Berita Acara Pecah [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



:



Alamat



:



Jabatan



:



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



:



Jumlah



:



No. Batch



:



Tanggal ED



:



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana. Sumbawa Besar, Yang Memecahkan



.........................................



Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: BayuPrasaja, S.Farm., Apt



Alamat



: KarangJangkring RT 04 RW 006 kel. Brang Bara Sumbawa Besar



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



: Morfin injeksi



Jumlah



: 1 ampul



No. Batch



: D60742



Tanggal ED



: April 2019



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana. Sumbawa Besar, 25 Pebruari 2017 Yang Memecahkan



BayuPrasaja, S.Farm., Apt Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: BayuPrasaja, S.Farm., Apt



Alamat



: KarangJangkring RT 04 RW 006 kel. Brang Bara Sumbawa Besar



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



: Fentanil injeksi



Jumlah



: 1 ampul



No. Batch



: 6013



Tanggal ED



: Juni 2019



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana. Sumbawa Besar, 06 April 2017 Yang Memecahkan



BayuPrasaja, S.Farm., Apt Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: BayuPrasaja, S.Farm., Apt



Alamat



: KarangJangkring RT 04 RW 006 kel. Brang Bara Sumbawa Besar



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



: Diazepam injeksi



Jumlah



: 1 ampul



No. Batch



: 450056



Tanggal ED



: Juni 2018



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana. Sumbawa Besar, 21 Oktober 2016 Yang Memecahkan



BayuPrasaja, S.Farm., Apt Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: BayuPrasaja, S.Farm., Apt



Alamat



: KarangJangkring RT 04 RW 006 kel. Brang Bara Sumbawa Besar



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



: Midazolam 0,1% injeksi



Jumlah



: 1 ampul



No. Batch



: BNKAFT SA64138



Tanggal ED



: Juli 2018



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana. Sumbawa Besar, 05 Pebruari 2017 Yang Memecahkan



BayuPrasaja, S.Farm., Apt Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: YuniArtini



Alamat



: JalanMangga Gang 4 kel. Uma Sima Sumbawa Besar



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



: Midazolam 0,5% injeksi



Jumlah



: 3 ampul



No. Batch



: BNKAFT SB83034



Tanggal ED



: Mei 2018



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana. Sumbawa Besar, 14 Oktober 2016 Yang Memecahkan



YuniArtini Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: BayuPrasaja, S.Farm., Apt



Alamat



: KarangJangkring RT 04 RW 006 kel. Brang Bara Sumbawa Besar



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



: Diazepam injeksi



Jumlah



: 1 ampul



No. Batch



: 450056



Tanggal ED



: Juni 2018



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana. Sumbawa Besar, 04 Agustus 2016 Yang Memecahkan



BayuPrasaja, S.Farm., Apt Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: BayuPrasaja, S.Farm., Apt



Alamat



: KarangJangkring RT 04 RW 006 kel. Brang Bara Sumbawa Besar



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



: Petidin injeksi



Jumlah



: 1 ampul



No. Batch



: IE 2139 J



Tanggal ED



: Agustus 2020



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana. Sumbawa Besar, 30 Juli 2016 Yang Memecahkan



BayuPrasaja, S.Farm., Apt Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: BayuPrasaja, S.Farm., Apt



Alamat



: KarangJangkring RT 04 RW 006 kel. Brang Bara Sumbawa Besar



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



: Fentanil injeksi



Jumlah



: 1 ampul



No. Batch



: 5018



Tanggal ED



: September 2018



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana. Sumbawa Besar, 25 Januari 2017 Yang Memecahkan



BayuPrasaja, S.Farm., Apt Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: BayuPrasaja, S.Farm., Apt



Alamat



: KarangJangkring RT 04 RW 006 kel. Brang Bara Sumbawa Besar



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



: Petidin injeksi



Jumlah



: 1 ampul



No. Batch



: IE 2139 J



Tanggal ED



: Agustus 2020



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana. Sumbawa Besar, 04 Januari 2017 Yang Memecahkan



BayuPrasaja, S.Farm., Apt Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: BayuPrasaja, S.Farm., Apt



Alamat



: KarangJangkring RT 04 RW 006 kel. Brang Bara Sumbawa Besar



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



: Midazolam 0,5% injeksi



Jumlah



: 1 ampul



No. Batch



: BNKAFT SB63035



Tanggal ED



: Mei 2018



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana. Sumbawa Besar, 18 Mei 2016 Yang Memecahkan



BayuPrasaja, S.Farm., Apt Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: BayuPrasaja, S.Farm., Apt



Alamat



: KarangJangkring RT 04 RW 006 kel. Brang Bara Sumbawa Besar



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



: Midazolam 0,5% injeksi



Jumlah



: 1 ampul



No. Batch



: BNKAFT SB63035



Tanggal ED



: Mei 2018



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana. Sumbawa Besar, 14 September 2016 Yang Memecahkan



BayuPrasaja, S.Farm., Apt Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: BayuPrasaja, S.Farm., Apt



Alamat



: KarangJangkring RT 04 RW 006 kel. Brang Bara Sumbawa Besar



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



: Petidin injeksi



Jumlah



: 1 ampul



No. Batch



: IE 2139 J



Tanggal ED



: Agustus 2020



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana. Sumbawa Besar, 14-15 Agustus 2016 Yang Memecahkan



BayuPrasaja, S.Farm., Apt Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: BayuPrasaja, S.Farm., Apt



Alamat



: KarangJangkring RT 04 RW 006 kel. Brang Bara Sumbawa Besar



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



: Petidin injeksi



Jumlah



: 1 ampul



No. Batch



: IE 2139 J



Tanggal ED



: Agustus 2020



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana. Sumbawa Besar, 30 Juni 2016 Yang Memecahkan



BayuPrasaja, S.Farm., Apt Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: BayuPrasaja, S.Farm., Apt



Alamat



: KarangJangkring RT 04 RW 006 kel. Brang Bara Sumbawa Besar



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



: Petidin injeksi



Jumlah



: 1 ampul



No. Batch



: IE 2139 J



Tanggal ED



: Agustus 2020



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana. Sumbawa Besar, 19 Juli 2016 Yang Memecahkan



BayuPrasaja, S.Farm., Apt Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: BayuPrasaja, S.Farm., Apt



Alamat



: KarangJangkring RT 04 RW 006 kel. Brang Bara Sumbawa Besar



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



: Fentanil injeksi



Jumlah



: 1 ampul



No. Batch



: 5018



Tanggal ED



: September 2016



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana. Sumbawa Besar, 09 September 2016 Yang Memecahkan



BayuPrasaja, S.Farm., Apt Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: BayuPrasaja, S.Farm., Apt



Alamat



: KarangJangkring RT 04 RW 006 kel. Brang Bara Sumbawa Besar



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



: Petidin injeksi



Jumlah



: 1 ampul



No. Batch



: KE 2532 J



Tanggal ED



: September 2020



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana. Sumbawa Besar, 15 April 2017 Yang Memecahkan



BayuPrasaja, S.Farm., Apt Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: BayuPrasaja, S.Farm., Apt



Alamat



: Panto Daeng RT 03 RW 007 kel. Brang Bara Sumbawa Besar



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



: Fenobarbital injeksi



Jumlah



: 1 ampul



No. Batch



: 958030021



Tanggal ED



: Mei 2020



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana. Sumbawa Besar, 02 Maret 2018 Yang Memecahkan



BayuPrasaja, S.Farm., Apt Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: Bayu Prasaja, S.Farm., Apt



Alamat



: Jalan Panto Daeng gang XIV, Sumbawa Besar



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



: Diazepam 10mg/2ml injeksi



Jumlah



: 1 ampul



No. Batch



: 460199



Tanggal ED



: Oktober 2019



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana. Sumbawa Besar,24 Maret 2018 Yang Memecahkan



Bayu Prasaja, S.Farm., Apt Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: BayuPrasaja, S.Farm., Apt



Alamat



: Panto Daeng RT 03 RW 007 kel. Brang Bara Sumbawa Besar



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



: Midazolam Hameln inj 5mg/ml



Jumlah



: 1 ampul



No. Batch



: 642061



Tanggal ED



:Oktober 2019



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana. Sumbawa Besar,13 September 2018 Yang Memecahkan



BayuPrasaja, S.Farm., Apt Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



Mengetahui, Kepala Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Sandra Apriani S.Farm., Apt



BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: BayuPrasaja



Alamat



: PantoDaeng gang XIV



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



: MORFIN INJ



Jumlah



: 1 ampul



No. Batch



: C80913J



Tanggal ED



: Oktober 2020



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana. Sumbawa Besar, 22 Oktober 2018 Yang Memecahkan



BayuPrasaja Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



Mengetahui, Kepala Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Sandra Apriani S.Farm., Apt



BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: BektiBangunNursanti



Alamat



:Sumbawa Besar



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



: petidininj



Jumlah



: 1 ampul



No. Batch



: EG0878J



Tanggal ED



: Mei 2021



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana. Sumbawa Besar, 25 November 2018 Yang Memecahkan



BektiBangunNursanti Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



Mengetahui, Kepala Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Sandra Apriani S.Farm., Apt



BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: BayuPrasaja



Alamat



: PantoDaeng gang XIV



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



: Midazolam 5 mg/5 ml inj (Miloz)



Jumlah



: 1 ampul



No. Batch



: 191299



Tanggal ED



: 09-2020



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya. Sumbawa Besar, 26 Desember 2018 Yang Memecahkan



BayuPrasaja Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



Mengetahui, Kepala Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Sandra Apriani S.Farm., Apt



BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: Mia Ramadani



Alamat



: Dusun Pasir Labuhan Sumbawa



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



: Fentanilinj



Jumlah



: 1 ampul



No. Batch



: 7K3R



Tanggal ED



: 05-2021



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya. Sumbawa Besar, 24 Desember 2018 Yang Memecahkan



Mia Ramadani Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



Mengetahui, Kepala Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Sandra Apriani S.Farm., Apt



BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: Bayu Prasaja



Alamat



: Panto Daeng gang XIV



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



: Diazepam inj 10mg/2ml (Valisanbe)



Jumlah



: 1 ampul



No. Batch



: UC3409



Tanggal ED



: 03-2020



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Sumbawa Besar, 09 Januari 2019 Yang Memecahkan



Bayu Prasaja Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



Mengetahui, Kepala Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Sandra Apriani S.Farm., Apt



BERITA ACARA PEMECAHAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: Bekti Bangun Nursanti



Alamat



:Seketeng Sumbawa Besar



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini telah memecahkan: Nama Obat



: Fentanil inj



Jumlah



: 1 ampul



No. Batch



: 7K3R



Tanggal ED



: Mei 2021



Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Sumbawa Besar, 07 Januari 2019 Yang Memecahkan



Bekti Bangun Nursanti Saksi-saksi 1. ........................................................



2. .........................................................



Mengetahui, Kepala Instalasi Farmasi RSUD Sumbawa



Sandra Apriani S.Farm., Apt