Blanko HM, HGB, HP, HPL [PDF]

Citation preview

Lampiran : 2 Formulir Isian 402



Permohonan : HM, HGB, HP, dan HPL.



Kepada Yth. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten / Kota Di -



Yang bertanda tangan di bawah ini …………………………………… Alamat ………………………………………………………………………., Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri Dengan ini mengajukan permohonan Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak Pakai / Hak Pengelolaan dengan keterangan sebagai berikut : A. MENGENAI DIRI PEMOHON : 1. Nama dan Umur : …………………………………… 2. Kewarganegaraan dan /atau Kartu Tanda Penduduk (KTP) : Indonesia ataupun surat bukti identitas lainya : …………………………………… 3. Pekerjaan / Jabatan : …………………………………… 4. Tempat tinggal / berkedudukan : …………………………………… 5. Susunan Keluarga Istri : ……………………………………. 6. Anak yang masih menjadi tanggungan : ……………. ……………………… 7. Akte pendirian / Peraturan Badan Hukum Tgl / : a. ………………………………… b. ………………………………...... c. ………………………………….. B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON : 1. Letaknya



:



Jalan Desa / Kelurahan



::



……………………….. 2. Luasnya



:



Kecamatan : ………………………. Kabupaten / Kotamadya : ………………………………..M2 Surat Ukur / Gambar Situasi Tgl.



:



Utara



:



Timur



:



Selatan



:



Barat



:



…………………..Nomor……………………. 3. Batas-batas …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. 4. Status tanah Bekas……………………………/



:



Tanah



Negara



Hak……………….Sertifikat………………... …./ (Hak yang melekat di atas tanah)



:



SKPT / Kekitir / Surat keterangan Lurah tgl………………….No.



………………….. 5. Jenis dan Keadaan Tanah : ……………………………………………………. …... 6. Dasar Penguasaan : ………………………………………………………… (Siapa yang menguasai sekarang kalau pemohon, apa dasarnya sebutkan tanggal / nomor aktanya secara beruntun Rina/Bblanko Hak



7. Rencana Penggunaanya.



: …………………………………………………………



C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SIPEMOHON : (Sebutkan status tanah, luas , dan letaknya 1. ………. dengan menunjuk Kabupaten / Kotamadyanya saja) 2. …………………………………………………….. 3. …………………………………………………….. 4. ……………………………………………………..



……………………………………………. Kabupaten / Kotamadya



D. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN : 1. Foto copy KTP / Surat Bukti Kewarganegaraan Indonesia / Surat Bukti Identitas Lainya : …………………….. ……………………. 2. Foto Copy Akta atau peraturan pendirian Badan Hukum dan pengesahanya : Tgl. ………………No. ……………….. 3. Sertifikat, Girik, Surat Kapling, Surat-Surat Bukti Pelepasan Hak dan palunasan tanah dan rumah yang telah di beli dari Pemerintah, akta PPAT, akta pelepasan hak, keputusan pengadilan, surat – surat bukti perolehan lainya : Tgl. ………………No. ………………. 4. Salinan Surat Ukur / Gambar Situasi : Tgl. ………………No. ……………… 5. I M B : Tgl. ………………No. ……………… 6. Foto Copy Surat Persetujuan Bidang Usaha dasi Instansi : Tgl. ………………No. ……………… 7. Foto Copy Surat Rekomendasi dari Departemen Luar Negeri : Tgl. ……………… No……………... 8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah (untuk Instansi) : Tgl. ………………No. ……………… 9. Surat Pernyataan pemohon mengenai jumlah bidang, luas dan Status tanah yang telah dimiliki. 10. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dai Instansi : Tgl. ………………No. ……………… 11. Surat Penunjukkan atau Penyerahan tanah dari Pemerintah : Tgl. ………………No. …………….... 12. Surat Rencana Penguasaan Tanah Jangka Pendek dan Jangka Panjang : Tgl. ………………No. ……………… 13. Surat Pernyataan atau bukti bahwa seluruh modalnya dimiliki olah Pemerintah : Tgl. ………………No. ……………… 14. Surat-surat lain. Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah dan ditetapkan oleh Pemerintah. Sintang Rina/Bblanko Hak



Pemohon,



(



)



Catatan : Coret yang tidak perlu



10SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat



: : : :



Berdasarkan Surat Kuasa tanggal……………………… Nomor…..………………dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pemohon : Nama : (Perorangan atau Badan Hukm) Pekerjaan : (bila perorangan) Alamat/berkedudukan di : Dengan ini menyatakan sebagai berikut :  



Bahwa saya, Istri/Suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggungan saya, telah mempunyai tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak……………………………… bidang dan luas keseluruhan adalah……………………M 2. Bahwa PT. (Badan Hukum) telah mempunyai tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak ………………………………bidang dan luas keseluruhannya 2 adalah………………………………… M yang perincianya terdiri dari :



No.



Rina/Bblanko Hak



Status hak (Jelaskan No. Hak



Luas ( M2 )



Letak Tanah a. Kabupaten b. Propinsi



Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut dihadapan Pengadilan bila ternyata dikemudian hari Pernyataan saya ini tidak benar.



………….,………………………… Pemohon



SURAT PERNYATAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH (Tanah Negara) ___________________________________________________________________________ Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Umur : Suku : Pekerjaan : No. KTP : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa Saya / Kami dengan itikad baik telah menguasai sebidang Tanah Negara ( Bekas ……………………………) yang terletak di : Jalan : Rt/Rw Nagari/Desa/Kelurahan: Kecamatan : Kabupaten/Kota : Seluas : M2/Ha Batas-batas Tanah sebagai berikut Sebelah Utara Sebelah Selatan Sebelah Barat Sebelah Timur



   1.Nama Umur Suku Selaku Rina/Bblanko Hak



: : : :



Bahwa tanah tersebut Saya/ Kami kuasai semenjak tahun ……………melalui cara ganti rugi garapan/meneruskan penguasaan orang tua/ penunjukan pemerintah*) yang sampai saat ini masih tetap Saya/ Kami Kuasai. Bahwa tanah tersebut tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa. Bahwa penguasaan tanha tersebut dibenarkan oleh saksi-saksi : : : : :Tetua Adat/ Tokoh Masyarakat



2.Nama Umur Suku Selaku



: : : :Tetua Adat/ Tokoh Masyarakat



Alamat : Alamat : Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar Saya/ Kami bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik perdata maupun pidana. Dengan Surat pernyataan ini Saya/Kami buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan. …………..,……………………. Yang Menyatakan



(



)



SAKSI – SAKSI 1. …………………



2…………………..



(……………………………….)



(…………………………………) Mengetahui Wali Nagari/ Kepala Desa/Lurah



( HASANUDDIN, S.Sos )



SURAT KETERANGAN Nomor: Kami yang bertandatangan dibawah ini : Wali Nagari/ Kepala Desa/ Lurah……………………………………………. Kecamatan …………………… Kabupaten Kota…………………………………. Setelah mengadakan pemeriksaan setempat dengan teliti, mk kami dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di: Jalan : Rt/Rw Nagari/Desa/Kelurahan: Kecamatan : Kabupaten/Kota : Seluas : M2/Ha Penggunaan Tanah : Adalah benar dimiliki/ dikuasai oleh: Nama : Umur : Suku : Pekerjaan : No. KTP : Alamat : Sesuai dengan surat Pernyataan Fisik Bidang Tanah tanggal………………….Dengan batas-batas Tanah sebagai berikut



yang



bersangkutan



Sebelah Utara : Sebelah Selatan : Sebelah Barat : Sebelah Timur : Bahwa tanah tersebut diatas sampai saat ini tetap dikuasai oleh yang bersangkutan. Bahwa terhadap tanah yang dimaksud sepanjang sepengetahuan kami, tidak ada pihak lain yang berhak/menguasai kecuali nama tersebut diatas, tidak dalam keadaan sengketa atau di persengketakan oleh pihak lain. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya. Rina/Bblanko Hak



……………………..,………………………….. Lurah



(…………………………………………………...)



Rina/Bblanko Hak