Blangko Surat Keterangan Sehat [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN



DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANDALLE Jl. Poros Pare Makassar Kec. Mandalle Kab. Pangkep Tlp ( 0410 ) 2312738



SURAT KETERANGAN Nomor : / PUSK – MDL / / 2019 Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Mandalle menerangkan bahwa : Nama



:



Umur



:



Pekerjaan



:



Agama



:



Jenis Kelamin



:



Alamat



:



Thn



Berdasarkan pemeriksaan pada tanggal……………………….., di Puskesmas Mandalle Kecamatan Mandalle Kabupaten Pangkep, Benar dalam keadaan Sehat untuk………………………………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Keterangan:



   



Tekanan Darah



Tinggi Badan Berat Badan Buta warna/Tidak Buta warna



: : : :



/



mmhg cm kg



Mandalle, Yang Memeriksa



dr. Indrayati AR NIP : 19830726 200902 2 007