BBLR 30 Des 2020 [PDF]

Citation preview

Case Report Session



Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)



Oleh: Rima Melati



1410070100001



Shella Mailindri 1510070100054 Preseptor: dr. Rahmi Yetti, Sp.A



RSUD DR. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS 2020



BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Bayi berat lahir rendah ialah bayi baru lahir dengan berat badan lahirnya pada saat kelahiran kurang dari 2500 gram, dimana morbiditas dan mortalitas neonatus tidak hanya bergantung pada berat badannya tetapi juga pada tingkat kematangan (maturitas) bayi tersebut.1 Angka bayi berat lahir rendah (BBLR) masih cukup tinggi, terutama di negara dengan sosio ekonomi rendah. dikarenakan keadaan sosial ekonomi yang rendah, dimana para ibu yang hamil menderita kekurangan gizi, anemia, dan komplikasi kehamilan. Selain itu dari segi sarana peralatan, tenaga ahli, dan dana yang tidak memadai untuk antenatal care. Data statistik menunjukkan sekitar 90 kasus BBLR terjadi di negara berkembang. Di negara berkembang, angka kematian BBLR mencapai 35 kali lebih tinggi dibandingkan bayi dengan berat lahir di atas 2500 gram. 1 Berat Badan Lahir Rendah (kurang dari 2.500 gram) merupakan salah satu faktor utama yang berpengaruh terhadap kematian perinatal dan neonatal. BBLR dibedakan dalam 2 kategori yaitu BBLR karena premature atau BBLR karena Intrauterine Growth Retardation (IUGR), yaitu bayi yang lahir cukup bulan tetapi berat badannya kurang. Sejak tahun 1981, frekuensi BBLR telah naik, terutama karena adanya kenaikan jumlah kelahiran preterm. Sekitar 30% bayi BBLR di Amerika Serikat mengalami dismaturitas, dan dilahirkan sesudah 37 minggu. Di negara-negara yang sedang berkembang sekitar 70% bayi BBLR tergolong dismaturitas. 1,2 Di Negara maju, angka kejadian kelahiran bayi prematur adalah sekitar 67%. Di Negara sedang berkembang, angka kelahiran ini lebih kurang tiga kali lipat. Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah dengan daerah lain, yaitu berkisar antara 9-30%. Jumlah ini juga berbeda pada tiap populasi. Bayi yang lahir dengan BBLR perlu perawatan khusus karena kondisinya rentan terkena masalah kesehatan. 1,2



2



1.2 Batasan Masalah Case Report Session ini membahasa mengenai kasus BBLR pada anak dan teori tentang defenisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis, diagnosis, dan tatalaksana BBLR. 1.3 Tujuan penulisan Tujuan penulisan case report session ini adalah untuk mengembangkan wawasan dan pemahaman mengenai BBLR. 1.4 Metode Penulisan Penulisan case report session ini berdasarkan dari hasil pemeriksaan pasien, rekam medis pasien dan tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai literatur.



3



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) didefinisikan oleh WHO sebagai bayi yang dilahirkan dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi.1 Dalam kebidanan digolongkan menjadi 2 (dua) yaitu BBLR dengan masa gestasi < 37 minggu (prematur), dan BBLR dengan masa gestasi ≥ 37 minggu (dismatur). BBLR dapat merupakan akibat masa kehamilan kurang dari 37 minggu dengan berat yang sesuai, bayi yang beratnya kurang dari berat yang semestinya menurut masa kehamilan kecil masa kehamilan (KMK), atau karena kombinasi keduanya.1 Ada beberapa cara dalam mengelompokkan BBLR: 1. Menurut harapan hidupnya 



Bayi Berat lahir rendah (BBLR) dengan berat lahir 1500 - 2500 gram.







Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) dengan berat lahir 1000- 1500 gram.







Bayi berat lahir ekstrem rendah (BBLER) dengan berat lahir kurang dari 1000 gram.



2. Menurut masa gestasinya 



Prematuritas Murni yaitu masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk mesa gestasi atau bias disebut neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan (NKB-SMK).







Dismaturitas yaitu bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi itu. Bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterin dan merupakan bayi kecil untuk masa kehamilannya (KMK).



2.2. Epidemiologi Insiden dari BBLR di dunia adalah sekitar 15 %, dengan batasan 3,3%38% dan lebih sering terjadi di negara-negara sedang berkembang atau sosioekonomi rendah. Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah dengan daerah lain, yaitu berkisar antara 9-30%. Jumlah ini juga berbeda pada



4



tiap populasi.2 Sejumlah 3-5 % dari kejadian BBLR terjadi pada keadaan ibu yang sehat, dan lebih dari 25 % kejadian terjadi pada keadaan ibu dengan kehamilan resiko tinggi.3 2.3. Etiologi Etiologi BBLR ada yang berasal dari faktor ibu, janin dan plasenta. Berikut akan dikelompokkan etiologi BBLR berdasarkan 3 faktor di atas.3 Faktor Ibu : 



Toxemia







Hipertensi dan/atau penyakit ginjal







Hipoksemia (misalnya: menderita penyakit jantung atau paru)







Malnutrisi (mikro dan makro)







Menderita penyakit kronis







Anemia sel sabit







Konsumsi obat-obatan,alkohol, rokok.







dsb.



Faktor Janin : 



Infeksi pada janin (cytomegalic inclusion disease, rubella kongenital, sifilis)







Radiasi







Kehamilan ganda







Hipoplasi pankreas







Defisiensi insulin







Defisiensi insulin-like growth factor type 1.







dsb.



Faktor plasenta : 



Penurunan berat plasenta dan/atau selularitas plasenta







Penurunan luas permukaan plasenta







Villous plaentitis (disebabkan bakteri, virus, parasit)







Infark plasenta







Tumor ( mola hidatidosa, chorioangioma)







Plasenta terpisah



2.4. Patofisiologi 5



Dari berbagai etiologi di atas, secara garis besar terjadinya BBLR adalah sebagai berikut4 :  Plasenta Berat lahir memiliki hubungan yang berarti dengan berat plasenta dan luas permukaan villus plasenta. Aliran darah uterus, juga transfer oksigan juga transfer oksifen dan nutrisi plasenta dapat berubah pada berbagai penyakit vaskular yang diderita ibu. Disfungsi plasenta yang terjadi sering berakibat gangguan pertumbuhan janin. Dua puluh lima sampai tiga puluh persen kasus gangguan pertumbuhan janin dianggap sebagai hasil penurunan aliran darah uteroplasenta pada kehamilan dengan komplikasi penyakit vaskular ibu. Keadaan klinis yang meliputi aliran darah plasenta yang buruk meliputi kehamilan ganda, penyalah-gunaan obat, penyakit vaskular (hipertensi dalam kehamilan atau kronik), penyakit ginjal, penyakit infeksi (TORCH), insersi plasenta umbilikus yang abnormal, dan tumor vaskular.  Malnutrisi Ada dua variabel bebas yang diketahui mempengaruhi pertumbuhan janin, yaitu berat ibu sebelum hamil dan pertambahan berat ibu selama hamil. Ibu dengan berat badan kurang seringkali melahirkan bayi yang berukuran lebih kecil daripada yang dilahirkan ibu dengan berat normal atau berlebihan. Selama embriogenesis status nutrisi ibu memiliki efek kecil terhadap pertumbuhan janin. Hal ini karena kebanyakan wanita memiliki cukup simpanan nutrisi untuk embrio yang tumbuh lambat. Meskipun demikian, pada fase pertunbuhan trimester ketiga saat hipertrofi seluler janin dimulai, kebutuhan nutrisi janin dapat melebihi persediaan ibu jika masukan nutrisi ibu rendah. Data upaya menekan kelahiran BBLR dengan pemberian tambahan makanan kepada populasi berisiko tinggi (riwayat nutrisi buruk) menunjukkan bahwa kalori tambahan lebih berpengaruh terhadap peningkatan berat janin dibanding pernmbahan protein.  Infeksi Infeksi virus tertentu berhubungan dengan gangguan pertumbuhan janin. Wanita-wanita dengan status sosioekonomi rendah diketahui melahirkan bayi dengan gangguan pertumbuhan maupun bayi kecil di samping memiliki



6



insidensi infeksi perinatal yang lebih tinggi. Bayi-bayi yang menderita infeksi rubella kongenital dan sitomegalovirus (CMV) umumnya terjadi gangguan pertumbuhan janin, tidak tergantung pada umur kehamilan saat mereka dilahirkan.  Faktor genetik Diperkirakan 40% dari seluruh variasi berat lahir berkaitan dengan kontribusi genetik ibu dan janin. Wanita normal tertentu memiliki kecendrungan untuk berulang kali melahirkan bayi dengan berat lahir rendah atau keil untuk masa kahamilan (tingkat pengulangan 25%-50%), dan kebanyakan anita tersebut dilahirkan dalam keadaan yang sama. Hubungan antara berat lahir ibu dan janin berlaku pada semua ras. 2.5. Diagnosis Diagnosis BBLR biasanya ditegakkan dari : 1. ANAMNESIS Dari anamnesa dapat digali mengenai riwayat gestasi, faktor etiologi dan riwayat pemeriksaan antenatal dari ibu yang bayinya BBLR. 



Menanyakan HPHT sehingga bisa diketahui taksiran persalinan







Mencari faktor etiologi yang mengakibatkan terjadinya BBLR







Menanyakan riwayat pemeriksaan antenatal dari ibu



2. PEMERIKSAAN FISIK 



BBL < 2500.







PB kurang atau sama 45 cm.







Lingkar kepala < 33 cm.







Lingkar dada < 30 cm.







Kepala lebih besar dari badan.







Kulit tipis transparan , lanugo banyak , lemak subkutan kurang.







Pembuluh darah kulit banyak terlihat dan peristaltik usus terlihat.







Rambut biasanya tipis .







Tulang rawan belum sempurna.







Jaringan mammae belum sempurna demikian pula puting susu.



7







Genetelia immatur .







Bayi kecil , posisinya masih posisi fetal , yaitu posisi dekubitus lateral , pergerakan nya kurang dan masih lemah.







Bayi masih banyak tidur daripada bangun, tangis lemah, pernafasan belum teratur, dan sering terdapat serangan apneu.







Otot masuh hipotonik, sehingga sikap selalu dalam keadaan kedua tungkai abduksi, sendi lutut dan sendi kaki dalam keaadaan fleksi dan kepala menghadap kesatu jurusan.







Refleks Moro dapat positif, refleks minghisap dan menelan belum sempurna, demikiaan juga refleks batuk.







Pitting edem, sering ditemukan pada pendarahan antepartum, toxemia gravidarum dan DM.







Nafas tidak teratur, jika >60 x/menit waspada terhadap Hialin Membran Disease.



3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Biasanya pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan khusus dilakukan pada bayi dengan BBLR ini ditujukan untuk melihat ada tidaknya komplikasi atau gangguan yang menyertainya.4 2.6. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada BBLR adalah sebagai berikut7 : 



Rawat dalam inkubator untuk mencegah hipotermia







Early feeding jika memungkinkan







Mengatasi komplikasi







Memberikan terapi pada yang diduga infeksi







Memantau adanya kelainan fisik atau kelainan fungsi intelektual



A. Tatalaksana nutrisi pada BBLR8 : Pertumbuhan BBLR hampir dua kali lipat bayi cukup bulan, sehingga BBLR membutuhkan dukungan nutrisi khusus dan optimal untuk memenuhi kebutuhan tersebut. Belum ada standar kebutuhan nutrien yang disusun secara tepat untuk BBLR, sebanding dengan air susu ibu (ASI). Rekomendasi yang ada ditujukan untuk memenuhi kebutuhan nutrien yang mendekati kecepatan



8



tumbuh dan komposisi tubuh janin normal sesuai masa gestasi serta mempertahankan kadar normal nutrien dalam darah dan jaringan tubuh.8 Kebututan nutrisi8 : 1. Energi



Kebutuhan energi pada BBLR adalah 90-120 kkal/kgBB/hari. Asupan energi nutrisi enteral pada BBLR untuk mencapai pertumbuhan yang sesuai adalah 105-130 kkal/hari. 2. Protein



Kebutuhan berdasarkan penambahan berat badan janin adalah 3,5-4,0 g/kgBB/hari. Asupan yang dapat diberikan pada BBLR adalah 2,25-4 g/kgbb/hari. Bayi dengan asupan protein sebesar 2.8-3.1 g/kgbb/hari dengan 110-120 kkal/kgbb/hari menunjukkan pertumbuhan yang paling menyerupai pertumbuhan janin. 3. Lemak



Lemak merupakan sumber energi terbesar (40-50%) yang setara dengan masukan sebesar 5-7 g/kgbb/hari. Lemak ASI lebih mudah diserap karena komposisi asam lemak serta asam palmitat dalam posisi β disamping adanya lipase pada ASI. Lemak pada formula untuk bayi prematur mengandung campuran lemak rantai sedang (MCT) medium chain triglyevide dan lemak tumbuhan yang kaya akan lemak tidak jenuh rantai ganda serta trigliserida rantai panjang. Campuran ini mengandung cukup asam lemak esensial paling sedikit 3% dan energi berupa asam linoleat dengan sedikit tambahan asam α-linolenat. ASI mengandung AA dan DHA merupakan nutrien yang bersifat esensial kondisional, sehingga kini formula prematur juga disuplernentasi dengan kedua zat tersebut.



9



4. Karbohidrat



Karbohidrat memasok energi sebesar 40-50% dari kebutuhan per hari atau setara dengan 10-14 g/kgbb/hari. Kemampuan BBLR untuk mencerna Iaktosa pada beberapa waktu setelah lahir rendah karena rendahnya aktivitas enzim laktase; sehingga dapat terjadi keadaan intoleransi laktosa, walaupun secara di klinik jarang menjadi masalah dan ASI umumnya dapat ditoleransi dengan baik. Enzim glukosidase untuk glukosa polimer sudah aktif pada BBLR sehingga pemberian glukosa polimer ditoleransi dengan baik. Selain itu glukosa polimer tidak menyebabkan beban osmotik pada mukosa usus, sehingga memungkinkan digunakan pada formula bayi dengan osmolalitas kurang dari 300 mOsm/kg.air. Formula prematur umumnya mengandung 50% laktosa dan 50% glukosa polimer, rasio yang tidak menyebabkan gangguan penyerapan mineral di usus. Densitas kalori ASI baik ASI-matur maupun ASI prematur adalah 67 kkal/100 ml pada 21 hari pertama laktasi. Formula dengan densitas sama dapat digunakan untuk BBLR, tetapi formula dengan konsentrasi lebih tinggi yaitu 81 kkal/100 ml (24 kkal/fI.oz) seringkali lebih disukai. Formula ini memungkinkan pemberian kalori lebih banyak dengan volume lebih kecil, menguntungkan bila kapasitas lambung terbatas atau bayi memerlukan restriksi cairan dan juga mensuplai cukup air untuk ekskresi metabolit dan elektrolit dari formula. Pemilihan jenis nutrisi pada bayi BBLR yang utama adalah ASI. Namun, jika ASI tidak ada, maka susu formula merupakan pilihan. Formula prematur kini terus disempurnakan agar makin menyerupai komposisi nutrien ASI.8 Tabel Cara pemberian nutrisi



8



Cara/metode Menyusu / botol



Pipa oro- / nasogastrik



Dasar Pertimbangan Cara yang paling fisiologis Masa gestasi minimal 32-34 minggu Secara medis bayi dalam keadaan stabil Frekwensi nafas < 60x/menit Sebagai suplemen pada menyusu / botol Dianjurkan pada bayi dengan masa gestasi < 32 minggu Frekwensi nafas < 80x/ menit



10



Digunakan pada bayi dengan intubasi atau gangguan neurologik Tidak dapat mentoleransi cara oro-/nasogastrik Terdapat risiko terjadinya aspirasi Bayi diintubasi Motilitas usus menurun Harus menunggu pasase pipa sebelum mulai pemberian nutrisi Memerlukan pemeriksaan radiologi Dapat terjadi komplikasi dumping syndrome, perubahan mikroflora usus, malabsorpsi nutrien, dan perforasi usus Malformasi gastrointestinal Gangguan neurologik Dalam intubasi Motilitas usus menurun Harus menunggu terjadinya pasase pada pipa sebelum pemberian makan Perlu pemeriksaan radiologik Dapat terjadi komplikasi sindrom dumping, perubahan rnikroflora usus, malabsorbsi, perforasi



Transpilorik



Gastrostomi



Tabel Pedoman pemberian makan



8



Berat (gram)



Interval Tiap 2 jam Tiap 2-3 jam Tiap 3 jam



Volume awal Volume (cc/kgbb/hari) increments (cc4cg/hari) 10 10 10-20 15-20 10-20 20-30



Waktu yang diperlukan (hari) 16 10-7 7-5



1800 sakit



Tiap 3 jam



20-40



30-50



5-3



Tiap 3 jam



20-40



30-75



5-2



Pemberian makan dapat dihentikan atau ditunda jika terjadi intoleransi atau bayi sakit. Formula prematur yang dapat diberikan mulai dari 20 kkal/oz. Setelah mencapai 120-150 ml/kg dapat ditambahkan fortifier, dan formula prematur diubah menjadi 24 kkal/oz. Suplemen Fe diberikan 2-4 mg/kg pada formula tersebut. Full feedings ialah bila telah mencapai 120/kg susu formula prematur 24 kkal/.oz.



11



B. Perawatan BBLR dengan metode kangguru (PMK)9 Perawatan BBLR dengan metode kangguru (PMK) adalah perawatan untuk bayi baru lahir dengan melakukan kontak langsung antara kulit bayi dengan kulit ibu (skin-to-skin contact). Terdapat dua tipe PMK9: 1. PMK intermiten 



PMK yang dapat dilakukan saat bayi belum stabil (masih mendapatkan sokongan medis)







Waktu: dilakukan saat ibu menjenguk bayinya, lama dikerjakan sebaiknya lebih dari 1 jam







Tempat: perawatan bayi (NICU/Special care nursery)



2. PMK kontinu  PMK yang dilakukan saat bayi sudah dalam keadaan stabil (tidak ada penyakit akut)  Waktu: ibu dan bayi bersama dalam 24 jam  Tempat : ruangan rawat khusus PMK kontinu



Kriteria Pelaksanaan PMK9 1. PMK intermiten: Bayi kurang bulan yang masih memerlukan pemantauan kardiopulmonal, oksimetri, pemberian oksigen terapi, cairan intravena, dan pemantauan lain, keadaan tersebut tidak mencegah pelaksanaan PMK. 2. PMK kontinu: Bayi yang memenuhi kriteria untuk dilakukan PMK adalah bayi prematur (kurang bulan), berat lahir ≤2000 gram, tidak ada kegawatan pernapasan dan sirkulasi, tidak ada kelainan kongenital yang berat, dan mampu bernapas sendiri. Ibu dapat memberikan nutisi (ASI dan formula secara oral maupun melalui pipa lambung). Meskipun demikian, pada sebagian besar kasus PMK dapat segera dilakukan setelah bayi lahir.



12



Terdapat empat komponen PMK9 yaitu : 1. Kangaroo position (posisi) Bayi diletakkan diantara payudara dengan posisi tegak lurus, dada bayi menempel ke dada ibu. Posisi kanguru ini disebut juga dengan kontak kulit-kekulit, karena kulit bayi mengalami kontak seluas-luasnya secara langsung dengan kulit ibu.9 Posisi bayi diamankan dengan kain panjang atau pengikat lainnya. Kepala bayi dipalingkan ke sisi kanan atau kiri, dengan posisi sedikit tengadah (ekstensi). Tepi pengikat tepat berada di bawah kuping bayi. Posisi kepala seperti ini bertujuan untuk menjaga agar saluran napas tetap terbuka dan memberi peluang agar terjadi kontak mata antara ibu dan bayi. Hindari posisi kepala terlalu fleksi atau ekstensi. Tungkai bayi haruslah dalam posisi ”kodok”; tangan harus dalam posisi fleksi.9 Kain diikatkan dengan kuat setinggi dada bayi agar bayi tidak tergelincir saat ibu bangun dari duduk. Perut bayi sebaiknya berada di sekitar epigastrium ibu dan diperhatikan agar tidak tertekan. Dengan cara ini bayi dapat melakukan pernapasan perut dan napas ibu akan merangsang bayi.9 Ibu dapat menggunakan baju berkancing depan. Bayi menggunakan popok dan topi. ibu tetap dapat melakukan pekerjaan ringan sehari-hari. Bila ibu ingin kekamar mandi atu melakukan aktivitas yang mengharuskan tidak dapat menggendong



bayinya



maka



anggota



keluarga



lain



dapat



bergantian



menggendong bayi tersebut. Ibu dapat tidur dengan kepala lebih tinggi menggunakan beberapa bantal dan tetap melaksanakan PMK.9 2. Kangaroo nutrition (nutrisi) Posisi kanguru sangat ideal bagi proses menyusui. PMK membuat proses menyusui menjadi lebih berhasil, proses menyusui menjadi lebih lama dan dapat meningkatkan volume ASI. Pemberian nutrisi pada saat melakukan PMK dapat ASI atau formula baik oral maupun melalui pipa lambung. Cara dan waktu pemberian nutrisi sesuai protokol untuk BBLR/neonatus kurang bulan.9 3. Kangaroo support (dukungan) Bentuk dukungan pada PMK dapat berupa dukungan fisik maupun emosional. Dukungan dapat diperoleh dari petugas kesehatan, seluruh anggota keluarga, ibu dan masyarakat.9



13



4. Kangaroo discharge (pemulangan) dan pemantauan PMK dapat dipulangkan dari rumah sakit ketika telah memenuhi kriteria dibawah ini: 



Kesehatan bayi secara keseluruhan dalam kondisi baik dan tidak ada apnea atau infeksi







Bayi minum dengan baik







Berat bayi selalu bertambah (sekurang-kurangnya 15g/kg/hari atau 20-30 g/hari) untuk sekurang-kurangnya tiga hari berturut-turut







Ibu mampu merawat bayi dan dapat datang secara teratur untuk melakukan follow-up



2.7. Komplikasi 6 Masalah yang sering dijumpai pada BBLR kurang bulan antara lain adalah sebagai berikut : 1. Ketidakstabilan suhu 2. Kesulitan pernapasan 3. Kelainan gastrointestinal dan nutrisi 4. Imaturitas hati 5. Imaturitas ginjal 6. Imaturitas imunologis 7. Kelainan neurologis 8. Kelainan kardiovaskuler 9. Kelainan hematologis 10. Metabolisme 2.8. Prognosis Angka kematian pada BBLR berkisar antara 0,2 % - 1 %. Pada kebanyakan kasus, bayi dengan berat lahir rendah dengan cepat mengejar ketertinggalan pertumbuhannya dalam tiga bulan pertama, dan mencapai kurva pertumbuhan normal pada usia satu tahun. Menurut SDKI tahun 2003, 30% angka kematian bayi disebabkan oleh BBLR. Neonatus dengan BBLR berisiko angka kematian bayi 6,5 kali lebih besar dibandingkan dengan neonatus dengan berat badan lahir normal.5 14



2.9. Pencegahan Ada beberapa hal yang dapat dilakukan dalam mencegah bayi



lahir



dengan berat badan rendah, diantaranya memperbaiki asupan nutrisi pada ibu hamil dan dengan kontrol antenatal secara teratur.8



15



BAB 3 LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN : Nama Anak



: By Ny.R



Umur



: 21 hari



Jenis Kelamin : Laki-laki MR



: 546667



Suku Bangsa : Minang Alamat No. 1. 2. 3. 4. 5. 6.



: Bukittinggi



Nama Umur Pendidikan Perkerjaan Perkawinan Penyakit yang pernah



Ayah Anton 30 tahun SMK Driver 1 Tidak ada



Ibu Ririn M 28 tahun SMK IRT 1 Tidak ada



ALLOANAMNESIS : Pada Ny. R, Ibu kandung dari neonatus baru lahir pada tanggal 4 desember 2020 KELUHAN UTAMA: Bayi sesak nafas sejak 2 jam SMRS. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :   



         



Bayi malas menyusu sejak 5 hari SMRS, bayi menyusu sehari 5 kali, lama menyusu ± 10 menit, banyak asi ± 2 sendok makan dalam sekali menyusu. Bayi batuk saat menyusu dan di sertai muntah yang keluar dari mulut dan sebagian keluar dari hidung pada hari ke 4 SMRS. Frekuensi batuk ± 3 kali. Bayi tampak kuning 7 jam SMRS. Kuning terlihat pada bagian wajah, leher, dada dan punggung. Bayi sesak napas sejak 2 jam SMRS Demam tidak ada Napas cuping hidung ada Tarikan dinding dada kedalam saat bernafas tidak ada. Kulit membiru pada bayi tidak ada. Suara merintih pada bayi tidak ada. Kejang tidak ada. BAK berwarna kuning, BAB tidak ada keluhan.



16







Bayi lahir spontan pervaginam dengan usia kehamilan 34 minggu di RS Achmad mochtar pukul 02.15 WIB, dengan JK laki-laki , NBBLR 1750 gram, PBL 40 cm, , ketuban jernih, saat lahir bayi menangis kuat. A/S 6/7







Bayi tampak kuning sampai pergelangan kaki







Kelainan kongenital, tidak ada pembentukan daun telinga kanan







Demam tidak ada







Kejang tidak ada







Sesak nafas ada







Biru ada







Bayi langsung menangis kuat







Injeksi Vitamin K sudah diberikan







Keadaan ibu baik







Jejas persalinan tidak ada







Buang air kecil sudah keluar







Mekonium ada







Riwayat ibu keputihan, demam dan nyeri BAK selama kehamilan dan sebelum persalinan tidak ada



RIWAYAT KEHAMILAN IBU SEKARANG G2P1A0H2 Presentasi Bayi



: letak kepala



Penyakit Selama Hamil



: tidak ada



Pemeriksaan Kehamilan



: Dokter



Pemeriksaan



: Teratur



Lama hamil



: HPHT : 4 april 2020 TP : 11 januari 2021



RIWAYAT PERSALINAN Persalinan di



: RS Ahmad Muchtar Bukittinggi



Jenis persalinan



: Spontan



17



Bayi lahir spontan pervaginam dengan usia kehamilan 34 minggu di RS Achmad mochtar di tolong oleh dokter pada pukul 02.15 WIB, dengan JK laki-laki , NBBLR 1750 gram, PBL 40 cm, , ketuban jernih. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR Bayi lahir hidup Menangis kuat Bayi sesak napas dengan frekuensi 60x/ menit dan diberikan CPAP selama 5 menit dan mengalami perbaikan Tampak sianosis pada ujung jari kaki dan tangan dan hilang dengan pemberian oksigen Tampak retraksi berat di supraklavikula Terdengar merintih tanpa menggunakan stetoskop



APGAR SCORE SAAT LAHIR Tanda Frekuansi Jantung Usaha Bernafas



0



1



2



[ ] ( ) tidak ada



[X ] (V) 100



[ ] ( ) tidak ada



[ ] ( ) Lambat



Tonus Otot



[ ] ( ) lumpuh



Reflek



[ ] ( ) tidak bereaksi



Warna Kulit



[ ] ( ) birupucat



[]() ekstremitas fleksi sedikit [X ] (V ) gerakan sedikit [X] ( ) badan kemerahan, tangan/kaki kebiruan



Jumlah Nilai 1



1



[X ] ( V) 2 menangis kuat



2



[ X ] (V) gerakan aktif



1



1



[ ] ( ) rekasi melawan



1



1



[ ] (V) kemerahan



1



2



NA 1 menit : 6 NA 5 menit : 7 Riwayat Resusitasi



: -



Pembersihan jalan nafas. Perangsangan



Klasifikasi bayi baru lahir berdasarkan berat badan lahir dan taksiran masa kehamilan : kecil masa kehamilan (KMK). PEMERIKSAAN FISIK : Keadaan Umum



: Menangis kuat, Gerakan kurang aktif.



18



BB Lahir



: 1750 gr, PB : 40 Cm.



Frekwensi Jantung



: 128 x/menit.



Frekwensi Nafas



: 60 x/menit.



Suhu



: 36,7 oC



Kepala



: Ubun-ubun besar : 1,5 x 1,5 cm. Ubun–ubun kecil : 0.5 x 0.5 cm. Jejas persalinan : tidak ada.



Mata



: Konjungtiva tidak anemis, Sklera ikterik.



Telinga



: Pembentukan daun telinga kanan tidak ada



Hidung



: Tidak ada kelainan.



Mulut



: Mukosa mulut dan bibir basar, sianosis tidak ada.



Leher



: Tidak ada kelainan.



Thorak



: Bentuk Normochest. Paru



: Bronkovesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada.



Jantung : Irama teratur, bising tidak ada. Abdomen



: Permukaan datar , kondisi lemas, Hepar : 1/4 – 1/4 Limpa : tidak teraba Tali pusat : tidak ada kelainan.



Umbilikus



: Tidak ada kelainan



Genitalia



: Desensus Testis



Extremitas



: Akral Hangat, Perfusi Baik, CRT80x/menit Retraksi berat Sianosis menetap walaupun diberi oksigen Tidak ada udara masuk Dapat didengar tanpa alat bantu



Pada bayi di dapatkan downe skor 5 Evaluasi 1-3 Gangguan pernapasan ringan 4-5 Gangguan pernapasan sedang ≥ 6 Gangguan pernapasan berat, diperlukan analisis gas darah



20



PEMERIKSAAN LABORATORIUM (25-12-2020): Hb



: 12,4 g/dL



Ht



: 40,6 %



Leukosit



: 14.54 /uL



Trombosit



: 151.000 /uL



DIFF Count



: 0/0/19/47/31/3



Natrium



: 140,4



Kalium Klorida



: 4,54 : 111,4 21



DIAGNOSIS :  Neonatus Kurang Bulan, Sesuai Masa Kehamilan ( BBS 1750 gram, gravid 34 minggu) 



BBLR 1750 gram







Susp. Aspirasi Pneumonia



Ikterus neonaorum TERAPI :  Rawat incubator  Pertahanan suhu  Rawat tali pusat  CPAP FiO2 21% PEEP 5 mg  IVFD D10% + Ca Glukonas 4 gtt/i + Aminosteril infant 17cc/24 jam  Lipid 8,5 cc/24 jam  Inj Ampicilin 2x85 mg 



Inj Gentamisin 1x8,5 mg



FOLLOW UP Tanggal Hari ke 5 30 Desember 2020



Pemeriksaan S: - Bayi rawat dalam inkubator - CPAP Fi02 21% PEEP 5 mg - Sesak Nafas (-), Retraksi (+) minimal - ASI 8x14 ml OGT - Demam (-) - Kejang (-) - Mual (-), Muntah (-), Kembung (-) - BAB (+), BAK (+) O:



- KU/Sedang, - HR/ 132 x/i, - RR/ 46x/i, - Saturasi/ 94-95%



22



Tatalaksana P: - Rawat incubator - Rawat tali pusat - IVFD Koqtil 3ml/jam ( D10% 400cc, NaCl 0,9% 100cc, KaCl 10cc, Ca Glukonas 10cc) - Inj Ampicillin 2x85 mg - Inj Gentamisin 1x8 mg/36 jam



- Diuresis : 3,5 ml/jam/kgBB, - Balance : -16,2 ml/8 jam - Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik - Thorak : SN Bronkovesikuler, retraksi (+) minimal - Abdomen : Distensi (-), BU(+) N - Eks : CRT