Resume Keperawatan BAyi Prematur [PDF]

Citation preview

RESUME KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN RDN+BBLR+ BAYI KURANG BULAN SESUAI MASA KEHAMILAN DI RUANG NICU RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR



A. IDENTITAS 1. Identitas Pasien Nama



:



By. Ny. M



Jenis kelamin



:



Perempuan



Anak ke



:



I



Agama



:



Islam



Pendidikan



:



Belum Sekolah



Alamat



:



Jl. Rappokalling



Tgl Lahir



:



05 – 04 - 2015



Tgl Pengkajian



:



09 – 04 - 2015



Diagnosa Medis



:



RDN+BBLR+ Bayi Kurang Bulan Sesuai Masa Kehamilan



No. RM



:



707182



Nama



:



Tn. S



Usia



:



26 tahun



Pendidikan



:



SMP



Pekerjaan



:



Wiraswasta



Agama



:



Islam



Suku



:



Makassar



Alamat



:



Jl. Rappokalling



Hub.dg Klien



:



Ayah kandung



2. Identitas Pengasuh a. Ayah



b. Ibu Nama



:



Ny. M



Usia



:



35 tahun



Pendidikan



:



SMA



Pekerjaan



:



Ibu Rumah Tangga



Agama



:



Islam



Suku



:



Bugis



Alamat



:



Jl. Rappokalling



Hub.dg Klien



:



Ibu kandung



B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat Kesehatan Sekarang Bayi “M” berusia 5 hari, usia gestasi 34 minggu dengan BB 1575, tampak tidak sesak nafas lagi, tidak ada retraksi dada, tidak sianosis (-), HR 128x/mnt, RR: 44 x/m, S : 36.5 0 C dengan Down score: 0



Pemeriksaan



Skor 0



FrekuensiRespirasi



√



Retraksi Dada



√



Sianosis



√



Air Entri



√



Grunting/merintih



√



1



2



. 2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun) a. Pre Natal Care Ibu rutin kontrol di bidan dan pemeriksaan kehamilan yang dilakukan sebanyak 9 kali, diberikan suntikan anti tetanus, dan mendapat vitamin penambah darah. Tidak pernah minum jamu-jamuan, keluhan selama hamil yaitu ngidam, muntah, bengkak, demam, dan tekanan darah tinggi.



b. Natal Setelah ke rumah sakit Fatimah Pasien Kemudian dirujuk ke RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo karena mengalami ketuban pecah dini. Bayi kemudian lahir melalui operasi sectio caesaria, bayi tidak segera menangis, tonus otot lemah, kurang bulan, . Proses persalinan di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo dan ditolong oleh dokter. c. Post Natal  Apgar score : 5/7  Berat badan lahir : 1575 gr Panjang badan : 41 cm  Tidak ada kelainan kongenital  Tidak ada kterus  Setelah lahir tidak diberikan ASI (IMD) oleh karena bayi lahir melalui operasi sectio secaria dan dirawat di inkubator terpisah dengan ibu  Bayi telah diberikan perawatan bayi baru lahir dan diberikan inj Vit K / IM (Neo K) dan diberikan salep chloramphenicol di kedua mata.  Setelah lahir bayi tidak segera menangis dan mengalami sesak napas. Selang 30 menit kemudian bayi dipindahkan ke ruang NICU dan diberikan Oksigen melalui CPAP di ruang NICU RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo.  Bayi dirawat diruang NICU meliputi pemberian 02 , pemberian Susu formula via OGT 8 x 5 cc, dan perawatan inkubator.  Bayi belum mendapatkan imunisasi dasar d. PENGKAJIAN FISIK BAYI (FOKUS) 1



Pengukuran Umum Lingkar Kepala : 32 cm Lingkar Dada: 34 cm Lingkar Lengan Atas : 9 cm Panjang Badan : 41 cm Berat Badan : 1575 gr



2



Tanda Vital Suhu Tubuh : 36,5



o



C



Heart Rate : 150 x mt Respiratory Rate : 44 x/mt



Tekanan Darah : 3



Penampila Umum : Postur



fleksi kepala dan ekstremitas, dengan telentang dan



telungkup, bayi tampak tidak aktif, menangis (+) 4



Kulit : Warna saat lahir merah terang, Verniks kaseosa (-), Lanugo (+) didaerah punggung, Edema di sekitar mata (-), plantar kaki tampak garis hampir memenuhi permukaan plantar, punggung tangan memiki garis yang jelas, kulit labia mayora tampak kemerahan tidak ada kelainan kulit sekitar genetalia, Ikterik (-), Ekimosis (-), Petekie (-), Milia (-), eritema (-), turgor baik, Mongolian spot (-)



5



Kepala : Fontanel anterior bentuk berlian 2,5 – 4,0 cm, Fontanel posterior bentuk segitiga 0,5 – 1 cm, fontanel belum menutup, Caput succedaneum (-), Cephal hematoma (-), sub galeal hematoma (-), tidak teraba masa pada daerah kepala.



6



Mata : kelopak mata terbuka, warna sclera putih tidak tampak iktrus pada sclera , tidak ada air mata, refleks cornea (+), refleks pupil (+) terhadap cahaya, refleks mengedip (+), doll eye refleks (+)



7



Telinga : posisi pinna berada pada garis horizontal sejajar bagian luar kantus mata, refleks startle (+), flexibilitas pinna lentur, recoil (+)



8



Hidung : pasase udara, septum, secret (-), refleks bersin (+), refleks glabela (+), tidak tampak bernapas cuping hidung



9



Mulut dan Tenggorokan : tidak ada stomatitis, palatum utuh, uvula digaris tengah, salvias minimal atau tidak ada, refleks menghisap/sucking (+), refleks rooting (+), refleks gag (+), refleks ekstrusi (+), refleks menguap (+), refleks batuk ( tidak dapat dievaluasi )



10 Leher : tidak ditemukan kaku kuduk, leher dikelilingi oleh lipatan kulit, tonic-neck asimetris (+), neck-righting reflex (+), otolith-righting reflex (+)



11 Dada : ratio anteroposterior dan lateral sama, tidak ada retraksi sterna, terlihat proscessus xifoideus, pembesaran mammae (+), areola mammae ada, sekresi mammae (“witch’milk”) (-) 12 Paru-paru : Simetris kiri sama dengan kanan, bunyi napas broncovesikuler, irama teratur, tidak terdengar bunyi napas tambahan Ronchi(-), wheezing (-), sonor pada paru kiri dan kanan,



13 Jantung : Iktus cordis tidak tampak, Apeks ICS 4 – ICS 5, batas kiri linea midclavikularis kiri dan batas kanan linea parasternalis kanan, bunyi jantung S1/S2 murni regular, bising jantung (-), murmur (-), sianosis persisten (-) 14 Abdomen : Tampak datar, bentuk silinder mengikuti gerakan napas, hepar tidak teraba, ginjal tidak dapat diraba, tali pusat belum puput, tidak ada tanda infeksi atau secret pada umbilicus, tidak teraba masa dan tidak ada nyeri tekan abdomen, terdengar timpani saat diperkusi, pekak pada daerah hepar, tidak tampak acites, paristaltik (+) kesan normal 15 Genetalia : Wanita : labia mayor telah menutupi labia minora dan klitoris (+), meatus uretra dibelakang klitoris, verniks caseosa diantara labia, BAK (+)



16 Punggung dan Rektum : tidak ada kelainan bentuk tulang belakang, refleks gallant (+), refleks perez (+), lubang anal terbuka 17 Ekstremitas Jumlah jari tangan : sepuluh. Jumlah jari kaki : sepuluh Tidak ada kelainan congenital pada ekstremitas. Rentang gerak penuh, punggung kuku merah muda , tidak tampak cianosis perifer, fleksi ekstremitas atas dan bawah, ekstremitas simetris, nadi brakialis bilateral sama, graps reflex (+), plantar graps (+), step reflex (+), reflex parachute (+), refleks moro atau terkejut (+). Pemeriksaan Ballard score : 



Posture : fleksi (4)







Square window : 0 derajat (4)







Arm recoll : 90 derajat ( 3)







Popliteal angle : < 90 derajat (5)







Scarf sign : lengan berada pada garis mid klavikula terasa tahanan (4)







Heal to ear : tidak dapat menyentuh telinga ada tahanan (4)



e. PENGKAJIAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN a) Pertumbuhan 



BB : 1575 gr







PB : 41







LK : 32







Usia gestasi 34 minggu







PB/UG : Terletak antara persentil 10 dan 90







LK/UG : Terletak antara persentil 10 dan 90







Status Gizi : Sesuai masa kehamilan



b) Perkembangan 



Belum dapat dievaluasi







Orang tua bayi mengatakan belum paham dan mengerti tentang perawatan bayi dengan berat badan kurang dan belum pernah mempunyai pengalaman merawat bayi dengan premature.



f. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal a) Darah rutin  RBC : 4, 04, Nilai normal 4,00 – 6,00 106/mm3  WBC : 11,0, Nilai normal : 4,0 - 10,0



103/mm3



 HGB : 15,9, Nilai normal : 13,5 – 19,5 g/dl  HCT : 46,8, Nilai normal : 44,0 – 64,0 %  MCV : 116, Nilai normal : 100-112 Mm3  MCH : 39,2, Nilai normal : 30,0 – 38,0 Pg b) Kimia darah : GDS : 50 (7/04-2015), Nilai rujukan : 140 mg/dl  Kesan : Hipoglikemia



g. DIET  Kalori : Aminofusin 21 kkal  Dextrose : 55,8 kkal  Nelip 20% : 40,5 kkal



Total



: 117,3 kkal



 Nitrogen : PC : NCP = 1 : 120



h. TERAPI  Ampicillin 40 mg/12 jam/intravena  Gentamicin 7 mg/36 jam/intavena



i. ALAT-ALAT YANG DIGUNAKAN  Inkubator



FORMAT ANALISA DATA



Nama Pasien



: By. S



Nama Mahasiswa



: Rosdiana Saniapon



No. R.M



: 707182



Nim



: C12113752



Ruang Tanggal Pengkajian



: NICU : 09/04-2015



Tanggal Masuk RS



: 05/04 – 2015



NO 1



DATA Faktor risiko :



MASALAH Risiko ketidakseimbangan nutrisi



 Prematur



kurang dari kebutuhan tubuh



 Refleks isap lemah  BB bayi : 1575 gr



2



Faktor risiko :



Risiko infeksi



 Prematur  BB bayi : 1575 gr  Hasil lab WBC : 11,0 x 103/mm3  Bayi belum mendapatkan imunisasi 3



Faktor risiko:    



Risiko ketidak-efektifan termoregulasi



Suhu tubuh 36,5 0C Prematur BB: 1575 Lemak subkutis tipis



DIAGNOSA KEPERAWATAN



1. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dismaturititas sistem pencernaan 2. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan imunitas dapatan dan prosedur invasif 3. Risiko ketidak-efektifan termoregulasi b/d imaturitas dan transisi neonatus terhadap lingkungan extrauterin.



FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN



Nama Pasien



: By. Ny. M



Nama Mahasiswa



: Rosdiana Saniapon



No. R.M



: 707182



Nim



: C12113752



Ruang



: NICU



Tanggal Masuk RS



: 05/04 – 2015



Tanggal Pengkajian



: 09/04-2015



No Kode



Tujuan (Kriteris Evaluasi)



Intervensi



Rasional



DX 1



I



Setelah dilakukan perawatan 1. Kaji pola minum bayi dan 1. Untuk menentukan selama 3 hari bayi dapat kebutuhan nutrisi berapa kebutuhan menunjukan kebutuhan nutrisi - Kaji volume, durasi nutrisi bayi perhari yang adekuat dengan criteria dan upaya selama atau kebutuhan minum sbb : pemberian minum, (cc/ KgBb ) sehingga  Berat badan bayi naik 30 kaji respon bayi. dapat diberikan nutrisi gram perhari - Kaji masukan kalori / sesuai dengan nutrisi yang lalu, kebutuhannya dengan kenaikan / penurunan tidak terlepas dari BB selalu dicatat intervensi yang lain yang dapat meningkatkan kenaikan berat badan bayi.



2. Timbang BB bayi 2. Untuk megetahui sebelum dan sesudah seberapa banyak makan asupan nutrisi yang masuk 3. Bersihkan mulut bayi 3. Mencegah terjadinya setelah pemberian nutrisi infeksi dan perkemmbangan biakan kuman akibat susu basi. 2



II



Setelah dilakukan perawatan 1. selama 3 hari bayi tidak menunjukan tanda-tanda infeksi dengan kriteria sbb : - Tanda - tanda radang tidak



Kaji faktor – faktor yang dapat membawa infeksi,seperti :  Tindakan non steril.



1. Untuk menentukan intervensi yan akan diberikan pada bayi.



ada : Kalor, Dolor, Rubor, Tumor 2.



3.



4.



 Posisi saat memberi minum Cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi dan melakukan tindakan. Observasi tanda – tanda vital tiap 4 jam



Observasi adanya tanda – tanda infeksi



2. Mencegah masuknya organisme – organisme penyebab infeksi. 3. Peningkatan tanda – tanda vital menujukkan adanya infeksi



4. Mengetahui ada tidaknya infeksi untuk intervensi selanjutnya 5. Meminimalkan dan membunuh bakteri, jamur dan untuk mencegah infeksi akibat kontaminasi nasokomial.



5.



Pertahankan tindakan tekhnik antiseptik dalam setiap tindakan ( seperti : sterilisasi alat dan desinfektan ).



6.



Rawat tali pusat dan dibungkus dengan kasa steril



6. Mencegah masuknya kuman dan berkembangnya bakteri



7.



Bersihkan setiap hari.



7. Mencegah masuknya kuman dan berkembang biaknya bakteri.



8.



Pisah bayi – bayi yang mengalami penyakit infeksi. Lindungi bayi yang mengalami defisit imun dari infeksi :  Instruksikan pengunjung untuk cuci tangan sebelum



9.



inkubator



8. Mengurangi risiko penularan penyakit pada bayi lain. 9. Mengurangi kontak dengan agen penyebab infeksi dan sumber infeksi.



3



III



Setelah dilakukan perawatan selama 3 hari bayi dapat menunjukan termoregulasi yang adekuat ditandai dengan:  Tanda vital dalam batas normal terutama suhu tubuh ( 36,5oC – 37,5oC),



kontak dengan bayi.  Batasi alat – alat infasif ( IV, OGT, specimen Lab dll ) 1. Keringkan setiap 1. Dengan intervensi bagian tubuh klien tersebut maka dapat untuk mengurangi direncanakan dengan evaporasi , radiasi, baik hal– hal yang konduksi dan konveksi perlu diperhatikan untuk mengurangi sumber – sumber kehilangan panas pada bayi 2. Minitor suhu bayi tiap 6 2. Fluktuasi suhu tubuh jam, Jika subuh pada bayi sering dibawah normal : terjadi, dengan Selimuti dengan 2 mengenali suhu tubuh ( selimut & psang tutup panas atau dingin ) kepala. Jika suhu di maka akan dapat atas normal Lepaskan dihindari terjadinya selimut & lepaskan komplikasi tutup kepala. hypothermia atau hyperthermia. 3. Pertahankan suhu 3. Inkubator dapat inkubator sesuai dengan dimanajemenkan sesuai kondisi bayi. dengan kebutuhan dan kondisi bayi. 4. Minitor tanda – tanda 4. Mengetahui fungsi vital vital bayi setiap 6 jam organ – organ tubuh terutama termostat regulator suhu tubuh.



FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Klien / R.M



: By. Ny. M



Diagnosa Medis



: BBLR+ Bayi Kurang Bulan Sesuai Masa Kehamilan



Ruang Rawat



No DX I



: NICU



Tanggal/Jam 09/04/2015



Implementasi 1. Mengkaji pola minum bayi dan kebutuhan nutrisi (Kaji volume, durasi dan upaya selama pemberian minum, kaji respon bayi) Hasil : pemberian susu formula 5 cc melalui OGT, respon bayi baik 2. Membersihkan mulut bayi setelah pemberian nutrisi Hasil : Mulut bayi tampak bersih setelah dilakukan oral hygiene



II



09/04/2015



1. Mencuci tangan sebelum dan setelah menyentuh bayi Hasil : Pencucian tangan dilakukan sebelum menyentuh



bayi



menggunakan



dan setelah



handscrub.



Sebelum



menyiapkan makan untuk bayi, pencucian tangan dilakukan dengan sabun dan air mengalir. 2. Mengobservasi TTV setiap 3 jam Hasil : HR= 148 x/menit, P= 42 x/menit, S= 36,8 0C 3. Mengobservasi tanda-tanda infeksi Hasil : Tidak terdapat adanya tanda-tanda infeksi pada bayi 4. Melakukan tindakan pencegahan infeksi pada bayi Hasil : Pengunjung bayi dibatasi hanya orang tua, orang tua bayi diajarkan untuk mencuci tangan sebelum menyentuh bayinya.



III



09/04/2015



1. Mengeringkan setiap bagian tubuh klien untuk mengurangi evaporasi , radiasi, konduksi dan konveksi Hasil : tubuh bayi dalam kondisi kering 2. Memonitor suhu bayi tiap 6 jam, Jika subuh dibawah normal :



Selimuti dengan 2 selimut & pasang tutup kepala. Jika suhu di atas normal Lepaskan selimut & lepaskan tutup kepala. Hasil : suhu tubuh bayi 36,8 0C 3. Mempertahankan suhu inkubator sesuai dengan kondisi bayi. Hasil : Suhu dipertahankan sesuai suhu tubuh bayi



FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN Nama Klien / R.M



: By.Ny.M



DX. Medis



: BBLR+ Bayi Kurang Bulan Sesuai Masa Kehamilan



Ruang Rawat



: NICU



10/04-2015



Diagnosa Keperawatan Risiko perubahan



S:



21.00



nutrisi kurang dari



O:



kebutuhan tubuh



- Bayi diberi susu melalui



Tgl/Jam



SOAP



OGT : 8 x 5 cc - BB : 1460 gram A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 10/04-2015



Risiko infeksi



21.00



S: O: - Tidak terdapat tandatanda infeksi A : masalah tidak terjadi P : pertahankan intervensi



10/04-2015 21.00



Risiko ketidak-



S:



efektifan



O:



termoregulasi



- Suhu badan 36,8 0 C



(hipotermi)



A : masalah belum terjadi P : pertahankan intervensi



Tanda Tangan



PENYIMPANGAN KDM Faktor ibu : - Toxemia gravidarum - Perdarahan - trauma fisik



faktor kehamilan : - kehamilan ganda - Kelainan kromosom - perdarahan antepartus



faktor janin : - cacat bawaan - infeksi pada rahim



bayi lahir dgn BB rendah (prematuritas murni dysmatur) 1. pusat pengaturan suhu panas badan belum sempurna



2. f/ pengaturan pernafasan belum sempurna



3. f/ pencernaan blm 4. penurunan sist. Imun sempurna



Tjd penguapan yg sempurna o.k luas Badan yang besar



surfaktan paru-paru masih kurang



penyerapan makan lemah.



Kehilangan panas



kompiane paru menurun Ventilasi paru menurun



aktivitas otot penmakanan menurun



Ventilasi paru menurun



merangsang prod. HCl meningkat



mual,muntah



Sesak



regurgitasi isi lambung



Anoreksia



Hipotermi



rentan terjadi infeksi



Resti infeksi



Perubahan status kesehatan Kurang informasi



Kurang pengetahuan orang tua



Perubahan pola napas tdk efektif



Risiko aspirasi



Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh