Berita Acara Pemeriksaan Praktik Bidan [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRAKTIK BIDAN Pada hari ini tanggal bulan tahun Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas ……………….. Nomor: ………………………………….. melakukan pemeriksaan tempat praktik : Nama Alamat Kecamatan Kota/Kabupaten Provinsi



telah



: ………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………. HASIL PEMERIKSAAN PENILAIAN



NO



PERSYARATAN



PERINCIAN



KENYATAAN MS



1.



TEMPAT PRAKTIK Tempat praktik untuk praktik bidan mandiri terpisah dari ruang keluarga terdiri dari: a. Ruang Tunggu



Ada sesuai kebutuhan



b. Ruang pemeriksaan



Ada sesuai kebutuhan



c. Ruang persalinan



Ada sesuai kebutuhan



d. Ruang rawat inap



Ada sesuai kebutuhan



e. WC/Kamar Mandi f.



2.



Ruang pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) KELENGKAPAN TEMPAT PRAKTIK a. Sumber air



b. Penerangan



c. Ventilasi d. Sanitasi



Harus memenuhi persyaratan kesehatan



-



Harus cukup terang sehingga dapat menjamin pelaksanaan kegiatan praktik Yang baik serta memenuhi persyarat Yang baik dan memenuhi syarat



-



Sumur/PAM Sumur pompa dll PLN Generator



-



Jendela…….buah Ventilasi……buah saluran pembuangan limbah: ada / tidak



-



tempat pembuangan sampah kering: ada / tidak



-



tempat pembuangan sampah basah ada / tidak



TMS



PAPAN NAMA



3.



Papan nama praktik bidan yang memuat: 1. Nama 2. Alamat tempat praktik 3. Nomor SIPB 4. Waktu praktik Dengan ukuran papan nama: - Panjang: 60 cm - Lebar : 40 cm Dengan tulisan - Warna dasar putih - Tulisan dengan tinggi huruf minimal: 5 cm dan tebal 5 cm



PERALATAN TIDAK STERIL



4.



1. Tensimenter



-



1 buah



2. Stetoskop binocular



-



1 buah



3. Stetoskop monocular



-



1 buah



4. Timbangan dewasa



-



1 buah



5. Timbangan bayi



-



1 buah



6. Pengukuran panjang bayi



-



1 buah



7. Thermometer



-



2 buah



8. Oksigen dengan regulator



-



1 buah



9. Ambu bag dengan masker resusitasi (ibu+bayi) 10. Penghisap lender



-



1/1



-



2 buah



11. Lampu/sorot



-



1 buah



12. Penghitung nadi (jam dengan jarum detik) 13. Sterilisator



-



1 buah



-



1 buah



14. Bak instrument dengan tutup



-



2 buah



15. Palu reflex



-



1 buah



16. Alat pemeriksa HB (sahli)



-



1 buah



17. Set pemeriksaan urine (protein+reduksi) 18. Pita pengukur



-



1 buah



-



1 buah



19. Sarung tangan karet untuk mencuci alat 20. Apron



-



2 pasang



-



2 pasang



21. Masker



-



1 dus



22. Pengaman mata



-



2



23. Sarung kaki plastic



-



Sesuai dengan kebutuhan



Ada / tidak



Berukuran: Panjang: Lebar : Dengan tulisan



24. Semprit disposable



-



Sesuai dengan kebutuhan 3 buah



25. Tempat kotoran/sampah



-



26. Tempat kain kotor



-



27. Tempat plasenta



-



28. Pot



-



29. Piala ginjal/bengkok besar atau kecil



-



Sesuai dengan kebutuhan Sesuai dengan kebutuhan Sesuai dengan kebutuhan 2/2



30. Sikat, sabun ditempatnya



-



2



31. Kertas lakmus



-



1 set



32. Semprit gliserin



-



1



33. Gunting verband



-



1



34. Gelas ukur 500 ml



-



1



35. Spatula lidah logam



-



1



36. Perlengkapan pakaian bayi



-



37. Perlengkapan pakaian ibu



-



Sesuai dengan kebutuhan Sesuai dengan kebutuhan



PERALATAN STERIL (DTT)



5.



1. Klem Pean



2 buah



2. ½ Klem Kocher



2 buah



3. Korentang



2 buah



4. Gunting tali pusat



2 buah



5. Gunting benang



2 buah



6. Gunting episiotomy



2 buah



7. Kateter karet/metal



2/2



8. Pinset anatomi pendek dan panjang



1/1



9. Tenakulum/kocher tang



2/2



10. Pinset bedah



2 buah



11. Speculum cocor bebek dan sims



1/1



12. Mangkok metal kecil



2 buah



13. Pengikat tali pusat



Sesuai kebutuhan



14. Pengisap lender



1 buah



15. Tampon tang



2 buah



16. Tampon vagina



Sesuai kebutuhan



17. Pemegang jarum



2 buah



18. Jarum kulit dan otot



Sesuai kebutuhan



19. Sarung tangan



Sesuai kebutuhan



20. Benang sutera + catgut



Sesuai kebutuhan



21. Doek steril (kain steril)



6 buah



BAHAN HABIS PAKAI



6.



1. Kapas



Sesuai kebutuhan



2. Kain kasa



Sesuai kebutuhan



3. Plester



Sesuai kebutuhan



4. Handuk



Sesuai kebutuhan



5. Pembalut wanita



Sesuai kebutuhan



PERALATAN PENCEGAHAN INFEKSI



7.



8.



1. Wadah anti tembusuntuk pembuangan tabung suntik dan jarum 2. Tempat untuk sampah terkontaminasi basah dan kering dalam tempat terpisah 3. Ember untuk menyiapkan larutan klorin 4. Ember plastic tertutup untuk dekontaminasi peralatan 5. Ember plastic dan sikat untuk membersihkan dan mencuci peralatan 6. DTT set untuk merebus dan atau mengukus 7. Tempat penyimpanan peralatan bersih yang tertutup rapat FORMULIR YANG DISEDIAKAN



1 buah



1. Formulir informed consent



Sesuai kebutuhan



2. Formulir ANC



Sesuai kebutuhan



3. Formulir partograf



Sesuai kebutuhan



4. Formulir persalinan/nifas dan KB



Sesuai kebutuhan



5. Buku registrasi: ibu, bayi, anak, KB



Sesuai kebutuhan



6. Formulir laporan



Sesuai kebutuhan



7. Formulir rujukan



Sesuai kebutuhan



8. Formulir surat kelahiran



Sesuai kebutuhan



9. Formulir surat kematian



Sesuai kebutuhan



10. Formulir surat keterangan cuti bersalin 11. Formulir permintaan darah



Sesuai kebutuhan



3 buah



1 buah 2 buah 2 buah



1 buah 2 buah



Sesuai kebutuhan



12. Buku KIA



Sesuai kebutuhan



13. Set Partus



1 set



14. Set PEB



1 set



15. Set HPP



1 set



16. Set Resusitasi



1 set



Demikian Berita Acara ini kami buat dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan dikirimkan kepada: 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi………………. 2. Pemohon satu rangkap 3. Arsip satu rangkap



Praktik Bidan Mandiri



(………………………………..)



Bengkulu, Yang Membuat Berita Acara Ini,



1.



(….............)



2.



(.................)



NP. 19660408 198702 2 003 3.



(................)



4.



(................)