Berita Acara Pemusnahan Obat [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT Pada hari ini Rabu, tanggal 13 bulan Januari tahun 2019, mengacu pada berita acara pemusnahan resep di Puskesmas (Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik nomor : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas), kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Apoteker NIP Jabatan Nama Puskesmas Alamat Puskesmas



: Muslimatul Khotimah, S.Si., Apt : 197505042010012006 : Apoteker : Puskesmas Srandakan : Jalan Raya Srandakan No. 96, Trimurti, Srandakan, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta



Dengan disaksikan oleh : 1. Nama : dr.Anugrah wiendyasari Jabatan : Kepala Puskesmas Srandakan NIP : 197810162006012012 2. Nama : Iis Ernawati Jabatan : Asisten Ernawati SE NIP : 19840324 2009032011 Telah melakukan pemusnahan Obat ED(Expired Date) pada Puskesmas kami, yang telah melewati batas ED mulai tahun 2018 sampai dengan tahun 2019 Seberat 189 kg Tempat dilakukan pemusnahan : Puskesmas Srandakan. Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada : 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi 2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan 3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 4. Satu sebagai arsip di Puskesmas Yang membuat berita Acara



Saksi-Saksi: 1.dr.Anugrah Wiendyasari 2.Iis Ernawati SE 3.Koperasi Kesehatan Kab.Bantul Bapak Ahmad Mustaqin



( ( (



) ) )



Muslimatul Khotimah S.Si.Apt



BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT Pada hari ini Rabu, tanggal 13 bulan Januari tahun 2016, mengacu pada berita acara pemusnahan resep di Puskesmas (Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik nomor : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas), kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Apoteker NIP Nama Puskesmas Alamat Puskesmas



: Muslimatul Khotimah, S.Si., Apt : 197505042010012006 : Puskesmas Srandakan : Jalan Raya Srandakan No. 96, Trimurti, Srandakan, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta



Dengan disaksikan oleh : 3. Nama : dr.Anugrah wiendyasari Jabatan : Kepala Puskesmas Srandakan NIP : 197810162006012012 4. Nama : Iss Ernawati Jabatan : Asisten Ernawati SE NIP : 19840324 2009032011 Telah melakukan pemusnahan resep pada Puskesmas kami, yang telah melewati batas waktu penyimpanan selama 3 (tiga) tahun, yaitu : Resep dari tanggal ........... sampai dengan tanggal .......... Seberat 189 kg Resep Narkotik ..... lembar Tempat dilakukan pemusnahan : Puskesmas Srandakan. Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada : 5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi 6. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan 7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 8. Satu sebagai arsip di Puskesmas



Saksi-Saksi: 1. (.........................................) NIP.................................... 2. (.........................................) NIP....................................



Yogyakarta, 18 Januari 2016 Yang membuat berita acara, Yang membuat berita acara, (...............................................) No. SIK : .................................