Bismillah 1 [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI PASIEN ….. DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI …… DENGAN TINDAKAN ANESTESI………… DI RUANG.....................RS..................... PADA TANGGAL ……. I. PENGKAJIAN A. Pengumpulan Data 1. Anamnesis a. Identitas 1) Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Bangsa Status perkawinan` Golongan darah Alamat No. CM Diagnosa medis Tindakan Operasi Tanggal MRS Tanggal pengkajian Jam Pengkajian Jaminan



: Ny. MK : 76 Tahun : Perempuan : Hindu : : Ibu rumah tangga : Indonesia : Kawin : : Desa pinggan kinta mani : 305270 : Sups ca corpus : Regional Anestesi : 18/01/2021 : 19/01/2021 : 09:00 : BPJS



2) Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. N Umur : 30 Jenis kelamin : laki laki Agama : hindu Pendidikan :Pekerjaan :Suku Bangsa : Indonesia Hubungan dg Klien : anak Alamat : Desa pinggan kinta mani



b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama a. Saat Masuk Rumah Sakit Pasien mengatakan sakit perut hilang timbul b. Saat Pengkajian pasien mengatakan nyeri dirasakan mulai dari bagian perut bawah menjalar sampai di sekitar kemaluan



2) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan sakit perut hilang timbul dirasakan sejak 2 hari yang lalu keluarga membawa pasien ke bidan puskesmas kintamani, karena didapatkan hasil pemeriksaan USG (+) curetase pasien dirujuk ke RSU Bangli dan dibawa keruangan VK untuk dilakukan tindakan Operasi 3) Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan tidak ada mempunyai penyakit diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, perdarahan tidak normal, asma, anemia, pingsan, mengorok) 4) Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, perdarahan tidak normal, asma 5) Riwayat Kesehatan - Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? Tidak - Riwayat operasi sebelumnya : tahun: jenis: Komplikasi: - Riwayat anestesi sebelumnya : tahun: jenis : Komplikasi: - Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah?tidak jika ya, jumlah : , Reaksi alergi: tidak - Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? tidak Jika ya, sebutkan - Khusus pasien perempuan : Jumlah kehamilan: jumlah anak : mensturasi terakhir : menyususi : ya/tidak 6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat: a) Obat yang pernah dikonsumsi: b) Obat yang sedang dikonsumsi: 7) Riwayat Alergi : ya/tidak, jika ya, sebutkan : 8) Kebiasaan : a) Merokok : tidak b) Alkohol : tidak c) Kopi/teh/soda : tidak c.



Pola Kebutuhan Dasar 1) Udara atau oksigenasi Sebelum Sakit a) Gangguan pernafasan b) Alat bantu pernafasan c) Sirkulasi udara d) Keluhan e) Lainnya Saat Ini f) Gangguan pernafasan g) Alat bantu pernafasan h) Sirkulasi udara



: Tidak ada : Tidak ada : 18x/menit : Tidak ada



: Tidak ada : Tidak ada : 18x/menit



i) Keluhan j) Lainnya 2) Air / Minum Sebelum Sakit - Frekuensi - Jenis - Cara - Minum Terakhir - Keluhan - Lainnya Saat Ini - Frekuensi - Jenis - Cara - Minum Terakhir - Keluhan - Lainnya 3) Nutrisi/ makanan Sebelum Sakit - Frekuensi - Jenis - Porsi - Diet khusus - Makanan yang disukai - Napsu makan - Puasa terakhir - Keluhan - Lainnya Saat ini - Frekuensi - Jenis - Porsi - Diet khusus - Makanan yang disukai - Napsu makan - Puasa terakhir - Keluhan - Lainnya



: Tidak ada



: 1500-2000cc/hari : Air putih : Oral : Sebelum masuk rumah sakit : Tidak ada : : 1500-2000cc/hari (satu gelas kira kira 250cc) : Air putih : Oral : 6 jam yang lalu : Tidak ada



: 3x/hari : Nasi putih : 3 porsi makan habis : Tidak ada : Tidak ada : Baik : 8 jam : Tidak ada : : 3x/hari : Nasi putih : 1 porsi kadang tidak habis : Tidak ada : Tidak ada : Berkurang : 8 jam : Tidak ada :



4) Eliminasi a) BAB Sebelum sakit - Frekuensi : 1-2x/hari - Konsistensi : padat - Warna : kuning kecoklatan - Bau : Khas - Cara (spontan/dg alat) : Spontan - Keluhan : Tidak ada



-



Lainnya



:



Saat ini - Frekuensi : Belum pernah - Konsistensi : Tidak ada - Warna : Tidak ada - Bau : Tidak ada - Cara (spontan/dg alat) : Tidak ada - Keluhan : Tidak ada - Lainnya : b) BAK Sebelum sakit - Frekuensi - Konsistensi - Warna - Bau - Cara (spontan/dg alat) - Keluhan - Lainnya Saat ini - Frekuensi - Konsistensi - Warna - Bau - Cara (spontan/dg alat) - Keluhan - Lainnya



: 3-4x /hari : Cair : Kekuningan : Khas : Spontan : Tidak ada : :1-2x/hari : Cair : Kekuningan : Khas : Spontan : Tidak ada :



5) Pola aktivitas dan istirahat a)   Aktivitas Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4 Makan dan minum  Mandi  Toileting  Berpakaian  Berpindah  0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total b)  Istirahat Dan Tidur Sebelum sakit - Apakah anda pernah mengalami insomnia? Iya - Berapa jam anda tidur: malam 8 jam siang 3 jam Saat ini - Apakah anda pernah mengalami insomnia? - Berapa jam anda tidur: malam 5 jam siang 1 jam



6) Interaksi Sosial



-



Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman:



7) Pemeliharaan Kesehatan - Rasa Aman : Baik - Rasa Nyaman : Baik - Pemanfaatan pelayanan kesehatan : Baik 8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial sesuai dengan potensinya. - Konsumsi vitamin : Tidak ada - Imunisasi : Tidak ada - Olahraga : Tidak ada - Upaya keharmonisan keluarga : Baik - Stres dan adaptasi : Baik 2. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma GCS : Verbal: 5 Motorik: 6 Mata : 4 Penampilan : tampak sakit sedang Tanda-tanda Vital : Nadi = 80x/menit, Suhu =36,50C, TD =130/70mmHg, RR =18x/menit, Skala Nyeri: 5 BB: 65Kg, TB:165 Cm, BMI: 19,6 Lainnya 2) Pemeriksaan Kepala  Inspeksi : Bentuk kepala (dolicephalus/ lonjong, brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan (+), hidrochepalus ( - ), Luka ( - ), darah (-), trepanasi ( - ). Lainnya:…………  Palpasi : Nyeri tekan ( - ), fontanella / pada bayi (tidak) Lainnya: 3) Pemeriksaan Wajah :  Inspeksi : Ekspresi wajah (rileks), dagu kecil (-), Edema (-), kelumpuhan otot-otot fasialis (-), sikatrik (-), micrognathia (-), rambut wajah (-) Lainnya: 4) Pemeriksaan Mata  Inspeksi : - Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + ) - Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - ) - Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ), peradangan ( - ) luka ( - ), benjolan ( - ) - Bulu mata (rontok atau tidak rontok) - Konjunctiva dan sclera : perubahan warna putih - Reaksi pupil terhadap cahaya : ( midriasis) isokor ( +) - Kornea : warna - Nigtasmus ( - ), Strabismus ( - ) - Ketajaman Penglihatan ( Baik ) - Penggunaan kontak lensa: tidak



- Penggunaan kaca mata: tidak - Lainnya:………………  Palpasi Pemeriksaan tekanan bola mata : …………… Lainnya:………………



5) Pemeriksaan Telinga  Inspeksi dan palpasi - Amati bagian telinga luar : bentuk Simetris Lesi ( - ), nyeri tekan ( - ),peradangan ( - ), penumpukan serumen (-). - perdarahan ( - ), perforasi ( - ). - Tes kepekaan telinga : Baik - Lainnya 6) Pemeriksaan Hidung  Inspeksi dan palpasi - Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (Tidak ada pembengkakan) - Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ), pembesaran/polip ( - ) - pernafasan cuping hidung ( - ). - Lainnya:……………… 7) Pemeriksaan Mulut dan Faring  Inspeksi dan Palpasi - Amati bibir : Kelainan konginetal ( - ), warna bibir merah, lesi ( - ), bibir pecah ( - ). - Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran ( - ), Gingivitis ( - ), gigi palsu ( - ), gigi goyang ( - ), gigi maju ( - ). - Kemampuan membuka mulut < 3 cm : ( + ) - Lidah : Warna lidah : merah muda, Perdarahan ( - ), Abses ( - ), Ukuran Tidak tekaji - Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : Tidak abu ,uvula ( simetris ), Benda asing : ( tidak ) - Tonsil : T1 - Mallampati : II - Perhatikan suara klien : ( Tidak Berubah) - Lainnya: 8) Pemeriksaan Leher  Inspeksi dan amati dan rasakan : - Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut (-), perubahan warna ( - ), massa ( ) - Kelenjar tiroid, pembesaran ( - ) - Vena jugularis : pembesaran ( - ) - Pembesaran kelenjar limfe ( - ), posisi trakea (simetris) - Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + ), ekstensi : ( + ), fleksi : ( + ), menggunakan collar : ( - ) - Leher pendek: Tidak - Lainnya:  Palpasi - Kelenjar tiroid: ukuran Tidak terkaji intensitas Tidak terkaji - Vena jugularis : tekanan : Tidak Terkaji - Jarak thyro mentalis , 6 cm : ( + )



- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + ), ekstensi : ( + ), fleksi : -



( + ), menggunakan collar : ( - ) Lainnya:………………



9) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak  Inspeksi - Bentuk (simetris), pembengkakan (- ). - Kulit payudara : warna Coklat, lesi ( - ) - Areola : perubahan warna (- ) - Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - ) - Lainnya: 



10)



Palpasi - Nyri tekan ( - ), dan kekenyalan (kenyal/), benjolan massa (-), mobile (-) - Lainnya:………………



Pemeriksaan Torak a) Pemeriksaan Thorak dan Paru  Inspeksi - Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest/ Simetris/ Asimetris), keadaan kulit .......................... - Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ) - Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul) - Batuk (+/- ), jelaskan.................. - Lainnya:………………  Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................ Lainnya:………………  Perkusi Area paru : ( sonor / hipersonor / dullnes ) Lainnya:………………  Auskultasi - Suara nafas  Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) ,  Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar )  Area Bronkovesikuler : ( bersih / halus / kasar ) - Suara Ucapan  Terdengar : Bronkophoni (+/-), Egophoni (+/-), Pectoriloqy (+/-) - Suara tambahan  Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural fricion rub ( + / - ) - Lainnya:……………… b) Pemeriksaan Jantung  Inspeksi Ictus cordis ( - ), pelebaran ........cm Lainnya:………………  Palpasi Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba ) Lainnya:………………  Perkusi



Batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : ………………….. ( N = ICS II ) Batas bawah : …....................... ( N = ICS V) Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra) Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra) Lainnya:………………  Auskultasi BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler ) BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler ) Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ /-) Lainnya:……………… 11) Pemeriksaan Abdomen  Inspeksi - Bentuk abdomen : ( cembung ) - Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + ), - Bayangan pembuluh darah vena (-) - Lainnya:………………  Auskultasi Frekuensi peristaltic usus 12 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( - ) Lainnya:  Perkusi : Tympani ( + ), dullness ( - ), Lainnya.........................  Palpasi - Distensi ( - ), Difans muskular (-) - Palpasi Hepar : Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (lunak), permukaan (halus), tepi hepar (Tidak teraba) . ( N = hepar tidak teraba). - Palpasi Lien : Pembesaran lien : ( - ) - Palpasi Appendik :  Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar kontralateral ( - ).  Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi ( - ) - Palpasi Ginjal :Nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal tidak teraba). - Lainnya: nyeri di bagian simfisis 12) Pemeriksaan Tulang Belakang :  Inspeksi:  Kelainan tulang belakang: Kyposis (-), Scoliosis (-), Lordosis (-) Perlukaan (-), infeksi (-), mobilitas (+)  Lainnya:  Palpasi: Fibrosis (-), HNP (-) Lainnya…………………….. 13) Pemeriksaan Genetalia a) Pada Wanita  Inspeksi : Kebersihan rambut pubis (kotor), lesi ( - ),eritema ( ), keputihan peradangan ( - ). Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( - ) Terpasang kateter (-) Lainnya 14)



Pemeriksaan Anus  Inspeksi Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - )



( + ),



Perineum : jahitan ( - ), benjolan ( - ) Lainnya:  Palpasi Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) pemeriksaan Rectal Toucher …………… Lainnya 15) Pemeriksaan Ekstremitas a) Ekstremitas Atas  Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris ), deformitas (-) Fraktur (-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur …………………… kebersihan luka…………………….., terpasang gips (-), Traksi (/ - ), atropi otot ( / -) IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch............., tetesan:.................. ROM: ……………….. Lainnya:…………….. 



b)



Palpasi Perfusi:……. CRT:….. Edema : ( 1 – 4) Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 – 5 ) Lainnya:………………



Ekstremitas Bawah :  Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas ( / -) Fraktur (/-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur …………………… kebersihan luka…………………….., terpasang gips (/-), Traksi ( / - ), atropi otot ( / -) IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch............., tetesan:.................. ROM: ……………….. Lainnya:……………… 



Palpasi Perfusi:……. CRT:…… Edema : (1 – 4 ) Lakukan uji kekuatan otot : ( 1 – 5 ) Lainnya:……………… Kesimpulan palpasi ekstermitas : 



Edema :







uji kekuatan otot : 444 444 444 444



PEMERIKSAAN NEUROLOGIS 1.



2.



3.



4.



Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak Penigkatan suhu tubuh ( / -), nyeri kepala ( / -), kaku kuduk ( / -), mual –muntah ( / -) riwayat kejang ( / -), penurunan tingkat kesadaran ( / -), riwayat pingsan ( / -), tanda-tanda TIK lainnya:……………… Memeriksa nervus cranialis Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ……….. Nervus II, Opticus ( penglihatan )............... Nervus III, Ocumulatorius ..................... Nervus IV, Throclearis ……………… Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ................... - Cabang maxilaris : ............................. - Cabang Mandibularis : .......................... Nervus VI, Abdusen ………………….. Nervus VII, Facialis ............................. Nervus VIII, Auditorius .......................... Nervus IX, Glosopharingeal ................................. Nervus X, Vagus ………………….. Nervus XI, Accessorius ................................. Nervus XII, Hypoglosal .................................. Memeriksa fungsi sensorik Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ( / -), benda tajam ( / -), Menguji sensasi panas / dingin ( / -), kapas halus ( / -). Memeriksa reflek kedalaman tendon - Reflek fisiologis a. Reflek bisep ( / -) b. Reflek trisep ( / -) c. Reflek brachiradialis ( / -) d. Reflek patella ( / -) e. Reflek achiles ( / -) - Reflek Pathologis Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu. a. Reflek babinski ( / -) b. Reflek chaddok ( / -) c. Reflek schaeffer ( / -) d. Reflek oppenheim ( / -) e. Reflek gordon ( / -)



3. Data Penunjang Diagnostik a. Pemeriksaan Laboratorium Jenis Pemeriksaan



Hasil



Nilai Normal



WBC



18.1



3.5 : 10.0



LYM



3.5



0.5 : 5.0



LYM%



19.3



20.0 : 50.0



MID



1.6



0.1 : 1.5



MID%



9.0



2.0 : 15.0



GRA



13.0



1.2 : 8.0



GRA%



71.7



35.0 : 80.0



HGB



14.2



11.5 : 16.5



MCH



30.0



25.0 : 35.0



MCHC



33.3



31.0 : 38.0



RBC



4.75



3.50 : 5.50



MCV



89.2



75.0 : 100.0



HCT



42.4



35.0 : 55.0



RDWa



58.3



30.0 : 150.0



RDW%



12.0



11.0 : 16.0



PLT



357



150 : 400



MPV



7.3



8.0 : 11.0



PDWa



10.1



0.1 : 99.9



PCT



0.26



0.01 : 9.99



P-LCR



10.1



0.1 : 99.9



b. Pemeriksaan Radiologi :



Hasil Pemeriksaan radiologi 4. Therapi Saat ini :  Infus RL 500 ml : 20 tpm  5. Kesimpulan status fisik ASA 1 6. Pertimbangan Anestesi a. Faktor penyulit : Tidak ada b. Jenis Anestesi : Regional Anestesi Indikasi : px akan di lakukan op curetase dengan posisi op litotomi Lokasi pembedahan berada di area extremitas bawah durasi op 30 menit sehingga dilakukan manipulasi dengan sepinal anastesi c. Teknik Anestesi : SAB Indikasi : px akan di lakukan op curetase dengan posisi op litotomi Lokasi pembedahan berada di area extremitas bawah durasi op 30 menit sehingga dilakukan manipulasi dengan sepinal anastesi d. Persiapan Alat : 1) Aparatus Anestesi 2) STATICS 3) Alat lainnya e. Obat2an Anestesi : 1) Pre-medikasi 2) Obat antiemetik



Ondansentrone (4mg)



3) Obat Analgetik



Ketorolak 30mg/ml (0,5mg/kg)



4) Induksi



Marcain spinal 0,5 % (12,5 mg)



5) Pelumpuh otot 6) Obat maintenance 7) Antidotum 8) Obat life saving Penjelasan obat-obatan anestesi yang digunakan: f. Cairan 1) Kristaloid: Jenis: RL Jumlah: 500 ml 2) Koloid: Jenis: Jumlah: 3) Produk Darah: Jenis: Jumlah:



B. Analisa Data



No Symptom I. PRE ANESTESI 1 DS :



Etiologi



Problem Resiko Cedera Anestesi



DO: 2



Rencana anestesi: regional anestesi DS : pasien mengatakan nyeri



reaksi patologis



Nyeri Akut



dirasakan mulai dari bagian perut bawah menjalar sampai ke atas kemaluan DO: -



TD: 130/70 mmHg



-



N : 80x/Menit



-



RR: 18x/Menit



S : 36,5°C



II. 1



INTRA ANESTESI DS: DO:



Resiko Kompilkasi Gangguan Kardiovaskuler



-



Pasien



dalam



regional



anestesi



pengaruh Marcain



Spinal 0,5% heavy ( 12,5 mg) 2



DS: -



Resiko Komplikasi Disfungsi Pernafasan



DO: -



Pasien terpasang nasal kanula 2lpm



3



DS: -



Resiko Cedera Pembedahan



DO:  Lokasi pembedahan di bagian vagina -



Pasien



dalam



pengaruh



regional anestesi Marcain Spinal 0,5% heavy ( 12,5 4



mg) DS:



Resiko Komplikasi Gangguan Sirkulasi



DO: -



Pasien terpasang infus Cairan RL : 300ml / 20 tpm



5



DS:



RK Termoregulasi



DO: -



Pasien



dilakukan



regional



anestesi - Suhu ruangan 20°C II. PASCA ANESTESI DS:



Resiko Komplikasi Disfungsi Pernafasan



DO: -



Pasien



terpasang



sungkup



2lpm - SPO2 : 90% DS : pasien mengatakan kedinginan DO : pasien Nampak menggil Ttv TD : 140/80 N : 60 S : 35,30C



II. Problem ( Masalah ) a. PRE ANESTESI 1. Resiko Cedera Anestesi 2. Nyeri Akut Alasan prioritas:



Hipotermi



b. INTRA ANESTESI 1. Resiko Kompilkasi Gangguan Kardiovaskuler 2. Resiko Komplikasi Disfungsi Pernafasan 3. Resiko Cedera Pembedahan 4. Resiko Komplikasi Gangguan Sirkulasi 5. RK Termoregulasi Alasan prioritas: c. PASCA ANESTESI 1. Resiko Komplikasi Disfungsi Pernafasan 2. Hipotermi Alasan prioritas:



II. Rencana Intervensi Nama: Ny.Mk Umur :76 tahun Jenis kelamin: Perempuan



No 1



No. CM : 305270 Dx : Sups ca corpus Ruang : IBS



PRE ANESTESI Rencana Intervensi



Problem(Masalah)



Tujuan dilakukan implementasi



Resiko Cedera Setelah Anestesi anestesi tujuannya untuk mencegah terjadinya cedera anestesi



Intervensi 1. Kaji KU pasien 2. Kaji TTV pasien 3. Persiapan Pre Anestesi : - Kaji keluhan utama - Kaji riwayat penyakit keluarga - Kaji penyakit pasien - Kaji riwayat anestesi pasien - Kaji riwayat penyakit sistemik - Kaji alergi alergi obat, latex dan makanan - Kaji kebutuhan cairan - Puasakan pasien selama 8 jam - Kaji mallampati - Kaji ASA pasien - Lepaskan asesoris yang ada di tubuh pasien :



Nama & Paraf



gigi palsu,



perhiasan, cat kuku



- KIE pasien tentang prosedur operasi beserta resiko operasi Cek personal hygiene (cat kuku,anting,gigi palsu,lipstik) Nyeri Akut 2



1. Observasi keadaan umum pasien



Setelah di lakukan implementasi antesi di harapkan nyeri psein berbukrang



2. Observasi TTV pasien 3. Atur posisi pasien (sim kiri dan kanan) dengan menghindari penekanan pada daerah nyeri 4. Ajarkan pasien teknik distraksi relaksasi nafas dalam



5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgesic



No 1



INTRA ANESTESI Rencana Intervensi



Problem(Masalah) Resiko Kompilkasi Gangguan Kardiovaskuler



Setelah



Tujuan dilakukan implementasi



Intervensi 1. Kaji tanda – tanda vital pasien



anestesi selama 30 menit dengan



2. Pasang alat – alat monitoring



tujuan



3. Pantau input dan output cairan (cairan infus, urine



tidak



kardiovaskuler



terjadi



gangguan



Nama & Paraf



dan pendarahan) Pertahankan hemodinamik pasien agar tetap stabil



2



Resiko Komplikasi Disfungsi Pernafasan



Setelah dilakukan implementasi selama 30 menit dengan tujuan agar tidak terjadi komplikasi disfungsi pernafasan



1. Kaji tanda – tanda vital pasien khususnya respirasi 2. Pre Oksigenasi dengan nasal kanul 2 lpm 3. Observasi pergerakan dada 4. Pertahankan patensi jalan nafas agar tetap adekuat 5. Oksigenasi dengan nasal kanul 2 lpm



3



Resiko Cedera Setelah dilakukan implementasi anestesi selama 30 menit dengan Pembedahan tujuan tidak terjadi cedera pada pembedahan



Pantau Keluhan terkait pernafasan pasien (sesak, dll) 1. Kaji tanda – tanda vital pasien 2. Kaji persiapan posisi pasien 3. Atur posisi meja operasi 4. Asistensi tindakan anestesi : -



Pre Oksigenasi 2 lpm dengan nasal kanul



-



Induksi : TIVA, Inhalasi, PET



-



Rumatan Anestesi dengan Marchain 0,5%



heavy 4



Resiko Komplikasi



Setelah dilakukan implementasi selama 30 menit dengan tujuan agar tidak terjadi komplikasi



Oksigenasi



1. Kaji tanda – tanda vital pasien khususnya respirasi 2. Pre Oksigenasi dengan nasal kanul 2 lpm



Gangguan



disfungsi pernafasan



Sirkulasi



3. Observasi pergerakan dada 4. Pertahankan patensi jalan nafas agar tetap adekuat 5. Oksigenasi dengan nasal kanul 2 lpm



5



RK Termoregulasi



Setelah dilakukan implementasi selama 30 menit dengan tujuan untuk mencegah terjadinya hipotermi



Pantau Keluhan terkait pernafasan pasien (sesak, dll) 1. Monitoring TTV pasien terutama suhu pasien 2.



Berikan warmblanket



3.



Cek akral pasien



KIE penyebab kedinginan



No 1



PASCA ANESTESI Rencana Intervensi



Problem(Masalah) Resiko Komplikasi Disfungsi Pernafasan



Tujuan Setelah dilakukan implementasi selama 30 menit dengan tujuan agar tidak terjadi komplikasi disfungsi pernafasan



Intervensi 1. Kaji tanda – tanda vital pasien khususnya respirasi 2. PreOksigenasi dengan nasal kanul 2 lpm 3. Observasi pergerakan dada 4. Pertahankan patensi jalan nafas agar tetap adekuat 5. Oksigenasi dengan nasal kanul 2 lpm Pantau Keluhan terkait pernafasan pasien (sesak, dll)



Nama & Paraf



2



Hipotermi



Setelah dilakukan implementasi selama 30 menit dengan tujuan untuk mencegah terjadinya hipotermi



1. Monitoring TTV pasien terutama pasien 2. Berikan warmblanket 3. Cek akral pasien KIE penyebab kedinginan



suhu



III. Implementassi Nama Umur Jenis kelamin



: Ny. Mk : 76 :Perempuan



No.CM : 305270 Diagnosa : Sups ca corpus Ruang : IBS



`PRE No



Hari/Tanggal



19 selasa janwari 2021



Problem (Masalah Kesehatan Anestesi) Resiko Cedera Anestesi



Jam



Implementasi



Evaluasi



Nama & Paraf



1. . Mengkaji KU pasien



DS: -



2. Mengkaji TTV pasien



DO: keadaan umum ( compos



3. Mempersiapkan Pre Anestesi :



mentis )



- Mengkaji keluhan utama



Pasien



- Mengkaji



riwayat



penyakit (500cc)



keluarga - Mengkaji penyakit pasien - Mengkaji riwayat anestesi pasien 4.



terpasang



infus



RL



IV. Evaluasi Nama Umur Jenis kelamin No Tanggal



: : : Jam



No.CM : Diagnosa : Ruang : Problem (Masalah )



Catatan Perkembangan S O A P



Nama & Paraf



LAMPIRAN 3 Format Resume Kasus Individu RESUME KASUS INDIVIDU Tanggal: ……………………………. Pengkajian (Data fokus) : Data Subyektif : Data Obyektif : Masalah Kesehatan



:



Pra Anestesi : 1. ………………………….



2. …………………………. 3. …………………………. Intra Anestesi : 1. …………………………. 2. …………………………. 3. …………………………. Pasca Anestesi : 1. …………………………. 2. …………………………. 3. …………………………. Masalah Kesehatan



Tujuan



Intervensi



Implementasi



Evaluasi S: O: A: P:



Nama & Paraf



LAMPIRAN 4 Format Resume Bedah Kasus RESUME BEDAH KASUS Tanggal: ……………………………. 1. Penulisan pengkajian resume kasus: (Data pengkajian di tulis dalam bentuk narasi dengan maksimal jumlah kata sebanyak 150 kata. Komponen yang ditulis pada pengkajian: identitas, usia, ruang rawat, data hasil wawancara, data hasil pemeriksaan fisik, data penunjang.) Contoh penulisan pengkajian: Seorang ibu hamil berusia 37 tahun, datang ke Ruang Instalasi Bedah Sentral untuk dilakukan operasi elektif section caesaria. Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat tertentu, tidak memiliki riwayat asma, dan tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya. Ibu mengatakan berulang kali bahwa ini pengalaman pertamanya menjalani operasi dan ingin ditemani oleh suami, ibu tampak cemas dan gelisah. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 90 x/menit, pernapasan 16 x/menit, dan suhu tubuh 36,5 0C. 2. Masalah kesehatan anestesi prioritas utama pada kasus di atas: .......................... 3. Rencana Intervensi dari masalah kesehatan pada kasus di atas: .......................... 4. Implementasi dan evaluasi dari intervensi kasus di atas: .........................................



………………., …………………… Mahasiswa,



(…………………………………………….) NIM. …………………………………..



LAMPIRAN 5 Format Resume Ujian RESUME UJIAN PRAKTEK KLINIK I MAHASISWA PRODI DIV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI TK IV SMT VII A. PENGKAJIAN 1. Identitas Pasien 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama saat masuk RS. b. Keluhan utama saat pengkajian c. Riwayat penyakit sekarang (dari awal timbul penyakit s/d dx medis, terapi saat pengkajian) d. Riwayat penyakit dahulu e. Riwayat penyakit sekarang f. Diagnosa Medis dan terapi saat pengkajian 3. Pola kebiasaan pasien (tulis yang bermasalah saja) a. Bernapas b. Sirkulasi c. Nutrisi d. Eliminasi e. Gerak/ aktivitas f. Istirahat / tidur g. Kebersihan diri h. Pengaturan Suhu Tubuh i. Rasa aman j. Rasa nyaman k. Data social l. Rekreasi



m. Stress- Koping 4. Pemeriksaan fisik (tulis yang bermasalah saja) a. Keadaan umum pasien b. Kepala dan leher c. Mata d. Hidung e. Telinga f. Mulut g. Thorax h. Abdomen i. Genitalia j. Anus k. Ekstremitas 5. Pemeriksaan Penunjang (Penunjang Diagnosa) a. Laboratorium b. Radiologi c. Terapi 6. Kesimpulan Status Fisik 7. Pertimbangan Anestesi a. Jenis anastesi b. Teknik anastesi c. Obat-obatan Analisa data No Symptom III. PRE ANESTESI



Etiologi



Problem



1



2



IV.



INTRA ANESTESI



1



2



III. PASCA ANESTESI



B.



PROBLEM (MASALAH KESEHATAN ANESTESI) a. Pre Anestesi: ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………



b. Inta Anestesi: ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… c. Pasca Anestesi: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… C. Rencana Intervensi Nama: Umur : Jenis kelamin : No Problem(Masalah )



No. CM : Dx : Ruang Rencana Intervensi Intervensi



Tujuan



Nama & Paraf



D. Implementassi Nama Umur Jenis kelamin No



Hari/Tanggal



: : : Problem (Masalah Kesehatan Anestesi)



No.CM : Diagnosa : Ruang : Jam



Implementasi



Evaluasi



DS: DO:



Nama & Paraf



E.



Evaluasi



Nama Umur Jenis kelamin No Tanggal



: : : Jam



No.CM : Diagnosa : Ruang : Problem (Masalah )



Catatan Perkembangan S O A P



Nama & Paraf



LAMPIRAN 6 Format Penilaian EVALUASI RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN/ LAPORAN KASUS PRAKTEK KLINIK…..



KELOMPOK : TEMPAT : HARI/TANGGAL : KEGIATAN : PRE CONFRENCE A. IDENTITAS MAHASISWA NO NAMA MAHASISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 B. ASPEK PENILAIAN NO A.



B.



INDIKATOR LAPORAN PENDAHULUAN/ KASUS 1. Pengkajian 2. Masalah Kesehatan Anestesi 3. Rencana Intervensi 4. Implementasi 5. Evaluasi PENGETAHUAN



NIM



RENTANG NILAI (0-100)



KASUS



BOBOT 1 2



2



2



NILAI



NAMA MAHASISWA 3 4 5 6 7 8 9



KET. 10



1.



Pengetahuan yang terkait dengan kasus 2. Pengetahuan yang terkait dengan metode asuhan keperawatan anestesi PENAMPILAN



C. C. PENILAIAN 1. NILAI AKHIR = (Ax2) + (Bx2) + (Cx1) 5 = …………… 2. KRITERIA PENILAIAN : 0 – 100 A = 80 – 100 : 4.00 B = 68 – < 80 : 3.00 C = 56 – 67,9 : 2.00 D = 45 – 55,9 : 1.00 E =