Berita Acara Pemusnahan Resep [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP Pada hari ini Senin, tanggal dua bulan Mei tahun dua ribu enam belas sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 35 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek, kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Apoteker Pengelola Apotek Nomor SIPA Nama Apotek Alamat Apotek



: Serli Wibianti, S.Farm., Apt : 440/053.V.14/SIPA/Dinkes : Apotek Generik Laswi : Jalan Adipati Kertamanah, RT 05, RW 16, Desa Wargamekar, Kecamatan Baleendah, Kabupaten Bandung



Dengan disaksikan oleh : 1. Nama NIP Jabatan 2. Nama NIP Jabatan 3. Nama NIP Jabatan



: Micky Febriant S : 121866P : Legal PT Perintis Pelayanan Paripurna : Aneu Diana : 121890P : Asisten Apoteker : Nita Sintawati : 121877P : Store Manager



Telah melakukan pemusnahan Resep pada Apotek kami, dikarenakan Apotek mengalami penutupan yang disebabkan oleh sudah tidak tercapainya target penghasilan selama 3 bulan ke belakang, yaitu : Resep dari tanggal 9 Juni 2014 sampai dengan 29 April 2016 seberat 550 gram. Tempat dilakukan pemusnahan : Jalan Adipati Kertamanah, RT 05, RW 16, Desa Wargamekar, Kecamatan Baleendah, Kabupaten Bandung. Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung 2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan Provinsi Jawa barat 3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa barat 4. Arsip di Apotek Saksi- saksi : 1. Micky Febriant S



Bandung, 2 Mei 2016 Yang membuat Berita Acara



……………………. NIP 121866P 2. Aneu Diana ……………………. NIP 121890P 3. Nita Sintawati ……………………. NIP 121877P



Serli Wibianti, S.Farm., Apt No. SIPA : 440/053.V.14/SIPA/Dinkes