Berita Acara Serah Terima Obat Dan BMHP Expired.... [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA



DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS POLEANG TENGGARA Jln Stain No.03 Email : [email protected] L E M O



BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT DAN BMHP EXPIRED



Pada hari ini Kamis 3 Oktober Tahun 2019 Yang bertandatangan di bawah ini: Nama



: Uswatun Hasanah, S.Farm., Apt



NIP



: 19920616 201903 2 037



Jabatan : Apoteker UPTD Puksesmas Poleang Tenggara Instansi : UPTD Puskesmas Poleang Tenggara Alamat : Jln Stain N0 03, Lemo Menyerahkan Obat dan BMHP Expired dengan Daftar Terlampir Kepada : 1. Nama/NIP



:



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi Dinkes Kab. Bombana



Instansi



: Dinkes Kab. Bombana



Alamat



: Jln. Mesjid Raya No. 7 Rumbia



2. Nama/NIP



:



Jabatan



: Staf Instalasi Farmasi Dinkes Kab. Bombana



Instansi



: Dinkes Kab. Bombana



Alamat



: Jln. Mesjid Raya No. 7 Rumbia



Demikian Berita Acara Serah Terima Obat dan BMHP Expired. Lemo,



Oktober 2019



Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Poleang Tenggara



Saripah, S.Tr. Keb NIP. 19820511 200502 2 004



Yang Menyerahkan



Uswatun Hasanah, S.Farm., Apt NIP. 19920616 201903 2 037 Yang Menerima Petugas Farmasi



1.



(…………………)



2.



(…………………)



PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA



DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS POLEANG TENGGARA Jln Stain No.03 Email : [email protected] L E M O



DAFTAR SEDIAAN FARMASI DAN ALKES KADALUARSA/RUSAK Tanggal Keterangan No. Sediaan Farmasi Satuan Jumlah Kadaluarsa (Kadaluarsa/Rusak) Nama Obat 1. Metronidazole 250 mg



Tab



230



01/2019



Kadaluarsa



Tab



5190



01/2019



Kadaluarsa



Botol



64



01/2019



Kadaluarsa



2.



Tablet FE



3.



MgSO4



4.



Prednison



Tab



390



04/2019



Kadaluarsa



5.



Clopidogrel



Tab



384



03/2019



Kadaluarsa



6.



Dexa Injeksi



Amp



61



04/2019



Kadaluarsa



7.



Metronidazole 500 mg



Tab



380



03/2019



Kadaluarsa



8.



Glukosa 10 %



Botol



45



04/2019



Kadaluarsa



9.



Glukosa 5 %



Botol



36



03/2019



Kadaluarsa



10.



Gemfibrozil



Tab



200



09/2019



Kadaluarsa



11.



Propanolol



Tab



200



03/2019



Kadaluarsa



12.



Vitamin C



Tab



940



05/2019



Kadaluarsa



13.



Asam Mefenamat



Tab



80



03/2019



Kadaluarsa



14.



Dilteazem



Tab



100



06/2019



Kadaluarsa



15.



Ibuprofen Sirup



Botol



17



08/2019



Kadaluarsa



16.



Cotromoxazole Sirup



Botol



20



05/2019



Kadaluarsa



17.



Amoxicillin Sirup



Botol



18



06/2019



Kadaluarsa



18



Paracetamol Sirup



Botol



18



09/2019



Kadaluarsa



19.



MgSO4 20%



Botol



4



06/2019



Kadaluarsa



20.



Hidrocortison Salf



Tube



16



08/2019



Kadaluarsa



21.



Artemeter



Amp



6



06/2019



Kadaluarsa



22.



Epinefrin



Tab



500



03/2020



Rusak



23.



Metil Ergometrin



Amp



7



11/2019



Rusak



PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA



DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS POLEANG TENGGARA Jln Stain No.03 Email : [email protected] L E M O



24.



Aminnophylin



25.



Ergotamine Caffeine



26.



Nystatin



Tab



100



08/2019



Kadaluarsa



Tab



200



10/2019



Kadaluarsa



Tab



180



10/2019



Kadaluarsa



PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA



DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS POLEANG TENGGARA Jln Stain No.03 Email : [email protected] L E M O



BERITA ACARA PENYERAHAN/PENERIMAAN BARANG EXPIRED



Pada hari ini Kamis tanggal tujuh bulan November tahun dua ribu Sembilan belas. Kami masing-masing yang bertanda tangan di bawah ini :



PIHAK PERTAMA (I) Nama



: Irmawaty, S.Si., Apt



Jabatan



: Kepala Instalasi Farmasi Dinkes Kab. Bombana



Alamat



: Jln. Mesjid Raya No. 7 Rumbia



PIHAK KEDUA (II) Nama



: Uswatun Hasanah, S.Farm., Apt



Jabatan



: Apoteker UPTD Puksesmas Poleang Tenggara



Alamat



: Jln Stain N0 03, Lemo



1. Bahwa pihak Kedua (II) telah menyerahkan obat psikotropik/narkotika kepada pihak Pertama (I) 2. Obat tersebut dikembalikan karena telah kadaluarsa (expired)



Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimna mestinya. PIHAK PERTAMA



PIHAK KEDUA



Irmawaty, S.Si., Apt NIP. 19860327 201101 2 014



Uswatun Hasanah, S.Farm., Apt NIP. 19920616 201903 2 037 Mengetahui



Kepala Puskesmas UPTD Poleang Tenggara



SARIPAH,S.Tr.Keb NIP. 19820511 200502 2004



PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA



DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS POLEANG TENGGARA Jln Stain No.03 Email : [email protected] L E M O



DAFTAR SEDIAAN FARMASI DAN ALKES KADALUARSA/RUSAK Tanggal Keterangan Sediaan Farmasi Satuan Jumlah Kadaluarsa (Kadaluarsa/Rusak) Nama Obat



Diazepam lar rektal



Botol



1



03/2019



Kadaluarsa



Tab



12



07/2019



Kadaluarsa



10mg/2,5 ml (stesolid) Alprazolam 1 mg