Berita Acara Rekonsiliasi 2018 [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA REKONSILIASI REALISASI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PENDAPATAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN TAHUN 2018 PENDAPATAN BULAN ................................. Pada hari ini ............. ..... tanggal ........................ bulan ................... Tahun Dua Ribu Delapan Belas di Ruang Sub Bagian Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Demak Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1.



Nama : MUNZAROAH NIP : 19610216 199103 2 001 Jabatan : Bendahara Pendapatan Dinas Kesehatan Kabupaten Demak,selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Nama : SUMIYATI NIP : 19710421 200701 2 014 Jabataan : Pembantu Bendahara Penerimaan UPTD PUSKESMAS MIJEN I Dinas Kesehatan Kabupaten Demak,selanjutnya disebut PIHAK KEDUA



2.



Menyatakan telah melakukan rekonsiliasi data realisasi Pendapatan Retribusi Pelayanan Kesehatan Bulan 2018, dengan cara membandingkan data Realisasi pendapatan yang disusun bendahara penerimaan DKK dengan data yang disusun oleh pembantu bendahara UPTD, dengan hasil sebagai berikut : No



URAIAN



A 1 2 3 4 5



PIUTANG TAHUN 2017 RAJAL ( BPJS ) RANAP JAMKESDA RANAP ( BPJS ) PERSALINAN PONED PERSALINAN BPM Sub Total A. PENDAPATAN TAHUN 2018 CAPENG RETRIBUSI RAWAT JALAN UMUM RETRIBUSI RAWAT JALAN/BPJS RETRIBUSI RAWAT INAP UMUM RETRIBUSI RAWAT INAP/BPJS RETRIBUSI RAWAT INAP/JAMKESDA PERSALINAN PONED PERSALINAN BPM Sub Total B. Total



B 1 2



3



4



TARGET



Bulan ini



s/d Bulan ini



4.210.000 1.663.000 40.160.000 7.500.000 11.900.000 65.433.000 6.200.000 16.000.000



360.000.000



382.200.000 447.633.000



Dengan dilengkapi : 1. Rekapitulasi realisasi 2. Laporan fungsional 3. Regerster STS beserta Foto Copy STS 4. Foto Copy BKU



ada / tidak ada ada / tidak ada ada / tidak ada ada / tidak ada



Demikian Berita Acara ini dibuat untuk bahan penyusunan Laporan Realisasi APBD Tahun 2018, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.



PIHAK KEDUA



PIHAK PERTAMA



SUMIYATI NIP.19710421 200701 2 014



MUNZAROAH NIP.19610216 199103 2 001 Mengetahui PPK



MUSAFAK,SE,MM NIP. 19660615 199003 1 012



BERITA ACARA REKONSILIASI REALISASI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PENDAPATAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN TAHUN 2016 PENDAPATAN BULAN ................................. Pada hari ini ............. ..... tanggal ........................ bulan ................... Tahun Dua Ribu Enam Belas di Ruang Sub Bagian Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Demak Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 3.



Nama : MUNZAROAH NIP : 19610216 199103 2 001 Jabatan : Bendahara Pendapatan Dinas Kesehatan Kabupaten Demak,selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Nama : SUMIYATI NIP : 19710421 200701 2 014 Jabataan : Pembantu Bendahara Penerimaan UPTD PUSKESMAS MIJEN I Dinas Kesehatan Kabupaten Demak,selanjutnya disebut PIHAK KEDUA



4.



Menyatakan telah melakukan rekonsiliasi data realisasi Pendapatan Retribusi Pelayanan Kesehatan Bulan 2016, dengan cara membandingkan data Realisasi pendapatan yang disusun bendahara penerimaan DKK dengan data yang disusun oleh pembantu bendahara UPTD, dengan hasil sebagai berikut : No



URAIAN



A 1 2 3 4



PIUTANG TAHUN 2015 RAJAL ( BPSJ ) RANAP JAMKESDA RANAP ( BPJS ) PERSALINAN BPJS Sub Total A. PENDAPATAN TAHUN 2016 CAPENG RETRIBUSI RAWAT JALAN RETRIBUSI RAWAT INAP UMUM RETRIBUSI RAWAT INAP/BPJS RETRIBUSI RAWAT INAP/JAMKESDA PERSALINAN BPM Sub Total B. Total



B 1 2 3 4



TARGET



Dengan dilengkapi : 5. Rekapitulasi realisasi 6. Laporan fungsional 7. Regerster STS beserta Foto Copy STS 8. Foto Copy BKU



Bulan ini



s/d Bulan ini



ada / tidak ada ada / tidak ada ada / tidak ada ada / tidak ada



Demikian Berita Acara ini dibuat untuk bahan penyusunan Laporan Realisasi APBD Tahun 2016, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.



PIHAK KEDUA



PIHAK PERTAMA



SUMIYATI NIP.19710421 200701 2014



MUNZAROAH NIP.19610216 199103 2 001



Mengetahui PPK



SOLIKIN SE. NIP. 19640106 198803 1 008