5 0 284 KB
PERGURUAN KARATE-DO TAKO INDONESIA PENGURUS CABANG TAKO KAB. BENGKALIS DOJO TAKO KAB. BENGKALIS Sekretariat : Hengki Tako Contact Person : 0852-7888-3733
FORMULIR PENDAFTARAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: __________________________________________________
Tempat / Tanggal Lahir
: __________________________________________________
Alamat
: __________________________________________________
Alasan masuk Karate
: __________________________________________________
Penyakit yang diderita
: __________________________________________________
Telfon/HP
: __________________________________________________
Pekerjaan
: __________________________________________________
Agama
: __________________________________________________
Tinggi / Berat Badan
: _____________________ cm / _____________________ kg
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi murid atau atlet karate-do TAKO. Bersedia mematuhi aturan-aturan dan memenuhi syarat-syarat yang telah ditentukan oleh Pelatih. Berdasarkan formulir pendaftaran ini saya lampirkan : 1. Fotocopy akte kelahiran
1 lembar
2. Pas Photo 3 X 4
2 lembar (Tulis nama di belakang foto)
3. Uang Pendaftaran
Rp. ___________
4. Uang Bulanan
Rp. ___________
5. Uang pakaian Karate-Gi
Rp. 150.000,-
Mengetahui
Hormat saya,
(_______________________)
(_______________________)
Orang Tua/Wali
Murid/Siswa Baru