Berita Acara Pemeriksaan Praktik Bidan Mandiri [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG DINAS KESEHATAN



Komplek Perkantoran Pemda Talang banyu Km. 3,5 Kec. Tebing Tinggi Kab. Empat Lawang Telp/Fax. 0702-7320070 Email : [email protected]



BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRAKTIK BIDAN MANDIRI Berdasarkan : 1. UU Kesehatan No. 36 tahun 2018 2.



Permenkes RI No 1464/Menkes/PER/X/2010 tentang izin dan penyelenggaraan Praktik Bidan Pada hari ini



tanggal



bulan



tahun



Kami yang bertanda tangan di bawah ini sesuai dengan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Empat Lawang atau yang mewakili telah melakukan pemeriksaan tempat terhadap : Nama Pemohon : Pekerjaan : PNS / Non PNS Alamt Tinggal : Alamat Praktik : A. Sarana Fisik a. Ruang tunggu b. Ruang pemeriksaan c. Ruang persalinan d. Ruang rawat inap e. WC/ Kamar mandi f. Ruang pencegahan dan pengendalian infeksi g. Papan nama B. Fasilitas Sanitasi 1. Sarana air bersih 2. Kamar mandi 3. Penanganan sampah medis padat a. Surat perjanjian/ MoU b. Bukti pengiriman/ manifest 4. Sarana pembangunan limbah



: ada / tidak : ada / tidak : ada / tidak : ada / tidak : ada / tidak : ada / tidak : ada / tidak



: ada / tidak, jenis PAM / sumur : ada / tidak : ada / tidak : : ada / tidak : ada / tidak



C. Peralatan NO



Jenis Alat



Jumlah



A.



Peralatan Tidak Steril



1



Tensimeter



1



2



Stetoskop



2



3



Timbangan dewasa



1



4



Timbangan bayi



1



5



Pengukur panjang bayi



1



6



Termometer



2



7



Oksigen dengan regulator



1



8



Ambubag dengan masker (ibu+bayi)



9



Lampu sorot



1



10



Jam dengan Jarum Detik



1



11



Sterilisator



1



12



Bak instrumen tertutup



2



13



Palu reflek



1



14



Alat pemeriksaan Hb



1



15



Set pemeriksaan urin



1



16



Pita pengukur



1



17



Sarung tangan karet untuk cuci alat



2 passang



18



Apron



2 passang



19



Masker



20



Pengaman mata



21



Sarung kaki plastik



Sesuai Kebutuhan



22



Semprit disposible



Sesuai Kebutuhan



23



Tempat kotoran/ sampah



24



Tempat kain kotor



Sesuai Kebutuhan



25



Tempat plasenta



Sesuai Kebutuhan



26



Pot



Sesuai Kebutuhan



27



Piala ginjal/bengkok besar dan kecil



28



Sikat, sabun



29



Kertas lakmus



1 set



30



Semprit gliserin



1



31



Gunting verban



1



32



Gelas ukur 500ml



1



33



Spatula lidah logam



1



34



Perlengkapan pakaian bayi



Sesuai Kebutuhan



35



Perlengkapan pakaian ibu



Sesuai Kebutuhan



1/1



1 dus 2



3



2/2 2



Hasil Survey



B.



Peralatan Steril (DTT)



1



Kleam Pean



2



2



½ klean kocher



2



3



Korentang



2



4



gunting tali pusat



2



5



Gnting benang



2



6



Gunting episiotomi



2



7



Kateter karet/ metal



2/2



8



Pinset anatomi panjang dan pendek



1/1



9



Tenakulum/ kocher tang



2/2



10



Pinset bedah



2



11



Spekulum cocor bebek dan sims



1/1



12



Mangkok metal kecil



2



13



Pengikat tali pusat



14



Pengisap lendir



2



15



Tampon tang



2



16



Tampon vagina



17



Pemegang Jarum



18



Jarum kulit dan otot



Sesuai kebutuhan



19



Sarung tangan



Sesuai kebutuhan



20



Benang sutera + catgut



Sesuai kebutuhan



21



Doek steril



C.



Bahan Habis Pakai



1



Kapas



Sesuai kebutuhan



2



Kain kasa



Sesuai kebutuhan



3



Plester



Sesuai kebutuhan



4



Handuk



Sesuai kebutuhan



5



Pembalut wanita



Sesuai kebutuhan



D.



Peralatan Pencegahan Infeksi



1



Wadah anti tembus untuk pembuangan



Sesuai kebutuhan



Sesuai kebutuhan 2



6



jarum dan tabung suntik 2



Tempat sampah untuk sampah basah dan kering



3



Ember untuk menyiapkan larutan klorin



4



Ember



plastik



tertutup



untuk



dekontaminasi peralatan 5



Ember



plastik



dan



sikat



untuk



membersihkan dan mencuci peralatan



1



3 1 2



2



6



DTT set untuk merebus dan mengukus



7



Tempat menyiapkan peralatan bersih yang tertutup rapat



1 2



E.



Formulir Yang Disediakan



1



Formulir Inform Concent



Sesuai kebutuhan



2



Formulir ANC



Sesuai kebutuhan



3



Formulir partograf



Sesuai kebutuhan



4



Formulir persalinan dan KB



Sesuai kebutuhan



5



Buku register (Ibu, Bayi, Anak, KB)



Sesuai kebutuhan



6



Formulir laporan



Sesuai kebutuhan



7



Formulir rujukan



Sesuai kebutuhan



8



Formulir surat kelahiran



Sesuai kebutuhan



9



Formulir surat kematian



Sesuai kebutuhan



10



Formulir surat keterangan cuti bersalin



Sesuai kebutuhan



11



Formulir permintaan darah



Sesuai kebutuhan



12



Buku KIA



Sesuai kebutuhan



D. Kesimpulan Tidak / memenuhi syarat Tidak / dapat diberikan surat izin praktik bidan (SIPB) mandiri E. Kewajiban 1. Merujuk kasus yang bukan kewenangannya atau tidak dapat ditangani dengan tepat waktu 2. Mematuhi standar pelayanan 3. Berdasarkan : a. UU No. 18 tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah b. UU No. 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup c. Perda No. 09 tahun 2010 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (LB3) Sebagai tenaga kesehatan yang berpraktik di kecamatan Tebing Tinggi akan melakukan pengelolaan limbah yang dihasilkan 4. Berdasarkan : a. UU No. 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup b. PP No. 82 tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air Sebagai Tenaga Kesehatan yang berpraktik di Kecamatan Tebing Tinggi akan melakukan pengelolaan limbah medis cair yang dihasilkan sesuai standar yang ditetapkan. 5. Membantu program pemerintah dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat 6.