Berita Acara Penyelesaian Adat Secara Kekeluargaan [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA PENYELESAIAN ADAT SECARA KEKELUARGAAN ATAS MUSIBAH KECELAKAAN Pada Hari Ini, Senin Tanggal Satu Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di kediaman Lurah Tinobu Kecamatan Lasolo Kabupaten Konawe Utara, Telah dilaksanakan Adat Mombesara dalam rangka menyelesaikan secara kekeluargaan atas musibah kecelakaan yang terjadi pada hari Minggu Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Empat Tahun Dua Ribu Tujuh Belas. Adapun yang bersepakat dalam proses adat ini adalah : I.



Nama : H. MUH. SALIM Alamat : Kelurahan Tinobu Kec. Lasolo Kab. Konawe Utara Pekerjaan : Pensiunan PNS Yang selanjutnya disebut sebagai pihak pertama (I) II. Nama : JASWAN Alamat : Desa Lametono Kec. Lasolo Kab. Konawe Utara Pekerjaan : Tani Yangh selanjutnya disebut sebagai pihak kedua (II) Kedua belah pihak, atas dasar Rasa Kekeluargaan telah menyepakati kewajiban dan tanggung jawab masing-masing pihak yang antara lain : 1. Pihak pertama (I) menyatakan, bahwa tidak akan menuntut dan melakukan perbuatan hukum terhadap pihak kedua (II) atas musibah kecelakaan tersebut diatas. 2. Pihak kedua (II) bersedia memberi bantuan biaya pengobatan kepada pihak pertama (I) sebesar Rp. 3.000.000,- dan biaya pengobatan sampai sembuh total 3. Apabila dikemudian hari terjadi sesuatu hal yang mengakibatkan korban mengalami Kematian (Meninggal Dunia) maka sudah menjadi tanggung jawab masing-masing pihak tanpa melibatkan salah satu pihak maupun pihak kepolisian. Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap tiga (3) yang sama bunyinya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, serta ditanda tangani oleh kedua belah pihak diatas Materai Enam Ribu. Pihak Ke Dua (II)



Pihak Pertama (I)



JASWAN



H. MUH. SALIM MENGETAHUI, LURAH TINOBU



AMRULLAH, SE Nip. 19740228 201001 1 006 Saksi-Saksi : 1. MANSUR



…………………………….



4. DERASMAN



………………………



2. HUDRIN



…………………………….



5. YUSWANTO



……………………….



3. ADHAR



…………………………….



6. YULISNA



………………………..