Blangko Permohonan Cuti [PDF]

Citation preview

CONTOH : SURAT PERMOHONAN CUTI SAKIT MUNCAR,



………………. 201..



Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi melalui Kepala UPTD Puskesmas …………………………… di MUNCAR



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



NIP



:



Pangkat/ Gol. Ruang



:



Jabatan



:



Unit Kerja



:



dengan ini mengajukan permohonan cuti sakit selama ..... (…..….) hari karena sakit ……… ………… sesuai surat keterangan dokter terlampir. Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.



Pemohon



NAMA PANGKAT NIP. ……………… CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : Cuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan : 1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar 3. Cuti Sakit 4. Cuti Bersalin 5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Keterangan Lain – Lain



CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG : Kepala UPTD Puskesmas ………………………………….



NAMA NIP. ………………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :



Tembusan : Yth. Bapak Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat Kabupaten Banyuwangi



CONTOH : SURAT PERMOHONAN CUTI KARENA ALASAN PENTING MUNCAR,



………………. 201..



Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi melalui Kepala UPTD Puskesmas …………………………… di MUNCAR



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



NIP



:



Pangkat/ Gol. Ruang



:



Jabatan



:



Unit Kerja



:



dengan ini mengajukan permohonan cuti karena alasan penting selama …… (……) hari, terhitung mulai tanggal …………………….. karena …………………………………………………………………………. Alamat saya selama menjalankan cuti karana alasan penting adalah ………………………….. Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.



Pemohon



NAMA PANGKAT NIP. ……………… CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : Cuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan : 1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar 3. Cuti Sakit 4. Cuti Bersalin 5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Keterangan Lain – Lain



CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG : Kepala UPTD Puskesmas ………………………………….



NAMA NIP. ………………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :



Tembusan : Yth. Bapak Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat Kabupaten Banyuwangi



CONTOH : SURAT PERMOHONAN CUTI BERSALIN MUNCAR,



………………. 201..



Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi melalui Kepala UPTD Puskesmas …………………………… di MUNCAR



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



NIP



:



Pangkat/ Gol. Ruang



:



Jabatan



:



Unit Kerja



:



dengan ini mengajukan permohonan cuti bersalin untuk persalinan yang



ke ……………….



terhitung mulai tanggal …………………….. selama menjalankan cuti bersalin alamat saya adalah ………………………….. Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.



Pemohon



NAMA PANGKAT NIP. ……………… CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : Cuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan : 1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar 3. Cuti Sakit 4. Cuti Bersalin 5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Keterangan Lain – Lain



CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG : Kepala UPTD Puskesmas ………………………………….



NAMA NIP. ………………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :



Tembusan : Yth. Bapak Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat Kabupaten Banyuwangi



CONTOH : SURAT PERMOHONAN CUTI BESAR MUNCAR,



………………. 201..



Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi melalui Kepala UPTD Puskesmas …………………………… di MUNCAR



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



NIP



:



Pangkat/ Gol. Ruang



:



Jabatan



:



Unit Kerja



:



dengan ini mengajukan permohonan cuti besar untuk menunaikan Ibadah Haji/ Ibadah Umroh. selama menjalankan cuti besar alamat saya adalah ………………………….. Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.



Pemohon



NAMA PANGKAT NIP. ……………… CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : Cuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan : 1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar 3. Cuti Sakit 4. Cuti Bersalin 5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Keterangan Lain – Lain



CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG : Kepala UPTD Puskesmas ………………………………….



NAMA NIP. ………………………….. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :



Tembusan : Yth. Bapak Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat Kabupaten Banyuwangi



CONTOH : SURAT PENGANTAR KE DINAS KESEHATAN



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS ……………………… Jl. ....................... No. ........................................



Muncar, Nomor



: 800/



/429.114.23/2016



Sifat



: Penting



Lampiran



: 1 (satu) bendel



Perihal



: Permohonan Cuti PNS



2016



Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi di BANYUWANGI



Bersama ini disampaikan dengan hormat permohonan Cuti Sakit/Cuti Alasan Penting/Cuti Bersalin/Cuti Besar untuk menunaikan Ibadah Haji/Umroh, Pegawai Negeri Sipil : Nama



:



NIP.



:



Pangkat/ Gol. Ruang



:



Jabatan



:



selama



..............



hari



sejak



tanggal



...............



sampai



dengan ........................... Sebagai bahan pertimbangan terlampir : 1. Surat Permohonan Cuti PNS yang bersangkutan; 2. Foto Copy Surat Keterangan Sakit dari



Dokter/ Surat Keterangan dari



Bidan/ Paspor dan Surat Keterangan dari Biro Perjalanan Haji/ Umroh; 3. Foto copy SK Kenaikan Pangkat terakhir. Demikian untuk menjadi periksa.



KEPALA SDN …………………………



NAMA PANGKAT NIP. ………………….. Tembusan : Yth. Sdr. Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat Kabupaten Banyuwangi