Blangko Surat Sehat [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KEDURUS Jl Raya Mastrip 46 Surabaya 60223 Telp. (031) 7663237



PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KEDURUS Jl Raya Mastrip 46 Surabaya 60223 Telp. (031) 7663237 SURAT KETERANGAN NO : / /



SURAT KETERANGAN NO : / /



/



/



Yang bertanda tangan di bawah ini,dokter pemerintah



Yang bertanda tangan di bawah ini,dokter pemerintah



Daerah Tingkat II Kotamadya Surabaya Menerangkan



Daerah Tingkat II Kotamadya Surabaya Menerangkan



bahwa :



bahwa :



Nama



: ........................................................



Nama



: ........................................................



Jenis



: Pria / Wanita



Jenis



: Pria / Wanita



Umur



: ............................... Tahun



Umur



: .............................. Tahun



Pada saat ini cukup sehat badannya



Pada saat ini cukup sehat badannya Untuk ............................................................................................



Untuk : .............................................................................................



.........................................................................................................



............................................................................................................ Keterangan :



Keterangan : Tensi



: .................................. mmHg



Tensi



: ................................... mmHg



Tinggi Badan



: ................................... cm



Tinggi Badan



: ................................... cm



Berat Badan



: ................................... Kg



Berat Badan



: ................................... Kg



Pengelihatan



: ...................................



Pengelihatan



: ...................................



Lain-lain



: ...................................



Lain-lain



: ................................... Surabaya, ………………….. Dokter Pemerintah



Surabaya, ………………….. Dokter Pemerintah



PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KEDURUS Jl Raya Mastrip 46 Surabaya 60223 Telp. (031) 7663237



PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KEDURUS Jl Raya Mastrip 46 Surabaya 60223 Telp. (031) 7663237 SURAT KETERANGAN NO : / /



Yang bertanda tangan di bawah ini,dokter pemerintah Daerah Tingkat II Kotamadya Surabaya Menerangkan bahwa : Nama



: ........................................................



Jenis



: Pria / Wanita



Umur



: .................................. Tahun



SURAT KETERANGAN NO : / /



/



Pada saat ini cukup sehat badannya Untuk : ............................................................................................. ............................................................................................................ Keterangan : Tensi



: ................................... mmHg



Tinggi Badan



: ................................... cm



Berat Badan



: ................................... Kg



Pengelihatan



: ...................................



Lain-lain



: ................................... Surabaya, ………………….. Dokter Pemerintah



/



Yang bertanda tangan di bawah ini,dokter pemerintah Daerah Tingkat II Kotamadya Surabaya Menerangkan bahwa : Nama



: ........................................................



Jenis



: Pria / Wanita



Umur



: ................................. Tahun



Pada saat ini cukup sehat badannya Untuk : ............................................................................................. ............................................................................................................ Keterangan : Tensi



: .................................. mmHg



Tinggi Badan



: ................................... cm



Berat Badan



: ................................... Kg



Pengelihatan



: ...................................



Lain-lain



: ................................... Surabaya, ………………….. Dokter Pemerintah