Blanko PTP 2021 [PDF]

Citation preview

PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN Kepada Yth. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Gresik di tempat Yang bertandatangan di bawah ini: Nama



: ………………………………………………………………………...



Nomor Induk Kependudukan (NIK)



: ………………………………………………………………………...



Nomor Induk Berusaha (NIB) *)



: ………………………………………………………………………...



Alamat



: ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………...



Bertindak untuk dan atas nama *) untuk pemohon pelaku usaha



: ………………………………………………………………………...



dengan ini mengajukan permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan untuk kegiatan : **) 1. Penerbitan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang, 2. Penegasan Status dan Rekomendasi Penguasaan Tanah Timbul, 3. Penyelenggaraan Kebijakan Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah. **) pilih salah satu



Rencana Kegiatan / Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah : ............................................................ ........................................................................................................................................................ Kode dan Nama KBLI***)



: …………………………………………………………………………



***) Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia (untuk pemohon pelaku usaha)



dengan keterangan sebagai berikut : 1. Letak tanah yang dimohon a. Jalan, nomor, RT/RW



: ………………………………………………………………………...



b. Desa/Kelurahan



: ………………………………………………………………………...



c. Kecamatan



: ………………………………………………………………………...



d. Kabupaten



: GRESIK



2. Luas tanah yang dimohon



: ...................................... m 2



3. Status/penguasaan tanah



: ………………………………………………………………………...



4. Penggunaan tanah saat ini



: ………………………………………………………………………...



Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan : 1.



Fotokopi Kartu Tanda Penduduk



6.



...................................................................



2.



Surat Kuasa (apabila dikuasakan)



7.



...................................................................



3.



Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak



8.



...................................................................



4.



Nomor Induk Berusaha (untuk pelaku usaha) 9.



...................................................................



5.



Peta / Sketsa lokasi yang dimohon



10. ...................................................................



Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan kami bertanggungjawab atas kebenaran persyaratan yang dilampirkan di atas. ......................., ................................ Pemohon,



......................................................... Keterangan : - Jika Pemohon berbentuk Badan Hukum, wajib menggunakan Kop Surat Badan Hukum



SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Nama



: …………………………………………………………………………………



Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………………………………… Alamat



: ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………



Pekerjaan



: …………………………………………………………………………………



Bertindak atas nama



: …………………………………………………………………………………



Dalam rangka permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan kami atas bidang tanah dengan keterangan sebagai berikut : Rencana pembangunan



: …………………………………………………………………………………



Luas dimohon



: ...................................... m 2



Lokasi Desa / Kelurahan



: …………………………………………………………………………………



Lokasi Kecamatan



: …………………………………………………………………………………



Lokasi Kabupaten



: GRESIK



Dengan batas – batas lokasi : Batas sebelah Utara



: …………………………………………………………………………………



Batas sebelah Timur



: …………………………………………………………………………………



Batas sebelah Selatan



: …………………………………………………………………………………



Batas sebelah Barat



: …………………………………………………………………………………



Menyatakan bahwa kami sanggup untuk : 1. Senantiasa menjaga kualitas tanah sebaik-baiknya dan menggunakannya sesuai dengan ijin yang diberikan, serta tidak menelantarkan tanah; 2. Selalu menjaga dan mencegah terjadinya pencemaran atau pengotoran air, tanah, udara, dan lingkungan sekitar yang disebabkan oleh sampah, kotoran atau limbah dari kegiatan / pembangunan bangunan kami; 3. Mematuhi dan memenuhi semua peraturan / ketentuan yang sudah ada dan yang akan diadakan di wilayah Kabupaten Gresik, serta mematuhi semua peraturan perundang-undangan pertanahan khususnya yang menyangkut dengan kegiatan tersebut di atas; 4. Bertanggung jawab terhadap semua permasalahan yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan pembebasan tanah maupun semua permasalahan lain yang timbul akibat dari pelaksanaan pembangunan di lokasi tersebut; 5. Menyerahkan tanah yang akan terkena rencana pembangunan / pelebaran jalan, sungai / saluran air, penghijauan, serta melaksanakan pembangunannya termasuk penerangan jalan sesuai dengan rencana Pemerintah Kabupaten Gresik, dengan ganti rugi sesuai yang ditetapkan Pemerintah Kabupaten Gresik; 6. Memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan kepada pemilik tanah / yang berhak atas tanah, sesuai dengan peraturan / ketentuan yang berlaku; Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat dipergunakan seperlunya. ......................., ................................ Yang membuat pernyataan,



Materai Rp. 10.000,-



.......................................................



SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Nama



:



…………………………………………………………………………



Nomor Induk Kependudukan (NIK) :



…………………………………………………………………………



Alamat



…………………………………………………………………………



:



………………………………………………………………………... Pekerjaan



:



…………………………………………………………………………



Bertindak atas nama



:



…………………………………………………………………………



Dalam rangka permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan dalam rangka Penerbitan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang / Penegasan Status dan Rekomendasi Penguasaan Tanah Timbul / Penyelenggaraan Kebijakan Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah dengan keterangan berikut : Rencana pembangunan



:



…………………………………………………………………………



Luas dimohon



:



...................................... m 2



Lokasi Desa / Kelurahan



:



…………………………………………………………………………



Lokasi Kecamatan



:



…………………………………………………………………………



Lokasi Kabupaten



:



GRESIK



Menyatakan bahwa Kami bersedia dan sanggup untuk membayar penambahan biaya jika ada kekurangan biaya Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) terhadap permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan tersebut di atas pada Aplikasi Komputerisasi Kegiatan Pertanahan (KKP) sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat dipergunakan seperlunya.



......................., ................................ Yang membuat pernyataan,



Materai Rp. 10.000,-



.........................................................