau tanda-tanda vital dengan tepat.



-



Pantau warna dan suhu kulit.



-



Pantau dan laporkan adanya tanda hipotermi dan hipertermi.



-



Tingkatkan keadekuatan masukan cairan dan nutrisi.



-



Tempatkan bayi pada inkubator atau infant warmer.



-



Gunakan matras panas dan selimut hangat yang disesuaikan dengan kebutuhan. 9) Monitor suhu minimal tiap 2 jam.



-



Gunakan matras sejuk dan mandikan bayi dengan air hangat untuk menyesuaikan dengan suhu tubuh dengan tepat.



25



5. Diagnosa



:



Resiko



infeksi



berhubungan



dengan



pertahanan



imunologis tidak adekuat. Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x24 jam tidak terdapat tandatanda terjadinya infeksi. Kriteria Hasil : a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi. b. Jumlah leukosit dalam batas normal (9000-12.000/mm3). Intervensi :  Infection Control -



Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.



-



Pertahankan teknik isolasi pada pasien yang berisiko.



-



Batasi pengunjung bila perlu.



-



Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan sebelum berkunjung dan setelah berkunjung.



-



Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan.



-



Pertahankan lingkungan aseptik selama tindakan pemasangan alat.



-



Ganti IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum.



-



Tingkatkan intake nutrisi dan berikan terapi antibiotik bila perlu.



 Infection Protection -



Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.



-



Monitor hitung granulosit, WBC.



-



Monitor kerentanan terhadap infeksi.



-



Berikan perawatan kulit pada area epidema.



-



Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase.



-



Tingkatkan intake nutrisi yang cukup.



26



-



Tingkatkan masukan cairan.



-



Laporkan kecurigaan infeksi.



-



Laporkan kultur positif.



27



BAB III TINJAUAN KASUS 3.1 Kasus An. K usia 10 hari di ruang NICU dilakukan pengkajian sekunder dari medical record pada tanggal 23 Agustus 2017 didapatkan data sebagai berikut : An. K, jenis kelamin perempuan, tanggal lahir 13 Agustus 2017, anak ke dua dari dua bersaudara. Nama ibu Ny. Ad, usia 32 tahun, nama ayah Tn. D usia 40 tahun. Riwayat kelahiran bayi, An. K dilahirkan dengan usia gestasi 33 minggu, APGAR score lahir 7-8, Berat Bayi Lahir 1400 gr, Panjang badan 49 cm, Lingkar kepala 33 cm, Lingkar dada 31 cm. Riwayat ibu kandung bayi, G2P2A0, lahir dengan spontan di bidan sekitar rumah di Depok. Pengkajian fisik pada bayi, refleks moro ada, menggenggam, menghisap, dan menelan. Tonus atau aktifitas tenang, menangis lemah, fontanel anterior menonjol, sutura sagitalis tepat, gambaran wajah simetris, molding caput succedaneum, mata bersih, telinga dan palatum normal, abdomen lunak, lingkar perut bayi 30 cm. Thoraks simetris, retraksi dada mengembang, klavikula normal. Fungsi paru, suara nafas sama kanan dan kiri, suara nafas terdengar di semua paru, suara nafas sekresi, respirasi cuping hidung. Jantung normal sinus rytm. Pada ektremitas gerakan semua ekstremitas, nadi perifer brakial kanan kiri, femoral kanan kiri kuat, umbilikus normal, jumlah pembuluh darah dua. Panggul normal, genital testis desenden, anus paten. Kulit pucat, tanda lahir ada, suhu lingkungan dengan inkubator, tampak bayi lemah, tangisan bayi tidak melengking, bayi tampak pucat, bayi tampak menggunakan Continous Positive Airway Pressure (CPAP), flow 7 lpm, peep 5 N : 103 x/menit, RR : 30x/menit CRT < 3 detik, akral hangat,` tidak sianosis, konjungtiva anemis, mukosa bibir kering, suhu 36,50C. Bayi tampak terpasang OGT.



Pengkajian sekunder pada An. K, mempunyai diagnose medis BBLR, menurut keluarga ibu klien semasa kehamilan bekerja dan mengalami kelelahan, selama kehamilan tidak ada keluhan, dan ibu memeriksakan kehamilan 1 28



bulan 1 kali. Pada pemeriksaan Head to Toe pada An. K, yaitu terdapat luka dihidung akibat pemakaian Continous Positive Airway Pressure (CPAP), reflek pada bayi moro, menggenggam, reflek menelan dan menghisap tampak lemah, tonus/aktifitas latergi, dan lemah. Kepala lunak, sutura sagitalis tepat, gambaran wajah simetris, mata bersih, tampak konjungtiva anemis, sclera ikterik. Abdomen tampak kembung, lingkar perut 25 cm. thorax simetris, respirasi dengan bantuan Continous Positive Airway Pressure (CPAP), gerakan pada semua ekstremitas, nadi perifer teraba lemah, bakial kanan lemah, brakial kri kuat, femoral kanan kuat, femoral kiri kuat. Umbilicus normal, tidak terdapat kelainan pada area genital, anus paten, kulit jaundice, suhu incubator, pengaturan suhu dan suhu kulit, terdapat cutis marmorata.



Pada pengkajian tersier didapatkan hasil laboratorium An. K adalah Hb : 10,2 g/dL (12,5 – 20,5 g/dL), Ht: 4% (39-63%), Eritrosit : 4,1 juta/µL (3.6-6.2 juta/µL), Leukosit: 13960/µL (5.000-16.000/µL), Trombosit : 204000/µL (150000-400000/µL), IT Ratio : 0,09 ( BAB



: keluarnya feses: tgl 13 Agustus 2017, jam 20.00, jumlah 10 cc, warna hijau



d. Pola Tidur



: Baik



e.Pola Hygene tubuh



: Bayi tampak bersih.



f. Pola Aktivitas



: Aktivitas tenang, menangis lemah.



32



4. PEMERIKSAAN FISIK UMUM a. Reflek : 1) 2) 3) 4) 5) 6)



Moro Menghisap Menggengam Rooting Babinski Tonick neck



: ada/ tdk ada : kuat/lemah/tdk ada : kuat/lemah/tdk ada : kuat/lemah/tdk ada : + (normal) : ada / tdk



b. Tonus aktivitas Aktiv/ tenang/ letargi/ kejang/ Menangis keras/ menangis lemah/ melengking/ sulit menangis/ merintih Skor APGAR 5 c. Keadaan umum Kesadaran



: Apatis



5. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS a. Kulit 1) Warna : Pink, pucat, joundice, kemerahan, 2) Sianosis : pada kuku/ sekitar mulut / sekitar mata/ ektrimitas atas/ bawah/seluruh tubuh 3) Tanda lahir 4) Kemerahan (rash) 5) Turgor kulit 6) Suhu kulit b. Kepala / leher 1) Lingkar kepala 2) Fontanel anterior 3) Sutura sagitalis 4) Gambaran wajah 5) Kaput susedanum 6) Cefal hematom



: ada : ada/ tdk, : tidak elastis ( > 3 detik), / edema, molding caput succedaneum. : 36,5o C



: 33 cm : lunak/ tegas/ datar/ menonjol/ cekung : tepat/ terpisah/ menjauh / tumpang tindih : simetris/ asimetris : ada / tdk ada : ada / tdk ada



33



c. Mata 1) bersih/kotor / pengeluaran sektret 2) sclera : ikterik / perdarahan d. Telinga Simetris/asimetris, kelainan kongenital, pengeluaran cairan, sebutkan ..... e. Hidung Simetris/asimetris, kelainan kongenital, pengeluaran cairan, Nafas cuping hidung f. Mulut Bibir sumbing / sumbing langit-langit Mukosa mulut : lembab / kering g. Thorax dan paru-paru 1) Bentuk 2) Lingkar dada 3) Down score Nilai



: simetris : 31 cm : 5 (Distress nafas sedang).



0



1



2



Frekuensi nafas



< 60 x m



60 – 80 x / m



> 80 x / m



Retraksi



Tdk ada



Retraksi ringan



Retraksi berat



Sianosis



Tdk ada



Hilang dgn O2



Menetap dgn O2



Air entry ( udara masuk



Aka / kiri – kanan



Menurun



Tdk terdengar



Merintih



Tdk ada



Terdengar dgn stetoskop



Terdengar tanpa stetoskop



4) Suara/ nafas



: kanan kiri sama / tdk sama Bersih, vesikuler/ronkhi, rales, wheezing



5) Pernafasan



: spontan/alat bantu/ tdk spontan



h. Jantung 1) Frekuensi denyut nadi : 103 x/m, lemah, teratur 2) Waktu pengisian kapiler :