16 0 300 KB
PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KEDURUS Jl Raya Mastrip 46 Surabaya 60223 Telp. (031) 7663237
PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KEDURUS Jl Raya Mastrip 46 Surabaya 60223 Telp. (031) 7663237 SURAT KETERANGAN NO : / /
SURAT KETERANGAN NO : / /
/
/
Yang bertanda tangan di bawah ini,dokter pemerintah
Yang bertanda tangan di bawah ini,dokter pemerintah
Daerah Tingkat II Kotamadya Surabaya Menerangkan
Daerah Tingkat II Kotamadya Surabaya Menerangkan
bahwa :
bahwa :
Nama
: ........................................................
Nama
: ........................................................
Jenis
: Pria / Wanita
Jenis
: Pria / Wanita
Umur
: ............................... Tahun
Umur
: .............................. Tahun
Pada saat ini cukup sehat badannya
Pada saat ini cukup sehat badannya Untuk ............................................................................................
Untuk : .............................................................................................
.........................................................................................................
............................................................................................................ Keterangan :
Keterangan : Tensi
: .................................. mmHg
Tensi
: ................................... mmHg
Tinggi Badan
: ................................... cm
Tinggi Badan
: ................................... cm
Berat Badan
: ................................... Kg
Berat Badan
: ................................... Kg
Pengelihatan
: ...................................
Pengelihatan
: ...................................
Lain-lain
: ...................................
Lain-lain
: ................................... Surabaya, ………………….. Dokter Pemerintah
Surabaya, ………………….. Dokter Pemerintah
PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KEDURUS Jl Raya Mastrip 46 Surabaya 60223 Telp. (031) 7663237
PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KEDURUS Jl Raya Mastrip 46 Surabaya 60223 Telp. (031) 7663237 SURAT KETERANGAN NO : / /
Yang bertanda tangan di bawah ini,dokter pemerintah Daerah Tingkat II Kotamadya Surabaya Menerangkan bahwa : Nama
: ........................................................
Jenis
: Pria / Wanita
Umur
: .................................. Tahun
SURAT KETERANGAN NO : / /
/
Pada saat ini cukup sehat badannya Untuk : ............................................................................................. ............................................................................................................ Keterangan : Tensi
: ................................... mmHg
Tinggi Badan
: ................................... cm
Berat Badan
: ................................... Kg
Pengelihatan
: ...................................
Lain-lain
: ................................... Surabaya, ………………….. Dokter Pemerintah
/
Yang bertanda tangan di bawah ini,dokter pemerintah Daerah Tingkat II Kotamadya Surabaya Menerangkan bahwa : Nama
: ........................................................
Jenis
: Pria / Wanita
Umur
: ................................. Tahun
Pada saat ini cukup sehat badannya Untuk : ............................................................................................. ............................................................................................................ Keterangan : Tensi
: .................................. mmHg
Tinggi Badan
: ................................... cm
Berat Badan
: ................................... Kg
Pengelihatan
: ...................................
Lain-lain
: ................................... Surabaya, ………………….. Dokter Pemerintah