Berita Acara Pemusnahan Obat [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT



Pada hari ini ........................ tanggal................ bulan..................... tahun ..................... sesuai dengan



Surat



Keputusan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia



Nomor



1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Apoteker Pengelola Apotek



: ................................................................



No.S.I.K



: ...............................................................



Nama Apotek



: ................................................................



No. SIA



: ................................................................



Alamat Apotek



: ................................................................



Dengan disaksikan oleh



:



1. Nama



: ................................................................



Jabatan



: ................................................................



No. S.I.K.A



: ................................................................



2. Nama



: ................................................................



Jabatan



: ...............................................................



3. No. S.I.K.A



: ................................................................



Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Tempat dilakukan pemusnahan



: ................................................................



Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada : 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi 2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan 3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota 4. Satu sebagai arsip di apotek ................................................... .20........ Saksi – saksi :



1. (...............................................) No. S.I.K.A : ..............................



yang membuat berita acara,



(.................................................) No. S.I.K : .................................



2. (...............................................) No. S.I.K.A : ............................



DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAKAN NARKOTIKA No. Urut



Nama



Jumlah



Alasan Pemusnahan



OBAT KERAS DAN BAHAN BERBAHAYA No. Urut



Nama



Jumlah



Alasan Pemusnahan



OBAT DAN BAHAN OBAT No. Urut



Nama



Jumlah



Alasan Pemusnahan



............................................20............ Saksi – saksi :



1. (...............................................) No. S.I.K.A : .............................. 2. (...............................................) No. S.I.K.A : ............................



yang membuat berita acara,



(.................................................) No. S.I.K : .................................



BERITA ACARA PEMUSNAHAN PERBEKALAN KESEHATAN Pada hari ini ........................ tanggal................ bulan..................... tahun ..................... sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik nomor : Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek , kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Apoteker Pengelola Apotek No.S.I.K Nama Apotek No. SIA Alamat Apotek Dengan disaksikan oleh 1. Nama Jabatan No. S.I.K.A 2. Nama Jabatan No. S.I.K.A



: ................................................................ : ............................................................... : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................



Telah melakukan pemusnahan perbekalan kesehatan di bidang farmasi sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Tempat dilakukan pemusnahan : ................................................................ Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada : 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi 2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan 3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota 4. Satu sebagai arsip di apotek ................................. .20.... Saksi-saksi Yang membuat berita acara, 1. (..................................) No. S.I.K.A :................... 2. (.................................) No. S.I.K.A :..................



(...........................................) No. S.I.K :.............................



Lampiran 4 DAFTAR PERBEKALAN KESEHATAN YANG DIMUSNAKAN No. Urut



Nama



Jumlah



Alasan Pemusnahan



............................................20............ Saksi – saksi : Yang membuat berita acara, 1. (...............................................) (......................................................) No. S.I.K.A : ................. No. S.I.K : ....................................... 2. (...............................................) No. S.I.K.A : .................