Blanko Registrasi TPQ 2021 [PDF]

Citation preview

TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN



AL KHOIRIYAH No Statistik : 411.2.35.78.0614 Jl. Kedung Sroko 7 No.2 Surabaya Kel. Pacar Kembang, Kec. Tambaksari



Surabaya,....................................... Nomor : Lamp : Hal : Surat Permohonan Registrasi TPQ Tahun Anggaran 2021 Kepada Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya Cq. Kasi PD Pontren Di,Surabaya Assalamualaikum Wr. Wb. Berdasarkan Surat Akad kerjasama antara Pemerintah Kota Surabaya (Dinas Pendidikan ) dengan Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya Nomor 421.9/0066/436.7.1/2020 dan Nomor 0001/KK.13.29/3/01/2020 ,Tanggal 2 Januari 2020 perihal pemberian jasa pelayanan (JASPEL) bagi Guru TPQ dan Sekolah Minggu se Kota Surabaya, maka . diharapkan melengkapi pendataan sbb : Nama TPQ Alamat TPQ No. Statistik No Rekening/Capem Nama Kepala TPQ Alamat Kepala No HP Kepala TPQ



: TPQ AL KHOIRIYAH : Jl. Kedung Sroko VII / 2 : 411.2.35.78.0614 : 0372152940 : ASHARI : Jl. Kedung Sroko VII / 4-A : 081918431451



Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa TPQ tersebut benar benar TPQ yang masih aktif dn terdapat pembelajaran setiap hari dengan jumlah santri sesuai MOU Pemkot/Dinas dan Kementerian Agama Kota Surabaya, bersamaan dengan pendataan diatas kami kirim lampiran berkas sebagai kelengkapan registrasi tahun anggaran 2020 Antara lain : 1. Blanko Identitas Lembaga TPQ 2. Blanko Isian nama Ustadz/Ustadzah 3. Fc. KTP dan KSK Ustadz/Ustadzah 4. Biodata Siswa (Nama, AlamatTTL, dan Pas Foto Santri TPQ 5. Foto Copy piagam Ijin Oprasional yang masih berlaku (Up date) 6. Foto Copi Rekening Demikian Surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, atas kerjasamanya kami sampaikan terimakasih Wassalamualaikum Wr.Wb. Mengetahui, Kepala KUA Kecamatan



(



Kepala TPQ



)



( ASHARI )



Catatan : 1. Registrasi hamya untuk TPQ yang sdh punya NSPQ dari Kantor kementerian Agama 2. Berkas daftar ulang paling lambat dikumpulkan pada hari Jum’at 29 Januari 2021



TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN



AL KHOIRIYAH No Statistik : 411.2.35.78.0614 Jl. Kedung Sroko 7 No.2 Surabaya Kel. Pacar Kembang, Kec. Tambaksari



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama TPQ Nomor Statistik Alamat lengkap TPQ Telephone / HP Kelurahan Kecamatan Tahun Berdiri Tempat



9. 10 11



Status Tempat Belajar Sumber Dana Biaya Operasional pertahun Metode yang digunakan



12 13



Jumlah Rombel/Kelas Belajar Jumlah Santri



14 15



Jumlah Santri Miskin Jumlah Ustadz/Ustadzah Status Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir



16



: : : : : : : : : : : : : : :



: : : : : :



Nama Kepala/Koordinator TPQ



TPQ AL KHOIRIYAH 411.2.35.78.0614 Jl. Kedung Sroko VII / 2 081331514223 Pacar Kembang Tambak Sari 1993 M 1. Gedung 3. Rumah 1. Milik



2. 4. 2.



Masjid/Musholla Lainnya Lainnya



1. 3. 5. 7. : :



Al Qur’an Iqro’ Tilawati Ummi …………………………………. 1. RA : LK 2.MI/SD : LK 3.MTs. / SMP : LK LK :



2. Qiro’ati 4. Tartila 6. Al Barqi 8. Lainnya Kelompok / Kelas PR PR PR PR : Ustadz/Ustadzah PNS : Ustadz/Ustadzah Swasta : Ustadz/Ustadzah LK : PR : Ponpes :....…. Ustadz/Ustadzah Ponpes : ……Ustadz/Ustadzah PT : ..……Ustadz/Ustadzah Lainnya : ….…Ustadz/Ustadzah :



Mengetahui Takmir masjid/Musholla/Ketua RT



Surabaya …………………………………. Kepala / Koordinator TPQ



…………………………………………………………………………



……………………………………………………………………….



Catatan : Berilah tanda NB .



V



pada kolom yang dikehendaki



:



1.REGISTRASI HANYA KHUSUS TPQ YANG SUDAH TERDAFTAR DILEMBAGA KANKEMENAG. SBY



:



2.BERKAS DAFTAR ULANG DIKUMPULKAN PALING AKHIR 30 DESEMBER 2020 2.



TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN



AL KHOIRIYAH No Statistik : 411.2.35.78.0614 Jl. Kedung Sroko 7 No.2 Surabaya Kel. Pacar Kembang, Kec. Tambaksari



DAFTAR NAMA USTADZ / USTADZAH TAHUN 2021 Nama TPQ Nomor Statistik Alamat Lengkap Telepon / HP Kelurahan Kecamatan



No.



: : : : : :



TPQ AL KHOIRIYAH 411.2.35.78.0614



Jl. Kedung Sroko 7 / 2 081331514223



Pacar Kembang Tambak Sari



NAMA USTADZ / USTADZAH



TEMPAT TANGGAL LAHIR



ALAMAT LENGKAP SESUAI KTP



TELEPON / HP



JENIS KELAMIN L



P



PENDIDIKAN TERAKHIR



MASA MENGAJAR TAHUN BULAN



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. NB. Berdasarkan SK Kerjasama Dinas Pendidikan Kota Surabaya Bersama Kantor Kemenag. Kota Surabaya : Bagi Ustadz dan Ustadzah yang mengajar di TPQ 2 atau Lebih hanya diperkenankan mencantumkan nama disalah satu



Mengetahui Takmir Masjid / Musholla / Ketua RT



Surabaya ……………………………………………………… Kepala / Koordinator TPQ



TPQ saja [ nama tidak boleh ganda ].



[ ……………………………………………………………….]



[ ……………………………………………………………….]



TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN



AL KHOIRIYAH No Statistik : 411.2.35.78.0614 Jl. Kedung Sroko 7 No.2 Surabaya Kel. Pacar Kembang, Kec. Tambaksari



FOTO COPY KTP / SIM USTADZ / USTADZAH TPQ “ AL KHOIRIYAH “



2.



KOLOM FOTO COPY KTP / SIM



3.



KOLOM FOTO COPY KTP / SIM



4.



KOLOM FOTO COPY KTP / SIM



7.



KOLOM FOTO COPY KTP / SIM



6.



KOLOM FOTO COPY KTP / SIM



1.



KOLOM FOTO COPY KTP / SIM



Dan Seterusnya ………………….. Surabaya, …………………………. Mengetahui, Takmir Masjid/Musholla/Ketua RT



Kepala TPQ Al Khoiriyah



( …………………………… )



( ………………………….. )



TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN



AL KHOIRIYAH No Statistik : 411.2.35.78.0614 Jl. Kedung Sroko 7 No.2 Surabaya Kel. Pacar Kembang, Kec. Tambaksari



DAFTAR NAMA, ALAMAT, PAS FOTO DAN KLASIFIKASI KELAS SANTRIWAN SANTRIWATI TPQ “ AL KHOIRIYAH “ Nama 1



Pas Foto 3x3



: Abdul Hamid



Alamat : Kedung Sroko 7/2C



Nama 11



Pas Foto 3x3



Tgl. Lhr : 22-09-2005 Nama : Abu Bakar Ghofari 2



Pas Foto 3x3



Alamat : Kedung Sroko 7/2



Pas Foto 3x3



Alamat : Kedung Sroko 7/4-A



12



Pas Foto 3x3



Pas Foto 3x3



Alamat :



13



Pas Foto 3x3



Pas Foto 3x3



Alamat :



14



Pas Foto 3x3



Pas Foto 3x3



Alamat :



15



Pas Foto 3x3



Pas Foto 3x3



Alamat :



16



Pas Foto 3x3



Pas Foto 3x3 Pas Foto 3x3



9



Alamat :



17



Pas Foto 3x3



Alamat : Tgl. Lhr : Nama :



18



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



Alamat : Tgl. Lhr : Nama :



Tgl. Lhr : Nama : 8



Alamat : Tgl. Lhr : Nama :



Tgl. Lhr : Nama : 7



Alamat : Tgl. Lhr : Nama :



Tgl. Lhr : Nama : 6



Alamat : Tgl. Lhr : Nama :



Tgl. Lhr : Nama : 5



Alamat : Tgl. Lhr : Nama :



Tgl. Lhr : 16-09-2014 Nama : 4



Alamat : Tgl. Lhr : Nama :



Tgl. Lhr : 07-02-2014 Nama : Adaliyatul Hasanah 3



:



Pas Foto 3x3 Pas Foto 3x3



19



Alamat : Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



Pas Foto 3x3



Alamat :



10 Pas Foto 3x3



Pas Foto 3x3



Pas Foto 3x3



Alamat :



23 Pas Foto 3x3



Pas Foto 3x3



Alamat :



25 Pas Foto 3x3



Pas Foto 3x3



Alamat :



27 Pas Foto 3x3



Pas Foto 3x3



Alamat :



29 Pas Foto 3x3



Pas Foto 3x3



Alamat :



31 Pas Foto 3x3



Pas Foto 3x3



Pas Foto 3x3



Alamat :



Pas Foto 3x3



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



40 Pas Foto 3x3



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



41 Pas Foto 3x3



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



42 Pas Foto 3x3



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



43 Pas Foto 3x3



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



44 Pas Foto 3x3 45



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



39



Tgl. Lhr : Nama :



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



38



Tgl. Lhr : Nama :



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



37



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



30



Pas Foto 3x3



Tgl. Lhr : Nama :



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



36



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



28



Pas Foto 3x3



Tgl. Lhr : Nama :



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



35



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



26



Pas Foto 3x3



Tgl. Lhr : Nama :



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



34



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



24



Pas Foto 3x3



Tgl. Lhr : Nama :



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



20



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



22



Pas Foto 3x3



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



21



32



Tgl. Lhr : Nama :



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



Pas Foto 3x3



Alamat :



33 Pas Foto 3x3



Pas Foto 3x3



Pas Foto 3x3



Alamat :



49 Pas Foto 3x3



Pas Foto 3x3



Alamat :



51 Pas Foto 3x3



Pas Foto 3x3



Alamat :



53 Pas Foto 3x3



Pas Foto 3x3



Alamat :



55 Pas Foto 3x3



Pas Foto 3x3



Alamat :



57 Pas Foto 3x3



Pas Foto 3x3



Pas Foto 3x3



Alamat :



Pas Foto 3x3



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



66 Pas Foto 3x3



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



67 Pas Foto 3x3



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



68 Pas Foto 3x3



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



69 Pas Foto 3x3



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



70 Pas Foto 3x3 71



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



65



Tgl. Lhr : Nama :



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



64



Tgl. Lhr : Nama :



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



63



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



56



Pas Foto 3x3



Tgl. Lhr : Nama :



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



62



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



54



Pas Foto 3x3



Tgl. Lhr : Nama :



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



61



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



52



Pas Foto 3x3



Tgl. Lhr : Nama :



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



60



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



50



Pas Foto 3x3



Tgl. Lhr : Nama :



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



46



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



48



Pas Foto 3x3



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



47



58



Tgl. Lhr : Nama :



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



Pas Foto 3x3



Alamat :



59 Pas Foto 3x3



Pas Foto 3x3



Pas Foto 3x3



Alamat :



75 Pas Foto 3x3



Pas Foto 3x3



Pas Foto 3x3



Alamat :



Pas Foto 3x3



Tgl. Lhr :



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



79 Pas Foto 3x3 80



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



78



Tgl. Lhr : Nama :



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



77



Tgl. Lhr : Nama :



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



72



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



74



Pas Foto 3x3



Tgl. Lhr : Nama : Alamat :



73



76



Tgl. Lhr : Nama :



Tgl. Lhr : Nama : Alamat : Tgl. Lhr :



Dan Seterusnya ………………….. Surabaya, …………………………. Mengetahui, Takmir Masjid/Musholla/Ketua RT



Kepala TPQ Al Khoiriyah



( …………………………… )



( ………………………….. )



TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN



AL KHOIRIYAH No Statistik : 411.2.35.78.0614 Jl. Kedung Sroko 7 No.2 Surabaya Kel. Pacar Kembang, Kec. Tambaksari



REKAPITULASI JUMLAH GURU DAN SANTRI TPQ “ AL KHOIRIYAH “



ALAMAT



: Jl. Kedung Sroko VII / 2



KECAMATAN



: Tambak Sari



No.



URAIAN



1.



GURU



2.



SANTRI



LK



PR



JUMLAH



3



4



7



1. Usia 3 – 5 Tahun 2. Usia 6 – 9 Tahun 3. Usia 10 – 13 Tahun JUMLAH



Surabaya, …………………………. Mengetahui, Takmir Masjid/Musholla/Ketua RT



Kepala TPQ Al Khoiriyah



( …………………………… )



( ………………………….. )