Berita Acara Pemusnahan Obat [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT-OBAT TERTENTU Nomor:…………..



Pada hari ini…. Tanggal… Bulan… Tahun… sesuai dengan Peraturan Kepala Badan POM Nomor….. Tahun 2018 tentang Pedoman Pengelolaan Obat-obat Tertentu yang sering Disalahgunakan, kami yang bertanda tangan di bawah ini:



Nama Apoteker



:…………….



/Penanggung Jawab No. SIPA



:…………….



Nama Sarana



:…………….



Alamat Sarana



:…………….



Dengan disaksikan oleh: 1.Nama



:……………



NIP



:……………



Jabatan



:……………



2.Nama Jabatan



:…………… :……………



Menyatakan dengan sesungguhnya nahwa pukul……., bertempat di………………….., kami telah memusnahkan sejumlah Obat-obat Tertentu sebagaimana tersebut dalam lampiran. Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara…………… Berita acara ini dibuat rangkap 3(tiga), dan dikirimkan kepada: 1. Badan POM 2. Dinas Kesehatan Provinsi……….. 3. Pertinggal



Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar digunakan sebagaimana mestinya.



Saksi-saksi: 1. Petugas Balai Besar/Balai POM atau Dinas Kesehatan setempat Tanda tangan



(…………….) 2. Saksi lain Tanda tangan



(……….…..)



Mengetahui:



Surakarta, 21 September 2020



Pimpinan,



Apoteker Penanggung Jawab



Tanda tangan & Stempel



Tanda Tangan SIPA/NIP :



Lampiran Berita Acara Pemusnahan Obat-obat Tertentu: Nomor:………………



Daftar Obat-obat Tertentu yang dimusnahkan: No. Urut



Nama Obat



Satuan



Jumlah



Keteranga (Rusak/Expired)



1



Tramadol



2 Strip



20 Tablet



Expired (Januari 2020)



2



Dextrometropan



1 Strip



10 Tablet



Rusak



Mengetahui:



Surakarta, 21 September 2020



Pimpinan,



Apoteker Penanggung Jawab



Tanda tangan & Stempel



Tanda Tangan SIPA/NIP :



Saksi-saksi: 1.Petugas Balai Besar/BPOM atau Dinas Kesehatan setempat Tanda tangan



(…………….)



2.Saksi lain Tanda tangan



(……………)



BERITA ACARA PEMUSNAHAN NARKOTIKA Nomor:…………..



Pada hari ini…. Tanggal… Bulan… Tahun… sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor….. Tahun……. tentang Peredaran, Penyimpanan dan Pemusnahan Narkotika, kami yang bertanda tangan di bawah ini:



Nama Apoteker



:…………….



/Penanggung Jawab No. SIPA



:…………….



Nama Sarana



:…………….



Alamat Sarana



:…………….



Dengan disaksikan oleh: 1.Nama



:……………



NIP



:……………



Jabatan



:……………



1.Nama



:……………



NIP



:……………



Jabatan



:……………



3.Nama Jabatan



:…………… :……………



SIPA/SIKTTK :…………....



Menyatakan dengan sesungguhnya nahwa pukul……., bertempat di………………….., kami telah memusnahkan sejumlah Narkotika sebagaimana tersebut dalam lampiran. Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara…………… Berita acara ini dibuat rangkap 4(empat), dan dikirimkan kepada: 1. Kemenkes RI 2. Badan POM RI 3. Dinas Kesehatan Provinsi……….. 4. Pertinggal



Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar digunakan sebagaimana mestinya.



Saksi-saksi: 1. Petugas Kemenkes RI



(……………) 2. Petugas Balai Besar/Balai POM Tanda tangan



(…………….) 3. Petugas Sarana bersangkutan Tanda tangan



(……….…..)



Mengetahui:



Surakarta, 21 September 2020



Pimpinan,



Apoteker Penanggung Jawab



Tanda tangan & Stempel



Tanda Tangan SIPA/NIP :



Lampiran Berita Acara Pemusnahan Narkotika: Nomor:………………



Daftar Narkotika yang dimusnahkan: No. Urut



Nama Obat



Satuan



Jumlah



Keteranga (Rusak/Expired)



1



Codein



1 Strip



10 Tablet



Expired (Juni 2019)



Mengetahui:



Surakarta, 21 September 2020



Pimpinan,



Apoteker Penanggung Jawab



Tanda tangan & Stempel



Tanda Tangan SIPA/NIP :



Saksi-saksi: 1. Petugas Kemenkes RI



(……………) 2. Petugas Balai Besar/Balai POM Tanda tangan



(…………….) 3. Petugas Sarana bersangkutan Tanda tangan



(……….…..)