Blangko Pensiun BUP [PDF]

Citation preview

PERSYARATAN BERKAS USUL PENSIUN Persyaratan berkas Usul Pensiun (BUP)



Persyaratan berkas Usul Pensiun (Janda/duda)



1. Surat Pengantar dari Unit Kerja



1. Surat Pengantar dari Unit Kerja



2.



2.



Nomor Telepon/ Whatshaap Aktif yang bersangkutan



waris



3. Permohonan Pensiun 4. Data



Nomor Telepon/ Whatshaap Aktif Pasangan/ ahli



Perorangan



3. Permohonan Pensiun Calon



Penerima



Pensiun (DPCP)



4. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)



5. Foto copy sah SK CPNS, SK PNS s/d SK Kenaikan Pangkat Terakhir



5. Foto copy sah SK CPNS, SK PNS s/d SK Kenaikan Pangkat Terakhir



6. Foto copy sah KGB Terakhir



6. Foto copy sah KGB Terakhir



7. Foto Copy sah Karpeg



7. Foto Copy sah Karpeg



8. Foto Copy sah Petikan NIP Baru



8. Foto Copy sah Petikan NIP Baru



9. Daftar



9. Daftar Susunan keluarga (tambahan keterangan kuliah



Susunan



keterangan



keluarga



kuliah



bagi



(tambahan anak



yang



ditanggung +21 tahun) 10. Foto



Copy



Akta



bagi anak yang ditanggung +21 tahun) 10. Foto Copy Akta Kelahiran Anak disahkan oleh



Kelahiran



Anak



disahkan oleh Transduknaker (Kecuali dokumen dengan Digital Signature)



Transduknaker



(Kecuali



dokumen



dengan



Digital Signature) 11. Surat Pernyataan Status Perkawinan jika diakta Nikah



11. Surat Pernyataan Status Perkawinan jika diakta Nikah status/perkawinan



status/perkawinan tidak menjelaskan status perkawinan (perjaka/perawan/duda/janda)



tidak menjelaskan status perkawinan



12. Foto Copy sah Surat Nikah/ Akta Nikah



(perjaka/perawan/duda/janda)



13. Surat Pernyataan Anak kandung (Bagi anak yang



12. Foto Copy sah Surat Nikah/ Akta Nikah



dilahirkan oleh orang tua yang berumur 45 tahun



13. Surat Pernyataan Anak kandung (Bagi anak



ke atas)



yang



dilahirkan



oleh



orang



tua



yang



14. SP. 4 A 15. SKPPS



berumur 45 tahun ke atas)



14. SP. 4 A



16. Foto copy sah SKP satu tahun Terakhir



15. SKPPS



17. Surat Pernyataan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman



16. Foto copy sah SKP satu tahun Terakhir



Disiplin Tingkat Sedang dan Berat



17. Surat Pernyataan Tidak Pernah dijatuhi



18. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Proses pidana



Hukuman Disiplin Tingkat Sedang dan



atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan



Berat



pengadilan yang telah berkekuatan tetap



18. Surat



Pernyataan



Tidak



Sedang



Menjalani Proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan tetap



19. Foto copy Kartu Keluarga



20. Pas Foto terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 5 lembar (Warna) 21. Foto copy sah Akta Kematian



19. Foto copy Kartu Keluarga



22. Surat Keterangan Ahli Waris



20. Pas Foto terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 5



23. Surat



lembar (Warna)



Keterangan



dari



Penguburan



dari



Lurah/Kepala Desa 24. Surat



Keterangan



Lurah/Kepala Desa



Kontak Person Pengelola Pensiun : Andi Irfan Amran : 081343751051 Baso Hermawan : 085281145353 Risnawati : 085247150855



Janda/duda



(Contoh Permohonan Pensiun) Kepada Yth. Bapak Bupati Soppeng Cq. Kepala Badan Kepegawaian Dan Pengembangan SDM diWatansoppeng Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Tempat/Tanggal lahir Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja Alamat Sekarang Alamat sesudah pensiun



: (nama yang bersangkutan) : : : : : : :



Dengan ini mengajukan permintaan agar saya dapat diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun mulai akhir bulan Desember 2020. a. Telah mencapai usia b. Masa kerja golongan c. Masa kerja keseluruhan Untuk bahan-bahan sebagai berikut :



pertimbangan



: ..... tahun .... bulan : ..... tahun …. bulan : ..... tahun .... bulan dan



perhitungan



pensiun



dengan



ini



saya



lampirkan



1. Permohonan Pensiun 2. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) 3. Foto copy SK CPNS s/d SK Terakhir 4. Foto copy KGB Terakhir 5. Foto Copy Karpeg 6. Daftar Susunan keluarga (tambahan keterangan kuliah bagi anak yang ditanggung +21 tahun) 7. Foto Copy Surat Nikah (tambahan keterangan cerai jika status janda/duda) 8. SP. 4 A 9. SKPPS 10. Foto copy SKP Terakhir 11. Surat Pernyataan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang dan Berat 12. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan tetap 13. Pas Foto ukuran 3x4 cm sebanyak 5 lembar Dengan ini menyatakan pula bahwa semua surat-surat baik asli maupun turunan atau kutipan barang-barang lain milik Negara yang ada pada saya telah saya serahkan kembali kepada yang berwenang. Demikian untuk mendapatkan penyelesaian.



Watansoppeng,



2020



Pemohon



(nama yang bersangkutan) Nip.



PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG



(NAMA UNIT KERJA) JL. PASAR LOLLOE KEL. LALABATA RILAU KAB. SOPPENG



TLP. (0484) 52028



SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP



Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: (Nama Kepala Unit Kerja)



NIP



:



Pangkat/Gol. Ruang



:



Jabatan



:



Satuan Kerja



:



dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil Nama



: (Nama yang bersangkutan)



NIP



:



Pangkat/Gol.Ruang



:



Jabatan



:



Satuan Kerja



:



tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Watansoppeng, (Jabatan kepala unit kerja) (Nama kepala unit kerja) Pangkat : Nip :



PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG



(NAMA UNIT KERJA) JL. PASAR LOLLOE KEL. LALABATA RILAU KAB. SOPPENG



TLP. (0484) 52028



SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/ BERAT



Nomor :



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: (Nama Kepala Unit Kerja)



NIP



:



Pangkat/Gol. Ruang



:



Jabatan



:



Satuan Kerja



:



dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil Nama



: (Nama yang bersangkutan)



NIP



:



Pangkat/Gol.Ruang



:



Jabatan



:



Satuan Kerja



:



dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Watansoppeng,



(Jabatan kepala unit kerja) (Nama kepala unit kerja) Pangkat : Nip :



(Contoh Daftar Susunan Keluarga)



DAFTAR SUSUNAN KELUARGA



1. Nama



: (nama PNS yang bersangkutan)



2. Tempat/Tanggal Lahir



:



3. Nomor Induk Pegawai



:



4. Nomor Seri Karpeg



:



5. Pangkat/Gol. Ruang



:



6. Unit Organisasi



:



7. Alamat Sekarang



:



8. Alamat Sesudah Pensiun



:



SUSUNAN KELUARGA



No



Nama



Hubungan Keluarga



1



2



3



Tanggal lahir



Pekerjaan



4



5



1.



Isteri



URT



2.



Anak Kandung



Mahasiswa



3.



Anak Kandung



Pelajar



Tanggal Perkawina n 6



Ket. 7



Ditanggung /tidak ditanggung Ditanggung



Watansoppeng, Diketahui :



Nip.



CAMAT Setempat



Yang Menerangkan,



(nama camat)



(nama PNS yang bersangkutan) Nip.



SP- 4 A KEPADA YTH. KEPALA CABANG PT. TASPEN (PERSERO) DI-



SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN PENSIUN PERTAMA DAN TABUNGAN HARI TUA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN DAERAH



MELALUI BAKN/KANWIL BAKN HARAP TULIS DENGAN HURUF CETAK 1



Nama Lengkap



:



2



NIP/NPP



:



3



Nomor Seri KARPEG



:



4



Tempat dan Tanggal lahir



:



5



Pangkat/Golongan. Ruang



:



6



Gaji Pokok Terakhir



:



7



Nomor dan Tanggal Surat Keputusan Pemberhentian Dengan Hak Pensiun



:



-



8



Terhitung Mulai Tanggal



:



(TMT Pensiun)



9



Intansi Tempat Bekerja Terakhir



:



10



Pernah atau akan menerima pensiun rangkap yakni



:



Pejabat Negara Eksekutif/Pejabat Negara Non Eksekutif/Perintis Kemerdekaan Republik Indoneisa



11



Nomor Pensiun



:



-



12



Alamat Setelah Pensiun Kampung /Jalan * Desa/Kelurahan* Kecamatan Kabupaten/Kodya



: : : :



13



Uang Pensiun Agar Dibayarkan di*



(Nama PNS yang bersangkutan) L. 069210



L



P



a. Kantor Cabang PT. TASPEN (Persero) di………………………………………………………………….. b Kantor Pos & Giro di……………………………………….. . Bank Pembangunan Daerah (BPD) di……………….. c. No. Rekening :



Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama dan Tabungan Hari Tua (THT), apabila keterangan yang saya berikan tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian. Watansoppeng, 30 Maret 2020 Disahkan oleh instansi : (Jabatan kepala unit kerja)



(nama kepala unit kerja) Pangkat : Nip :



Pemohon



(nama yang bersangkutan Nip.



SURAT KETERANGAN PENGHENTIAN PEMBAYARAN SEMENTARA (S K P P S) (Jabatan kepala unit kerja) menerangkan bahwa: A. Kepada (nama PNS yang bersangkutan)



Nip. ................ Lahir pada tanggal ..............



di ................. Golongan .........., yang dengan surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama sampai dengan bulan .......... tahun ……….. dibayarkan : 1. Gaji Pokok



Rp.



2. Tunjangan Isteri



Rp



3. Tunjangan Anak



Rp.



4. Tunjangan Eselon



Rp.



5. Tunjangan Beras



Rp.



6. Tunjangan JKK



Rp.



7. Tunjangan JKM



Rp.



8. Pembulatan



Rp.



Jumlah penghasilan kotor



Rp.



Potongan 9. Potongan Pajak



Rp.



10. Potongan IWP 2 %



Rp.



11. Potongan IWP 8 %



Rp.



12.Potongan Taperum



Rp.



13.Potongan Laim-Lain



Rp.



14. Potongan BPJS Jumlah



Rp.



Jumlah yang dibayarkan



Rp.



B. Anggota Keluarga yang tidak mempunyai penghasilan sendiri dan menjadi tanggungan sepenuhnya dari pegawai tersebut diatas : Nama Istri/Suami/Anak



Tgl. Lahir



Tgl. Nikah



Bekerja



Ket



23-09-1978



14-10-2003



URT



Ditanggung



18-11-2004



-



Pelajar



Ditanggung



Watansoppeng, (Jabatan kepala unit kerja) Kab.Soppeng,



(Nama Kepala Unit kerja) Pangkat : Nip



BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA INSTANSI INDUK PROVINSI KABUPATEN UNIT KERJA PEMBAYARAN BUP 1.



: : : : : :



KEMENTERIAN DALAM NEGERI SULAWESI SELATAN SOPPENG DINAS PERHUBUNGAN (TMT Pensiun) DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN



KETERANGAN PRIBADI A.



NAMA



B. N I P



: (nama PNS yang bersangkutan)



B. NAMA ANAK KANDUNG



:



NO.



NIK



C. C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR



:



1. …………..



D. D. JABATAN



:



2.



E. PANGKAT/GOL.RUANG/TMT



: : Rp.



G. MASA KERJA GOLONGAN



: ……… TAHUN ……. BULAN



H. MASA KERJA PNS



: ……… TAHUN ……. BULAN



I.



MASA KERJA PENSIUN



: ……… TAHUN ……. BULAN



J.



PENINJAUAN MASA KERJA



: ……… TAHUN ……. BULAN



TGL. LAHIR



NAMA AYAH/IBU



KETERANGAN (DITANGUNG/TIDAK)



………….



……………….



…………………….



………………………………….



3. Dst



01-10-2017



F. GAJI POKOK TERAKHIR



NAMA



3. ALAMAT A. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : ………………………………… 4.



DEMIKIAN DPCP INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA



K. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA : L. MULAI MASUK PNS 2.



:



KETERANGAN KELUARGA A. NAMA ISTERI / SUAMI NO N A M A 1. ……….. 2. Dst



TGL. LAHIR ……………..



TGL. KAWIN ………………



TGL CERAI ISTERI/SUAMI KE ……………. ……………… MENGETAHUI : Jabatan Kepala Unit Kerja



DIISI DENGAN HURUF KAPITAL *) DIPILIH/DIISI SESUAI KEBUTUHAN



Nama kepala unit kerja PANGKAT : NIP :



WATANSOPPENG TANGGAL, 2021 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN



(Nama PNS yang bersangkutan) PANGKAT : NIP :