Blangko Permohonan Pensiun - Bup [PDF]

Citation preview

Madiun, Kepada Yth. Bpk. BUPATI MADIUN Lewat : Kepala Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Madiun diMADIUN 1. Yang bertanda tangan di bawah ini : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.



Nama NIP. Lama / NIP Baru Tempat/Tanggal Lahir Nomor Seri Karpeg Pangkat/Gol.Ruang/TMT Ms. Kerja Gol. Jabatan SKPD/Unit Kerja Alamat rumah sekarang Alamat sesudah pensiun



: : : : : : : : : :



Th



Bl



/ Ms. Kerja Pensiun



Th



Bl



Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan …………………. karena memasuki batas usia pensiun. 2. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : a. b. c. d. e.



Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) ; Daftar Riwayat Pekerjaan; DP-3 dua tahun terakhir ; Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat ; Foto copy SK.Pengangkatan Pertama ( Pegawai Bulanan,Calon PNS, Peninjauan Masa Kerja bila ada); f. Foto copy SK.Pengangkatan PNS ; g. Foto copy SK Pangkat terakhir ; h. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala terakhir ; i. Foto copy Kartu Pegawai ; j. Foto copy Surat Nikah ; k. Foto copy Kartu Keluarga (KK); l. Foto copy Akta Kelahiran Anak yang masih menjadi tanggungan ; m. Pas Poto hitam putih terbaru ukuran 3X4 cm. 7 lembar. n. (a.) sampai (l.) masing-masing rangkap 4 (empat) lembar dan dilegalisir / disyahkan oleh pejabat yang berwenang.



3. Dengan ini saya nyatakan, bahwa saya akan menjalankan Masa Persiapan Pensiun/Usia Bebas tugas (MPP/UBT) selama . . . . .- . . . . . bulan, mulai awal bulan . . . . . -. . . . . . . . . . 4. Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Hormat saya,