5 0 347 KB
BERITA ACARA SERAH TERIMA VAKSIN Nomor
/800/PKM-JM
Pada hari ini Selasa tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu enam belas yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : Eko Prasetyo,W.U,A.md.Kep NIP : Pangkat/Gol : Jabatan : Pemegang Program Imunisasi Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama : Husnul Azhimah,S.Si.,Apt NIP : 19831103 200803 2 002 Pangkat/Gol : Penata /III C Jabatan : Apoteker Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA. Adapun jenis vaksin dan logistik terlampir.
PIHAK KEDUA Apoteker
PIHAK PERTAMA Pemegang program imunisasi
Husnul Azhiimah,S.Si.,Apt NIP.19831103 200803 2 002
Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Jurangmangu
Hj.Dyah Indriastuti,BU,S.SiT,MM.Kes NIP.19630808 198303 2 007
Eko Prasetyo W.U
NO NAMA VAKSIN
SATUAN
JUMLAH VVM
No.Batch
Exp.date
1
Campak
Vial
90
B
2504914
9/17
2
BCG
Vial
18
B
GSV015/15
2/17
3
Hepatitis
26
A
3652515
8/17
4
TT
Vial
29
B
0205014
12/17
5
Polio 1,3
Vial
41
B
2050815
12/17
6
Pentabio
Vial
37
B
5040515
3/17
7
Pelarut BCG
Ampul
18
99111314
10/19
8
Box Vaksin Besar
Buah
1
9
Pelarut Campak
Vial
84
GM15004
12/17
10
Dropper
Buah
70
10110715
11
Spuit 0.5 ml
Buah
190
15115
05/20
12
Spuit 0.05 ml
Buah
80
15001
2/20
Ada bunga es
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN PUSKESMAS
: JURANGMANGU
ALAMAT
: Jl. Kel.Jurangmangu Timur, Pondok Aren
BERITA ACARA PEMERIKSAAN OBAT KADALUARSA No. 12 /800/PKM-JM
Pada hari ini selasa tanggal enam bulan Desember tahun dua ribu enam belas,kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: Hj.Dyah Indriastuti,BU,S.SiT,M.Kes
NIP
: 19630808 198303 2 007
Jabatan
: Kepala Puskesmas Jurangmangu
Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan puskesmas tentang obat kadaluarsa, dengan ini telah melakukan pemeriksaan obat dan perbekalan kesehatan di gudang Puskesmas dengan hasil pemeriksaan seperti terlampir. Demikianlah Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 ( dua )rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jurangmangu,7 Desember 2016 Kepala Puskesmas Jurangmangu
Hj.Dyah Indriastuti,BU,S.SiT,M.Kes NIP. 19630808 198303 2 007