Berita Acara Serah Terima Vaksin [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA SERAH TERIMA VAKSIN Nomor



/800/PKM-JM



Pada hari ini Selasa tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu enam belas yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : Eko Prasetyo,W.U,A.md.Kep NIP : Pangkat/Gol : Jabatan : Pemegang Program Imunisasi Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama : Husnul Azhimah,S.Si.,Apt NIP : 19831103 200803 2 002 Pangkat/Gol : Penata /III C Jabatan : Apoteker Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA. Adapun jenis vaksin dan logistik terlampir.



PIHAK KEDUA Apoteker



PIHAK PERTAMA Pemegang program imunisasi



Husnul Azhiimah,S.Si.,Apt NIP.19831103 200803 2 002



Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Jurangmangu



Hj.Dyah Indriastuti,BU,S.SiT,MM.Kes NIP.19630808 198303 2 007



Eko Prasetyo W.U



NO NAMA VAKSIN



SATUAN



JUMLAH VVM



No.Batch



Exp.date



1



Campak



Vial



90



B



2504914



9/17



2



BCG



Vial



18



B



GSV015/15



2/17



3



Hepatitis



26



A



3652515



8/17



4



TT



Vial



29



B



0205014



12/17



5



Polio 1,3



Vial



41



B



2050815



12/17



6



Pentabio



Vial



37



B



5040515



3/17



7



Pelarut BCG



Ampul



18



99111314



10/19



8



Box Vaksin Besar



Buah



1



9



Pelarut Campak



Vial



84



GM15004



12/17



10



Dropper



Buah



70



10110715



11



Spuit 0.5 ml



Buah



190



15115



05/20



12



Spuit 0.05 ml



Buah



80



15001



2/20



Ada bunga es



DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN PUSKESMAS



: JURANGMANGU



ALAMAT



: Jl. Kel.Jurangmangu Timur, Pondok Aren



BERITA ACARA PEMERIKSAAN OBAT KADALUARSA No. 12 /800/PKM-JM



Pada hari ini selasa tanggal enam bulan Desember tahun dua ribu enam belas,kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: Hj.Dyah Indriastuti,BU,S.SiT,M.Kes



NIP



: 19630808 198303 2 007



Jabatan



: Kepala Puskesmas Jurangmangu



Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan puskesmas tentang obat kadaluarsa, dengan ini telah melakukan pemeriksaan obat dan perbekalan kesehatan di gudang Puskesmas dengan hasil pemeriksaan seperti terlampir. Demikianlah Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 ( dua )rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Jurangmangu,7 Desember 2016 Kepala Puskesmas Jurangmangu



Hj.Dyah Indriastuti,BU,S.SiT,M.Kes NIP. 19630808 198303 2 007