Blanko Pendaftaran Karate Bangki [PDF]

Citation preview

PERGURUAN KARATE-DO TAKO INDONESIA PENGURUS CABANG TAKO KAB. BENGKALIS DOJO TAKO KAB. BENGKALIS Sekretariat : Hengki Tako Contact Person : 0852-7888-3733



FORMULIR PENDAFTARAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: __________________________________________________



Tempat / Tanggal Lahir



: __________________________________________________



Alamat



: __________________________________________________



Alasan masuk Karate



: __________________________________________________



Penyakit yang diderita



: __________________________________________________



Telfon/HP



: __________________________________________________



Pekerjaan



: __________________________________________________



Agama



: __________________________________________________



Tinggi / Berat Badan



: _____________________ cm / _____________________ kg



Dengan ini menyatakan bersedia menjadi murid atau atlet karate-do TAKO. Bersedia mematuhi aturan-aturan dan memenuhi syarat-syarat yang telah ditentukan oleh Pelatih. Berdasarkan formulir pendaftaran ini saya lampirkan : 1. Fotocopy akte kelahiran



1 lembar



2. Pas Photo 3 X 4



2 lembar (Tulis nama di belakang foto)



3. Uang Pendaftaran



Rp. ___________



4. Uang Bulanan



Rp. ___________



5. Uang pakaian Karate-Gi



Rp. 150.000,-



Mengetahui



Hormat saya,



(_______________________)



(_______________________)



Orang Tua/Wali



Murid/Siswa Baru