Borang Igd [PDF]

Citation preview

BORANG IGD 1. Ny. P/24th/165cm/55 kg (dyspepsia) S/ pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati (+) sejak 2 jam SMRS nyeri dirasakan menyesak keatas dan bertambah bila pasien telat makan, Pasien juga mengelukan Mual (+) muntah (+) apa yang di makan dan di minum. Nyeri dada menembus ke pundak (-). BAB dan BAK dalam batas normal. O/ gcs : 15 TD : 110/80 mmhg HR : 88x/menit RR : 20X/menit T : 36.0 derajat celcius Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (+) Skala nyeri 7-8 Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 A/ dyspepsia P/ injeksi ketorolac 1x1amp Injeksi omeprazole 1x1 amp 2. Ny. T;45th;155cm;60kg S/ Pasien datang dengan keluhan pusing berputar putar sejak 2 hari ini meningkat 1 jam yan g lalu SMRS, pusing dirasakan bertambah berat ketika berubah posisi dari bangun tidur, berj alan, dan membuka mata. Mual (+) muntah (+). Keluhan sedikit berkurang ketika berbaring di tempat tidur dan memejamkan mata. Nyeri uluhati (+) Napsu makan turun. BAB dan BAK dalam batas normal. O/ gcs : 15 TD : 110/80 mmhg HR : 88x/menit RR : 20X/menit T : 36.0 derajat celcius



Pemeriksaan fisik - Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), nafas c uping hidung (-/-), Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (+) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 A/ BBPV + dyspepsia P/ - Ketorolac 1x1 amp - Ranitidine 1x1 amp - Betahistin 1x6mg



DHF NN. S; 16 th ; 150 cm; 50 kg S/ pasien datang dengan demam sejak 4 hari yang lalu, demam turun naik, nyeri kepala, bada n lemas, nyeri otot, flu (+), nyeri uluhati (+), muntah dan penurunan nafsu makan. O/ KU: tampang sakit sedang TTV: TD 120/70 mmhg N: 80 x /menit S: 38,2 c RR: 18 x/menit Pemeriksaan Fisik: - Kepala : normocephal, konjungtiva anemis (+/+),sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-/-), bibir sianosis (-/-), faring hiperemis (-/-) - Thorax :pulmo : simetris, retraksi (-), WH(-/-), RH (-/-) -



cor: BJ I/II murni reguler, bising (-), Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hip okondriaka sinistra ekstremitas : akral hangat (+)



hasil LAB HB:10,1 htc : 37% plt :60,000



TERAPI: - IUFD RL 20 TPM - ceftriaxone 1 gr/12 jam /i.v - paracetamol 3x500mg - pantoprazol 1 vial/12 jam 3. Tn. S ; 20th: 165 cm : 55 kg s/ pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu, demam turun naik, nyeri kepa la, badan lemas, nyeri otot, flu (+), nyeri uluhati (+), mual (+) dan muntah (+) setiap apa yan g dimakan serta penurunan nafsu makan. Tampak bitnik-bintik merah di tangan kanan dan kir i. O/ gcs : 15 TTV: TD : 120/70 mmhg HR : 80 x /menit T : 38,2 c RR : 20 x/menit Pemeriksaan Fisik: - Kepala : normocephal, konjungtiva anemis (+/+),sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-/-), bibir sianosis (-/-), faring hiperemis (-/-) -



Thorax :pulmo : simetris, retraksi (-), WH(-/-), RH (-/-) cor: BJ I/II murni reguler, bising (-)



-



Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) regio epigastrium ekstremitas : akral hangat (+)



hasil LAB HB: 11.4 htc : 37% plt : 60,000 NS1 antigen dengue : positif A/ DHF + DYSPEPSIA P/ -



IUFD RL 20 TPM Injeksi ondansentron 1 vial/8 jam paracetamol 3x500mg lansoprazol 1 vial/24 jam sucralfate syrup 3x10cc Rawat inap



3. Ny. R ;56th ;166cm;56kg



Hipertensi Urgensi S/ pasien umur 56 tahun, datang keigd dengan keluhan sakit kepala sejak 2 jam SMRS, sa kit kepala hilang timbul, terasa berat di tengkuk (+). Mual dan muntah (-). Batuk dan pile k (+) sejak 2 hari hari ini. Batuk tidak berdahak. Riwayat berpergian ke luar kota (-) Dema m (-) BAB dan BAK dalam batas normal. O/ Pemeriksaan fisik: Tekanan darah: 180/100 mmhg Nadi: 88 kali/menit Napas: 20 kali/menit Suhu: 36,6 ̊C pek aksila Kepala: normochepal, Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Thoraks: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen: supel, nyeri tekan epigastrium (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT 1 Pemeriksaan laboratorium : HB : 15.4 HT : 42.9% LEUKOSIT : 9.100 TROMBOSIT : 283.000 GDS : 284 mg/dl Rapid test : non reaktif A/ UNSPESIFIC STROKE P/ 02 2L/i - IVFD RL 20 TTS/I - Injeksi citicolin 1 amp - Captopril 1x25 tab s.l - Injeksi ranitidine 1 amp - Injeksi asam tranexamat 1 amp - Metformin 1x500mg - Injeksi mannitol 125 mg 24. Ny. NUR afni/ 26th/165cm/55kg s/ pasien datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan sejak 1 bulan ini meningk at 1 jam SMRS. Keluhan dirasakan hilang timbul. Riwayat keluhan nyeri ulu hati berpi ndah ke perut kanan bawah (+). Mual (+) muntah (-) demam (+) sejak 5 hari ini. Nafsu makan menurun (+) BAB(+) kentut (+) dan BAK (+). Riwayat haid 2 minggu yang lalu. Si klus haid teratur. Lama haid 1 minggu. Riwayat pemakaian KB implant. O/ pemeriksaan fisik TD : 110/80 mmhg HR : 88 x/menit RR : 20 X/menit



T : 38.3 derajat celcius Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-/-) Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri tekan perut kanan bawah (+) MC burney (+) Psoas sign (+) Obturator sign (+) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 Skala nyeri : 7 Pemeriksaan laboratorium : HB : 11.4 HT : 32.9% LEUKOSIT : 12.300 TROMBOSIT : 328.000 GDS : 105 mg/dl Test kehamilan : negatif Rapid tes : non reaktif A/ appendix akut P/ IVFD RL 20 TTS/I - Injeksi cefotaxime 1 amp - Injeksi ketorolac 1 amp - Injeksi ranitidine 1 amp - Rencana appendektomi 25. Ny. RITA/ 45th/165cm/70kg s/ pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari SMRS. Keluhan nyeri ulu h ati di rasakan menyesak keatas (+) menembus ke belakang punggung (-). Dada terasa panas (+) nyeri dada (-) mual (+) muntah (+) nafsu makan menurun (+) demam (+) sej ak 1 hari ini. Batuk (+) sesak (+) saat setelah batuk yang hilang timbul. Sesak tidak me mberat saat aktifitas dan saat tidak tidak menggunakan 2 bantal. Hilang penciuman



(-) BAB(+) kentut (+) dan BAK (+). O/ pemeriksaan fisik TD : 120/80 mmhg HR : 88 x/menit RR : 20 X/menit T : 38.2 derajat celcius Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-/-) Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri tekan epigastrium (+) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 Skala nyeri : 7 Pemeriksaan laboratorium : HB : 14.5 HT : 37.8% LEUKOSIT : 14.300 TROMBOSIT : 385.000 GDS : 129 mg/dl Test kehamilan : negatif Rapid tes : IgG- reaktif EKG : Sinus Rhytm A/ Dyspepsia + Susp. COVID P/ IVFD RL 20 TTS/I - Injeksi ketorolac 1 amp - Injeksi ranitidine 1 amp - Pct infus - Konsul dokter spesialis - Ivfd RL 20 tts/i - Injeksi ceftriaxone 1 amp/12 jam



-



Injeksi lansoprazole 1 amp/12 jam Injeksi ondansentron 1 amp/8 jam Sucralfat sirup 3x10cc PCT 3x1 tab Azithromicyn 1x1 Rawat pinere/isolasi



26. Ny. daliasna/ 65th/160cm/68kg s/ Pasien datang dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak kanan sejak ± 3 hari. Kelemahan dirasakan tiba-tiba saat pasien baru bangun tidur. Bicara pelo (-). Keluhan seperti ini baru dirasakan pasien pertama kali. Keluhan di sertai nyeri ulu hati (+) pusing (+), mual (+), muntah (-), demam (-), gangguan menelan (+) , penglihatan buram (+), nyeri kepala (+) dan penurunan kesadaran disangkal oleh pasien. Pasien mengaku nafsu makan menurun sejak 1 hari ini, BAB dalam batas normal. Riwayat Hipertensi (+) tetapi tidak rutin meminum obat. Riwayat Dm disangkal (+) keluarga pasien mengeluhkan pasien sering mengeluhkan kesemutan pada tangan maupun kaki dan lebih sering BAK pada malam hari. O/ pemeriksaan fisik TD : 160/80 mmhg HR : 88 x/menit RR : 20 X/menit T : 36.3 derajat celcius Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-/-) Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (-) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 Status neurologis Pemeriksaan nervus kranial : dalam batas normal Pemeriksaan motorik :



2. Kekuatan otot: 1111 I 4444 1111 I 4444 5. Pergerakan : aktif 6. Trofi : Normotrofi 7. Tonus : Normotonus SRIRAJ : >1 Pemeriksaan laboratorium : HB : 14.0 HT : 41.4% LEUKOSIT : 11.200 TROMBOSIT : 269.000 GDS : 255 mg/dl Ureum : 50 mg/dl Kreatinin : 1,3 mg/dl Rapid test antibody : non reaktif Rapid antigen : positif A/ UNSPESIFIC STROKE + susp. Covid P/ 02 2L/i - IVFD RL 20 TTS/I - Injeksi citicolin 1 amp - Konsul dengan dokter spesialis saraf - Injeksi citicolin 2x500mg - Metformin 3x500mg - Clopidogrel 1x75 mg (pantau tekanan darah persiklus) - Pemasangan NGT (karna pasien tidak mau makan) 27. Tn. Zubir / 47th/165cm/68kg s/ Pasien datang dengan keluhan gelisah sejak 1 jam smrs. Keluarga mengatakan pasien mengalami badan lemas sejak 1 minggu ini. Nafsu makan menurun (+) muak (+) muntah (+). Nyeri ulu hati (+) Riwayat nyeri-nyeri pada sendi (+) dan konsumsi obat penghilang nyeri disangkal. Riwayat penyakit DM (+) penggunaan insulin tetapi tidak rutin (+). Riwayat hipertensi disangkal (+). BAB dan BAK dbn. O/ pemeriksaan fisik TD : 110/69 mmhg HR : 82 x/menit RR : 20 X/menit T : 36.0 derajat celcius Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-/-) Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+)



Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri tekan epigastrium (+) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 Vas : 6-7 Pemeriksaan laboratorium : HB : 9.7 HT : 28.5% LEUKOSIT : 9.500 TROMBOSIT : 314.000 GDS : 201 mg/dl Ureum : 25 Kreatinin : 1.0 Natrium : 119 mEq/L Kalium : 3.4 mEq/L Khlorida : 103 mEq/L Rapid test : non reaktif A/ DM tipe II + Hiponatremia berat + dyspepsia P/ 02 2L/i - IVFD RL Nacl 0,9% 2O tts/i - Injeksi lansoprazole 1 vial - Injeksi ondansentron 1 amp - Konsul dengan dokter spesialis penyakit dalam - IVFD Nacl 0,9 % 20 tts/I + gandeng Nacl 3% 15 tts/i - Injeksi lansoprazole 1 vial/24 jam - Injeksi ondansentron 1 amp/12 jam - Sucralfat sirup 3x10cc - KSR 1X600mg - Lontus x-x-6 unit - Drip aminofluid 1 bag/hari - Rawat HCU - Pemasangan Kateter 28. Tn. F; 65th; 155cm;65kg s/ pasien datang keigd dengan keluhan nyeri dada sejak 2 hari memberat 1 jam SMRS. Nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat dan menjalar ke pundak sampai ke tangan kiri dan ra hang. Nyeri dirasakan kurang lebih 10-15 menit. Pasien mengeluhkan sesak dan berkeringat saat terjadi nyeri. Mual (+) muntah (-) demam (-). Pasien juga mengeluh terkadang sulit tidur karna terfikir perihal penyakitnya sejak 2 hari ini. BAB dan BAK dalam batas normal.



Riwayat hipertensi maupun DM (-). O/ pemeriksaan fisik TD : 120/80 mmhg HR : 60x/menit RR : 20X/menit T : 36.5 derajat celcius Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), nafas cupi ng hidung (-/-), Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (-) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 Pada pemeriksaan EKG : terdapat sinus rhytm, ST elevasi di lead V1-V6, I, aVL A/ STEMI ANTERIOR P/ -



- O2 2-4L/i ISDN sublingual 1x1 Aspilet dikunyah 1x2tab CPG 1x4tab Konsul dengan dokter spesialis jantung IVFD RL 1 kolf/24 jam DRIP NTG mulai 5 mcg/menit Injeksi ranitidin 1 amp/12 jam Aspilet dikunyah 1x80mg Clopidogrel 1x75mg Simvastatin 1x40 mg Laxadyn 1x10cc (malam) Alprazolam 1x0,5 mg Rawat ICU Cek LDL dan Asam urat besok



29. Tn. Rosmanidar /55 th/155cm/40 kg



S/ pasien datang ke igd dengan keluhan badan terasa lemas sejak 1 minggu smrs. Nafsu makan menurun (+) mual (+) muntah (+). Nyeri ulu hati (+) Nyeri pada tungkai kaki sebelah kiri (+) tampak luka dan sudah menghitam sejak 1 bulan ini dan sudah melakukan perawatan luka di ruang operasi sebanyak 3 kali. Pasien Riwayat DM (+) sejak 2 tahun ini, dan mengkonsumsi insulin tidak rutin. Riwayat hipertensi diangkal. BAB dan BAK dbn. O/ pemeriksaan fisik TD : 120/75 mmhg HR : 88 x/menit RR : 20X/menit T : 36.3 derajat celcius Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-/-) Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (-) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 : ulkus regio pedis sinistra I : tampak warna kemerahan dan luka terbuka pada daerah sekitar serta tampak tulang tibia dan menghitam (nekrosis) pada jari III,IV,V Pemeriksaan laboratorium : HB : 7.8 HT : 23.6% LEUKOSIT : 24.000 TROMBOSIT : 541.000 GDS : 432 mg/dl Ureum : 10mg/dl Kretinin : 0.5 mg/dl Natrium : 123 Kalium : 3.0 Chlorida : 110 Rapid test : non reaktif a/ DM tipe II + ganggren pedis sinistra + elektrolit inbalance + anemia



P/ IVFD Nacl 0,9% loading 2 kolf Cek GDS setelah 1 jam Konsul dengan dr. spesialis bedah - IVFD Nacl 0,9% 15 tts/I + gandeng Nacl 3 % 15 tts/I - injeksi cefotaxime 1 vial / 12 jam - injeksi ranitidin 1 amp / 12 jam - injeksi ketorolac I amp / 12 jam - rencana debridement dan amputasi Konsul dengan dr. spesialis penyakit dalam - KSR 1X600 mg - novorapid 8-8-8 - lantus x-x-12 - transfusi PRC 2 kantong 1 kantong/hari 30. Ny. Syamsinar/58th;160 cm;70 kg S/ Pasien datang dengan keluhan pusing berputar putar sejak 1 hari ini meningkat 30 menit yang lalu SMRS, pusing dirasakan bertambah berat ketika berubah posisi dari bangun tidur, berjalan, dan membuka mata. Mual (+) muntah (+). Keluhan sedikit berkurang ketika berbari ng di tempat tidur dan memejamkan mata. Nyeri uluhati (+) menyesak keatas (+) Nafsu mak an turun. BAB dan BAK dalam batas normal. Demam (+) 1 hari ini. Riwayat penyakit hiperten si (+) tidak rutin minum obat. O/ gcs : 15 TD : 188/90 mmhg HR : 88x/menit RR : 20X/menit T : 38.3 derajat celcius Pemeriksaan fisik - Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), nafas c uping hidung (-/-), Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (+) Nyeri epigastrium (+) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2



Skala nyeri :6-7 Pemeriksaan laboratorium : HB : 12.3 HT : 36.9% LEUKOSIT : 13.500 TROMBOSIT : 233.000 GDS : 157 mg/dl Ureum : 23 mg/dl Kretinin : 0.9 mg/dl Rapid test : non reaktif A/ vertigo + dyspepsia + bacterial infection P/ -



Betahistin 1x6mg Flunarizin 1x1 tab Amlodipin 1x5 mg Konsul ke dokter spesialis penyakit dalam IVFD Nacl 0,9% 1 kolf/24 jam Injeksi ceftriaxone 1 gr/ 12jam Injeksi lansoprazole 1 vial/12 jam Injeksi ondansentron 2 amp/ 8 jam Scoburtin 1x1 tab Diovan 1x160 mg (pagi) Amlodipin 1x10 mg (siang) Bisoprolol 1x2,5 mg Sucralfate sirup 3x10 cc



31. Tn. Azwir Amir/55th ;165cm;70 kg S/ Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari lubang hidung kanan dan kiri sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini dirasakan saat pasien sedang istirahat, tiba-tiba dar ah mengalir dari lubang hidung kanan, namun hanya sedikit kemudian keluar darah banyak kembali keluar dari kedua hidung dengan jumlah kurang lebih sebanyak setengah gelas beli mbing. Riwayat trauma sebelumnya disangkal. Nyeri kepala hebat (+). Riwayat hipertensi di sangkal. O/ gcs : 15 TD : 220/120 mmhg HR : 100x/menit RR : 20X/menit T : 36.3 derajat celcius Pemeriksaan fisik - Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), nafas c uping hidung (-/-),



-



Hidung : tampak darah mengalir dari kedua hidung.



Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (+) Nyeri epigastrium (+) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 Skala nyeri : 6-7 Pemeriksaan laboratorium : HB : 13.9 HT : 40.3% LEUKOSIT : 12.300 TROMBOSIT : 292.000 GDS : 161 mg/dl A/ epistaksis anterior et causa hipertensi P/ pemberian tampon anterior - Injeksi furosemide 2 amp - Injeksi asam tranexamat 1 vial - Injeksi vit K 1 vial - Injeksi ondansentron 1 amp - Observasi - Setelah observasi pasien meminta pulang dan saat itu juga pasien muntah yang berisi m untah darah yang sudah menghitam. - Konsul dengan dr. spseialis THT - IVFD RL 20 tts/i - Injeksi asam tranexamat 1 amp/8 jam - Injeksi ceftriaxon 1 gr / 8 jam Pasien mengeluh mata sebelah kiri terasa nyeri setelah terkena pentalan kay u saat bekerja, sekitar 5 jam sblm MRS. Setelah kejadian, mata kiri pasien langsun g tidak bisa melihat (gelap), cekot-cekot, dan mengeluarkan air mata & darah. 32. Tn. Heridonal/45th ;170cm;75kg S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri pada mata sebelah kiri (+) setelah terkena benda asi ng saat bekerja di kebun sawit. serbuk dari buah sawit disangkal. Perdarahan (-) edem (+) ta



mpak merah pada mata kiri (+) benda asing (-) karna pasien sudah membersihkan mata den gan mengalirkan air pada mata kiri. O/ gcs : 15 TD : 130/90 mmhg HR : 88 x/menit RR : 20X/menit T : 36.3 derajat celcius Pemeriksaan fisik - Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), nafas c uping hidung (-/-) - Mata : kiri tampak edem (+) hiperemis (+) terasa perih dan nyeri (+) penurunan visus (-) penglihatan kabur (-) Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (+) Nyeri epigastrium (+) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 Skala nyeri : 6-7 A/ trauma okuli sinistra P/ irigasi dengan Nacl 0,9% selamat 15 menit - Asam mefenamat 3x1 tab - Obat tetes mata floxa 4 tts os - Dianjurkan ke poli mata apabila terjadi perburukan 33. Ny. Bariyah /67th/155cm/65kg S/ pasien datang ke igd dengan keluhan gelisah sejak 1 hari SMRS. Nafsu makan menurun sejak 3 hari ini. Mual (+) setiap selesai makan muntah (-) nyeri ulu hati (+) tapi tidak meny esak keatas. Pasien juga terlihat pucat. Demam (+) sejak 2 hari ini, menggigil (-) batuk (-) pilek (-) BAB dalam batas normal. Nyeri saat BAK dan BAK berdarah di sangkal. O/ pemeriksaan fisik TD : 130/80 mmhg HR : 88 x/menit RR : 20X/menit



T : 36.3 derajat celcius Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-/-) Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (+) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 Skala nyeri : 7 Pemeriksaan laboratorium : HB : 6.0 gr% HT : 17.900 % LEUKOSIT : 7.800 TROMBOSIT : 434.000 GDS : 128 mg/dl SGOT : 201 SGPT : 101 Natrium : 106 mEq/L Kalium : 2.6 mEq/L Chlorida : 72 mEq/L Rapid test antigen : non reaktif Urinalisa Luekosit : +3 Nitrit : positif Protein :+1 Glukosa : +2 Eritrosit : +2 Sedimen Bakteri : positif Eritrosit : 5-9 Lekosit : 100-120 A/ Anemia + gastritis + hiponatremia + hipokalemia + isk P/ IVFD Nacl 0.9% 20 tts / i - Injeksi omeprazole 1 amp



Konsul dokter spesialis penyakit dalam - rawat inap -IVFD Nacl 3 % / 24 jam -injeksi ceftriaxone 1 gr/12 jam -injeksi vicilin 1 gr/12 jam -injeksi omeprazole 1 vial/12 jam -injeksi ondansentron 4mg/12jam - KSR 2x1 -urinter 3x4 -sucralfat 3x15cc -transfusi 4x175 kantong per 6 jam 34. Ny. martini/56th/160cm/75kg S/ pasien datang ke igd dengan keluhan badan terasa lemas sejak 5 hari SMRS. Pasien jug a terlihat pucat. Nafsu makan menurun sejak 1 minggu. Mual (+) setiap selesai makan m untah (+) nyeri ulu hati (+) tapi tidak menyesak keatas. Riwayat DM (+) tidak terkontrol da n mengkonsumsi insulin. BAB dalam batas normal. Nyeri saat BAK disangkal. O/ pemeriksaan fisik TD : 140/80 mmhg HR : 88 x/menit RR : 20X/menit T : 36.3 derajat celcius Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-/-) Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (+) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 Skala nyeri : 7 Pemeriksaan laboratorium : HB : 9.5 gr% HT : 28.1% LEUKOSIT : 10.000 TROMBOSIT : 562.000



GDS : 609 mg/dl Ureum : 44 Kreatinin : 0.9 Natrium : 128 mEq/L Kalium : 4.2 mEq/L Chloride : 92 mEq/L Rapid test antigen : non reaktif Urinalisa Protein :+1 Glukosa : +3 Eritrosit : +3 Sedimen Bakteri : positif Eritrosit : 15-20 A/ Anemia + hyponatremia + DM + gastritis P/ IVFD Nacl 0.9% 20 loading 2 kolf - Dicek Kembali 1 jam setelah loading 2 kolf - Gds : 564 mg/dl Konsul dokter spesialis penyakit dalam - rawat inap -IVFD Nacl 3 % % 1 kolf/12 jam  cek eletrolit besoknya -injeksi omeprazol 1 vial/12 jam -injeksi ceftriaxon 1 vial/12 jam -injeksi ondansentron 1 amp/12 jam -sucralfat sirup 3x15cc -urinter 3x1 -novomix 16-x-16 unit -sansulin x-x-20 unit -sulferosus 3x1



35. Tn. nasrun/66th /165cm/70kg S/ pasien datang ke igd dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 3 hari yang lalu. Nafsu makan menurun sejak 1 minggu ini. Nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah (-) nyeri menelan di sangkal. BAB hitam (+) 2 kali 1 hari yang lalu hari ini BAB hitam lebih banyak. Riwayat penyakit DM (+) mengkonsumsi insulin. Riwayat hipertensi disangkal. O/ pemeriksaan fisik TD : 100/80 mmhg HR : 86x/menit RR : 20X/menit T : 36.4 derajat celcius



Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-/-) Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu epigastrium (+) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 Pemeriksaan laboratorium : HB : 10.9 HT : 30.9% LEUKOSIT : 21.400 TROMBOSIT : 136.000 GDS : 361 mg/dl Ureum : 200 mg/dl Kretinin : 5.4 mg/dl GFR : 13 Natrium : 131 mEq/L Kalium : 5.9 mEq/L Klorida : 96 mEq/L Rapid test antigen : non reaktif a/ CKD stage V E.C diabetic nefropati + DM + Perdarahan saluran makan bagian atas + hipon atremia P/ - IVFD Nacl 0,9% 10 tts/I mikro Konsul dokter spesialis penyakit dalam - rawat inap -IVFD Nacl 0,9 % 10 tts/I mikro -injeksi lansopazol 1 vial/12 jam -injeksi ceftriaxon 1 vial/12 jam -novorapid 4-4-4 unit -ketocid 3x1 -asam folat 1x1 -sucralfat 3x15cc



36. Ny. NURUANA/58th ;155cm;60kg S/ pasien datang ke igd dengan keluhan nyeri kepala sejak 5 jam SMRS. Pusing berputar (-). Nafsu makan menurun sejak 1 minggu ini. Nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah (-).Riwayat penyakit DM (-) Riwayat hipertensi (+) tidak rutin minum obat. Hilang penciuman (-) demam (-) nyeri menelan (-) BAB dan BAK dalam batas normal. O/ pemeriksaan fisik TD : 200/100 mmhg HR : 90x/menit RR : 20X/menit T : 38.6 derajat celcius Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-/-) Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu epigastrium (+) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 Pemeriksaan laboratorium : HB : 14.8 HT : 83.7% LEUKOSIT : 10.400 TROMBOSIT : 386.000 GDS : 156 mg/dl Ureum : 12 mg/dl Kretinin : 0.7mg/dl Rapid test antigen : reaktif a/ Hipertensi urgensi + susp. Covid 19 P/ amlodipin 1x10 mg -injeksi omeprazole 1 vial -pasien menolak untuk dirawat Obat pulang : - azythromicin 1x1 tab



- diovan 1x160 mg - bisoprolol 1x1 tab - amlodipin 1x10 mg - omeprazole 2x1 tab 37. Tn. Yosrizal / 53th/165cm/70kg S/ pasien datang ke igd dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS. Pasi en datang dengan Riwayat DM (+) dengan konsumsi 2 minum obat tetapi tidak rutin meminum obat. Mual (+) muntah (-) sebelum penurunan kesadaran sejak 3 hari ini . P asien tidak respon saat di panggil dan maupun diberi rangsangan. BAB dan BAK dbn. Demam (-) O/ pemeriksaan fisik GCS : 6 TD : 130/70 mmhg HR : 76x/menit RR : 20X/menit T : 36.7 derajat celcius



Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-/-) Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (-) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 Pemeriksaan laboratorium : GDS : 56 mg/dl a/ Hipoglikemia P/



O2 1-2 L/i



IVFD D10% 20tpm + Bolus D40% 2 fls Observasi  cek kgd Kembali 150 mg/dl Setelah pasien sadar pasien menolak untuk konsul dan dirawat inap Obat pulang pasien - Sucralfat sirup 3x10cc - Domperidon 3x1 - Terapi lanjut dengan obat rutin di kosumsi pasien 38. Ny. Sofiaty kamal/51th/160cm/65kg S/ pasien datang ke igd dengan keluhan badan terasa lemas sejak 3 hari SMRS. Nafsu mak an menurun sejak 1 minggu hanya makan 3-5 sendok. Mual (+) setiap selesai makan mun tah (-) nyeri ulu hati (+) tapi tidak menyesak keatas. Riwayat DM (+) tidak terkontrol dan mengkonsumsi obat. BAB dan BAK dalam batas normal. O/ pemeriksaan fisik TD : 120/80 mmhg HR : 88 x/menit RR : 20X/menit T : 36.3 derajat celcius Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-/-) Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (+) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 Skala nyeri : 7 Pemeriksaan laboratorium : HB : 13.2 HT : 38.6% LEUKOSIT : 7.500 TROMBOSIT : 305.000 GDS : 350 mg/dl Natrium : 129 mEq/L Kalium : 3.6 mEq/L Chloride : 92 mEq/L Rapid test : non reaktif



A/ hyponatremia + DM + gastritis P/ IVFD Nacl 0.9% /24 jam - Injeksi omeprazole 1 vial Konsul dokter spesialis penyakit dalam - rawat inap -IVFD Nacl 0,9 % / 24 jam -injeksi omeprazol 1 vial/24 jam -injeksi ondansentron 4 mg/12jam -sucralfat 3x15cc -novomix 2x10 unit -sansulin 1x12 unit 39. Ny. marawiyah/85th/155cm/60kg S/ pasien datang ke igd dengan keluhan sesak nafas sejak 30 menit SMRS. Sesak di picu c uaca dingin serta terpapar debu. Pasien biasa konsumsi obat asma dengan pemberian se mprot. Mual (+) setiap selesai makan muntah (-). Nafsu makan me sejak 2 hari ini. Badan terasa lemas (+) BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat hipertensi disangkal. O/ pemeriksaan fisik TD : 180/100 mmhg HR : 100 x/menit RR : 26X/menit T : 36.4 derajat celcius Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-/-) Thorax : suara pernapasan : bronkoVesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (+/+) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (+) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 Pemeriksaan laboratorium : HB : 11.2 HT : 33.5% LEUKOSIT : 6.600



TROMBOSIT : 129.000 GDS : 153 mg/dl Rapid test : non reaktif Rontgen : ditampak A/ asma bronkial P/ - O2 2-4L/i - Nebu combivent 2x1 fls - Nebu fullmicort 1x1fls - Injeksi furosemid 1 amp Konsul dokter spesialis paru - rawat inap -IVFD Nacl 0,9 % 1 kolf/ 24 jam - nebu combivent 4x1fls - injeksi furosemid 1 amp/12 jam - injeksi lansoprazol 1 vial/12 jam - antasida sirup 2x10cc - ksr 1x1 tab 40. Tn. Parmin /52th/165cm/60kg S/ pasien datang ke igd dengan keluhan nyeri perut kiri sejak 2 hari SMRS dan meningkat 1 jam smrs. Nyeri tekan (+), nyeri menjalar ke pinggang maupun ke perut bagian bawah (-) mual (-) muntah (-) Kentut (+) riwayat makan jengkol maupun petai (-) BAB tidak ada sejak 3 hari ini. BAK dbn. Demam (-) O/ pemeriksaan fisik TD : 150/90 mmhg HR : 95x/menit RR : 20X/menit T : 36.0derajat celcius Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), nafas cupi ng hidung (-/-), Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (-) Nyeri tekan perut kiri (+) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-)



CRT < 2 Score nyeri : 7-8 Pemeriksaan laboratorium : HB : 16.9 HT : 47.4% LEUKOSIT : 19.600 TROMBOSIT : 504.000 GDS : 110 mg/dl Urinalisa Eritrosit : +1 Rapid test : non reaktif a/ colic abdomen P/



IVFD RL 20 tts/i Injeksi ranitidine 1 amp Konsul dokter spesialis bedah Rencana dirawat IVFD Nacl 0,9% 20 tts/i/12 jam Injeksi ceftriaxone 1 gr/12 jam Injeksi ranitidine 1 amp/12 jam Injeksi ketorolac 1 amp/12 jam Dulcolax 2 supp di igd



41. Tn. afrizuyanto/37th /160cm/50kg S/ pasien datang ke igd dengan keluhan muntah-muntah sejak kemarin frekuensi > 5 kali sejak 2 hari ini. Pasien juga mengeluhkan mencret sejak 2 hari ini frekuensi >3 kali. Penurunan kesadaran (-) badan lemas (+) pasien tampak pucat. Demam (-). Bak dbn. Riwayat penyakit DM (+) mengkonsumsi insulin. Riwayat hipertensi disangkal. O/ pemeriksaan fisik TD : 140/90 mmhg HR : 88x/menit RR : 20X/menit T : 36.4 derajat celcius Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-/-) Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-)



Abdomen : supel Peristaltik (+)



Wheezing (-/-)



Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 Pemeriksaan laboratorium : HB : 9.6 HT : 29.0% LEUKOSIT : 6.000 TROMBOSIT : 136.000 GDS : 587 mg/dl Ureum : 102 mg/dl Kretinin : 3.1mg/dl GFR : 23 Natrium : 133 mEq/L Kalium : 4.4 mEq/L Klorida : 98 mEq/L Rapid test antigen : non reaktif a/ DM TIPE II tidak terkontrol + CKD stage IV + hyponatremia + diare akut P/ - IVFD Nacl 0,9% loading 1 kolf - Injeksi ondansentron 1 amp - Injeksi ranitidine 1 amp - Loperamide 2 tab Konsul dokter spesialis penyakit dalam - rawat inap -IVFD Nacl 0,9 % 20 tts/I - injeksi apidra 50 unit dalam nacl 0,9% 50 cc dengan kecepatan 2cc/jam  target GD 160-1 80 mmhg - injeksi ondansentron 2 amp/8 jam - asam folat 1x1 tab - ketocid 3x1 - loperamide 3x1 42. Ny. Seri purnama /46th/160cm/68kg S/ pasien datang ke igd dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 3 hari SMRS dan meningkat 1 jam smrs. Nyeri tekan (+), nyeri menjalar ke belakang maupun ke perut bagian bawah (-) mual (+) muntah (+) nafsu makan menurun. BAK seperti warna teeh (+) demam (-). Bab dalam batas normal. O/ pemeriksaan fisik TD : 110/70 mmhg



HR : 88x/menit RR : 20X/menit T : 36.0derajat celcius Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), nafas cupi ng hidung (-/-), Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (-) Nyeri tekan perut kanan (+) Teraba hepar 3 jari di bawah costa Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 Score nyeri : 7-8 Pemeriksaan laboratorium : HB : 11.6 HT : 32.5% LEUKOSIT : 17.600 TROMBOSIT : 366.000 GDS : 152 mg/dl Fungsi hati Bilirubin total : 1.69 Bilirubin direk : 0.49 Bilirubin indirek : 1.2 SGOT : 55 SGPT : 91 Elektrolit Natrium : 121 Kalium : 4.3 Klorida : 88 Urinalisa : Protein : +1 Rapid test : non reaktif a/ kolesistitis + hyponatremia



P/



IVFD Nacl 0,9% 20 tts/I Injeksi omeprazole 1 vial Injeksi ketorolac 1 amp Konsul dokter spesialis bedah Rencana dirawat IVFD nacl 3% 15 tts/I mikro gandeng IVFD Nacl 0,9% 10 tts/I makro Injeksi lansoprazole 1 vial / 24 jam Injeksi cefotaxime 1 gr/8 jam Analtram 2x1 tab Curcuma 3x1



43. Ny. Evi liza/45th/160cm/65 kg S/ pasien datang dengan keluhan dengan nyeri ulu hati (+) sejak 2 hari ini meningkat 1 jam SMRS nyeri dirasakan menyesak keatas dan bertambah bila pasien telat makan, Pasien juga mengelukan Mual (+) muntah (+) apa yang di makan dan di minum. Nyeri dada menembus k e pundak (-). Demam (+) sejak 5 hari ini siklus nya naik turun menggigil (-). Hilang penciuman (+) hilang perasa tidak ada. BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat berpergian keluar kot a (-) pasien tinggal dilingkungan masyarakat yang positif covid19. Kontak dengan tetanga ya ng positif (+). O/ gcs : 15 TD : 120/80 mmhg HR : 88x/menit RR : 20X/menit T : 37.4 derajat celcius Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (+) Skala nyeri 7-8 Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 Pemeriksaan laboratorium : HB : 13.2 HT : 38.5% LEUKOSIT : 6.300 TROMBOSIT : 315.000 GDS : 132 mg/dl



Rapid test antigen : positif A/ susp. Covid 19 + dyspepsia + obs. Febris P/ injeksi ketorolac 1x1amp Injeksi omeprazole 1x1 amp Pct 1x1 tab Anjuran rawat tetapi pasien menolak untuk dirawat. Obat pulang Pct 3x1 Omeprazole 2x1 tab Azitromicin 1x1 Vit c 1x1 Domperidone 1x1 44. Ny. Zeni kurniawati/45th : 168cm : 55 cm S/ pasien datang keigd dengan keluhan luka robek pada jari telunjuk tangan kanan setelah t erkena martil sejak 30 menit SMRS. Perdarahan aktif, nyeri (+) jari masih bisa digerakkan, ta mpak sempihan tulang keluar. Luka robek tampak tidak beraturan. Bab dan bak dbn. O/ pemeriksaan fisik TD : 140/90mmhg HR : 95x/menit RR : 20X/menit T : 36.5 derajat celcius Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), nafas cupi ng hidung (-/-), Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (-) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 Dekskripsi luka Lokasi : jari telunjuk tangan kanan look : Tampak luka robek tidak beraturan, perdarahan aktif (+). Tampak serpihan tulang men cuat keluar. Feel : nyeri tekan (+)



Move : krepitasi (+) Pemeriksaan darah lengkap HB : 12.1 HT : 35.2 % Leukosit : 7.400 Trombosit : 296.000 GDS : 127 CT : 10.00 BT : 2.30 Rapid test antigen : negatif A/ OPEN fraktur digiti II manus dexstra P/ -



Wound toilet Konsul dokter spesialis bedah Hecting Injeksi ketorolac 1 amp Injeksi ranitidine 1 amp Pemberian spalk situsional Pasien boleh pulang Obat pulang Cefadroxidl 3x1 tab Molaneuron 1x1 Asam mefenamat 1 amp Omeprazole 1x1 Asam tranexamat 3x1



45. Unspesifik stroke + CAP + PPOK Tn. R/80th/168cm/ 55 cm S/ Pasien datang ke igd dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kiri sejak 30 menit se belum masuk rumah sakit setelah terjatuh dari kamar mandi. Mual tidak ada, muntah tidak ada. Demam tidak ada. Sesak nafas (+) di pengaruhi cuaca maupun debu. O/ Pemeriksaan fisik: Tekanan darah: 150/90 mmhg Nadi: 85 kali/menit Napas: 22 kali/menit Suhu: 36,7 ̊C pek aksila Kepala: normochepal, Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Thoraks: vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-/-) Abdomen: supel, nyeri tekan epigastrium (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT 2 menit dengan k eadaan kejang kelonjotan seluruh tubuh kedua tangan mengempal dan kaki kaku, mata mendelik keatas. Setelah kejang pasien sadar dan menangis. Demam (+) naik turun sejak 1 minggu ini. Mencret (+) 2 kali 1 hari ini. Muntah (-)pasien Riwayat lahir premature. Bat uk (+) sesak nafas disangkal. Riwayat di asap (+) di praktek dokter anak 1 minggu yang lal u. O/ pemeriksaan fisik HR : 126 x/menit RR : 24X/menit T : 38,7 derajat celcius Pemeriksaan fisik



Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-/-), sianosis (-) Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) Sianosis (-/-) CRT < 2 Pemeriksaan laboratorium : HB : 7.9 gr% HT : 22.8% LEUKOSIT : 15.900 TROMBOSIT : 421.000 GDS : 111 mg/dl Natrium : 134 mEq/L Kalium : 4.9 mEq/L Chloride : 99 mEq/L Rapid test antibody : non reaktif A/ kejang demam komplek + bronchitis kronik P/ stesolid 5 mg supp Ivfd RL 10 tts/I Konsul dengan dokter spesialis anak Pasien rawat di HCU O2 1-2L/I, pantau SpO2 Ivfd RL 3o tts/I Injeksi meropenem 1x400g Injeksi sibital 10 g bolusk/p Injeksi paracetamol 3x40 mg 52. Tn. Ramli/64th/165cm/70kg (dyspepsia) S/ pasien datang dengan keluhan gelisah sejak tadi malam. nyeri ulu hati (+) sejak 1 jam SMRS nyeri dirasakan menyesak keatas. Pasien juga mengelukan Mual (+) muntah (+) apa ya ng di makan dan di minum, nafsu makan menurun sejak 1 bulan ini. Nyeri dada menembus ke pundak (-). Pasien ada Riwayat alergi makanan seafood jadi pasien mengeluhkan gatal-ga tal seluruh tubuh. Demam (+) sejak 1 hari ini. BAB dan BAK dalam batas normal. O/ gcs : 15



TD : 120/80 mmhg HR : 88x/menit RR : 20X/menit T : 39.0 derajat celcius Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (+) Skala nyeri 7-8 Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 Pemeriksaan laboratorium : HB : 11.4 gr% HT : 31.9% LEUKOSIT : 11.500 TROMBOSIT : 293.000 GDS : 131 mg/dl Natrium : 112 mEq/L Kalium : 3.7 mEq/L Chloride : 77 mEq/L Rapid test antigen : non reaktif A/ dyspepsia + hiponatermi clorida P/ pct infus 1 gr Loading RL 1 kolf Injeksi omeprazole 1 vial Loading Nacl 0,9% 1 kolf Konsul dengan dokter spesialis penyakit dalam Ivfd nacl 0,9% 1 kolf gandeng ivfd nacl 3% 1 kolf  setelah 24 jam koreksi elektrolit Injeksi ceftriaxone 2 vial/12 jam Injeksi lansoprazole 1 vial/24 jam Curcuma 3x1 Sucralfate sirup 3x10cc 53. Tn. mulyanto/37th /165cm/70kg S/ pasien datang ke igd dengan keluhan nyeri perut kiri bawah menjalar sampai pinggang sejak 1 jam SMRS Nyeri tekan (+), mual (-) muntah (-) Riwayat makan jengkol (+) kemarin



sore 2 keping. Demam (-). Pasien mengeluhkan kesulitan untuk buang air kecil dan nyeri. Keluar urin bercampur darah (-) mual dan muntah (-) keluar batu atau butiran pasir (-) de mam (-) BAB tidak ada sejak 2 hari ini. O/ pemeriksaan fisik TD : 120/80 mmhg HR : 88x/menit RR : 20X/menit T : 36.0 derajat celcius Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), nafas cupi ng hidung (-/-), Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (-) Nyeri perut kanan bawah (+) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 Skala nyeri : 7-8 Pemeriksaan Darah lengkap Hb : 17.8 Ht : 9.300 Leukosit : 260.000 Trombosit : 48.7% GDS : 145 mg/dl A/ intoksikasi jengkol P/



IVFD D5% + drip meylon 2 fls Injeksi ketorolac 1 amp Injeksi ranitidin 1 amp Konsul ke spesialis bedah Jawaban konsul Pasien di rawat IVFD RL 20 tpm



Injeksi vicilin 1 gr/12 jam  skin test terlebih dahulu Injeksi ranitidine 1amp/12 jam Injeksi ketorolac 1 amp/12 jam 54. Ny. Rospita ; 45th; 155cm;75 kg s/ pasien datang keigd dengan keluhan nyeri dada sejak 1 jam SMRS. Nyeri dirasakan seperti tertekan dan menjalar ke pundak sampai ke tangan kiri dan dagu. Nyeri dirasakan kurang le bih 10-15 menit. Pasien mengeluhkan sesak dan berkeringat saat terjadi nyeri. Mual (+) mun tah (-) demam (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien memiliki riwayat tensi tinggi tet api tidak rutin minum obat. Riwayat DM disangkal. O/ pemeriksaan fisik TD : 190/90 mmhg HR : 90x/menit RR : 22X/menit T : 36.0 derajat celcius Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), nafas cupi ng hidung (-/-), Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (-) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 Pada pemeriksaan EKG : terdapat sinus rhytm, ST elevasi di lead V1-V6, I, aVL Pemeriksaan laboratorium : HB : 13.0 gr% HT : 38.2 % LEUKOSIT : 9.500 TROMBOSIT : 258.000 GDS : 138 mg/dl Natrium : 136 mEq/L Kalium : 3.5 mEq/L Chloride : 100 mEq/L CKMB : 80 Rapid test antigen : non reaktif



A/ STEMI ANTERIOR + HT P/



-



O2 4L/i ISDN sublingual 1x1 Aspilet dikunyah 1x2tab CPG 1x4tab Injeksi furosemide 2 amp Konsul dengan dokter spesialis jantung paru Drip NTG mulai 10 mcq, naikan bertahap sampai target 140 mmhg Injeksi DVT 2,5 g Injeksi furosemide 2x1 amp Aspilet 1x1 tab (malam) Cpg 1x1 (pagi) Laxadin sirup 1x10cc Simvastatin 1x40 mg Injeksi lansoprazole 1x1 vial Alprazolam 1x0,5 g Ramipril 1x5 mg Injeksi morfin 2,5 g/iv  k/p encerkan 1 amp morfin dalam 10 cc nacl/aquadest



55. Tn. refly/26th/165cm/70kg S/ pasien datang ke igd dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kiri sejak 3 harini. Badan lemas (+) mual (+) muntah (+) > 4 kali sehari. Demam (+) sejak 1 minggu ini, menggigil (+) naik turun demam. Batuk kering (+) Kentut (+) riwayat makan jengkol maupun petai (-) BAK dbn. O/ pemeriksaan fisik TD : 120/80 mmhg HR : 88x/menit RR : 20X/menit T : 37.5 derajat celcius Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), nafas cupi ng hidung (-/-), Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (-) Nyeri ketok CVA (-/-)



Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 Score nyeri : 7-8 Pemeriksaan laboratorium : HB : 12.2 HT : 34.7% LEUKOSIT : 2,300 TROMBOSIT : 87.000 GDS : 111 mg/dl Rapid test antigen : positif a/ suspek covid 19 + hidronefrosis P/ injeksi ranitidine 1 amp Sucralfate sirup 1x10cc Pct 1x1 tab Konsul dokter spesialis penyakit dalam IVFD RL 20 tts/i Injeksi lansoprazole 1 vial/24 jam Injeksi ondansentron 4 mg/12 jam Paracetamol 3x500mg n-asetil sistein 3x1 tab injeksi ulvice 1 gr/12 jam zinc 2x1 tab azitromicin 1x500mg anjuran cek urinalisa, ureum dan kreatinin, sgot sgpt, foto thorak. Dan anjuran konsul dokter paru. Konsul dengan dokter spesialis paru -acc rawat inap -anjuran swab PCR besok -terapi dari spesialis penyakit dalam 56. Nn. Putri rohani ;21 th;155cm;68kg S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati (+) sejak 3 SMRS. Mual (+) muntah (+) setiap makan Napsu makan turun (+). Demam (-) batuk pilek (-) Riwayat DM (+) penggunanaan ins ulin sejak smp tetapi tidak rutin penggunannya. BAB dan BAK dalam batas normal. O/ gcs : 15 TD : 110/80 mmhg HR : 88x/menit RR : 20X/menit



T : 36.0 derajat celcius Pemeriksaan fisik - Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), nafas c uping hidung (-/-), Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (+) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2



Pemeriksaan laboratorium : HB : 10.2 HT : 29.3% LEUKOSIT : 11.900 TROMBOSIT : 364.000 GDS : 455 mg/dl Natrium : 123 mEq/L Kalium : 3.2 mEq/L Chloride : 85 mEq/L Rapid test antigen : NEGATIF A/ DM tipe I tidak terkontrol + dyspepsia + elektrolit inbalance P/ injeksi ketorolac 1 amp Injeksi ranitidine 1 amp Konsul spesialis penyakit dalam - Loading Nacl 1 kolf  IVFD Nacl 3% 15 tpm/makro gandeng IVFD Nacl 9% 20 tpm/mikro - Novorapid 8-8-8 unit - Levemir 0-0-12 unit - Injeksi lansoprazole 1 vial/24 jam - Injeksi ondansentron 4 mg/8 jam - KSR 1X600 mg 57. Tn. G/35th /165cm/70kg



S/ pasien datang ke igd dengan keluhan nyeri perut kiri bawah menjalar sampai pinggang sejak 1 jam SMRS Nyeri tekan (+), mual (-) muntah (-) Riwayat makan jengkol (+) kemarin sore 2 keping. Demam (-). mual dan muntah (-) BAK dalam batas normal. BAB tidak ada s ejak 2 hari ini, kentut (+). O/ pemeriksaan fisik TD : 130/90 mmhg HR : 88x/menit RR : 20X/menit T : 36.0 derajat celcius Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), nafas cupi ng hidung (-/-), Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (-) Nyeri perut kiri bawah (+) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 Skala nyeri : 7-8 Pemeriksaan Darah lengkap Hb : 16.9 Ht : 10.600 Leukosit : 290.000 Trombosit : 45.8% GDS : 135 mg/dl A/ intoksikasi jengkol P/



IVFD D5% + drip meylon 2 fls Injeksi ketorolac 1 amp Injeksi ranitidin 1 amp Konsul ke spesialis bedah Jawaban konsul Pasien di rawat IVFD RL 20 tpm



Injeksi vicilin 1 gr/12 jam  skin test terlebih dahulu Injeksi ranitidine 1amp/12 jam Injeksi ketorolac 1 amp/12 jam 58. Nn. J/26th /165cm/70kg S/ pasien datang ke igd dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu, dahak bewarna putih dan bening. Pasien mengeluhk an demam dan menggigil sejak 6 jam SMRS. Pasien mengalami penurunan nafsu makan. BA B dan BAK dalam batas normal. O/ Pemeriksaan fisik: Tekanan darah: 100/70 mmhg Nadi: 88 kali/menit Napas: 21 kali/menit Suhu: 37,7 ̊C pek aksila Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), nafas cupi ng hidung (-/-), Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (+/+) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (-) Nyeri perut kiri bawah (+) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 -Darah lengkap : Hb : 9,3 Leukosit : 11.700 Trombosit : 448 Ureum : 16 mg/dl Creatinin : 0,3 mg/dl GDS : 206 mg/dl A/ Pneumonia P/ -Nebu Combivent 2x1 fls -Nebu fullmicort 1x1 fls



- PCT 1x1 tab Anjuran rawat tetapi pasien menolak -N. acetisistein 3x1 -Cefadroxil 2x1 -Metylprednisolon 2x1 59. An. Fadhlan hidayatul/12th/ S/ pasien datang ke igd dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 jam smrs. Mual (+) muntah (-) Nyeri tekan ulu hati (+) demam (-) batuk pilek (-). Bab dan bak dbn. O/ pemeriksaan fisik HR : 105x/menit RR : 20X/menit T : 36.0 derajat celcius Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), nafas cupi ng hidung (-/-), Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (+) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 Score nyeri : 6-7 a/ colic abdomen P/ injeksi ranitidine ½ amp Injeksi ketorolac ½ amp Obat pulang Ranitidine 2x ½ tab Paracetamol 2x ½ tab 60. Tn. Yusrial /59th /165cm/70kg S/ pasien datang ke igd dengan keluhan sesak penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS. Riwa yat terjatuh dikamar mandi tadi sore. Badan lemas (+) nafsu makan menurun sejak 1 minggu ini. Mual (+) muntah (-) demam (+) sejak 3 hari ini dan menggigil. BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat tensi tinggi (+) dan asam urat (+) rutin meminum obat.



O/ Pemeriksaan fisik: GCS : 7 Tekanan darah: 130/85 mmhg Nadi: 116 kali/menit Napas: 20 kali/menit Suhu: 38,2 ̊C pek aksila



Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), nafas cupi ng hidung (-/-), Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (-) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 -Darah lengkap : Hb : 11.1 Leukosit : 8.700 Trombosit : 187.000 Ureum : 17 mg/dl Creatinin : 1.0 mg/dl GDS : 116 mg/dl Natrium : 121 Kalium : 4.0 Chloride : 86 Rapid test antigen : positif A/ suspek covid 19 + enselopati serebri + elektrolit inbalance P/ -ivfd RL 20 tts/I - injeksi citicoline 1 amp Konsul ke dokter spesialis saraf -IVFD NACL 3 %/ 12 jam  4 kolf -injeksi citicoline 2x1 amp -rawat di HCU/ICU PINERE Konsul dengan dokter spesialis paru



-



Acc di rawat Rencana swab pcr besok Rontgen thorak



61. Tn. Zuriansyah/60th/165cm/68 kg S/ pasien datang ke igd dengan keluhan badan terasa lemas sejak 1 minggu ini. Nafsu makan menurun (+) mual (+) muntah (+). Demam (+) disertai menggigil sejak 3 hari ini. Batuk (+) be rdahak. BAB dan BAK dalam batas normal. Hilang penciuman (-) O/ Pemeriksaan fisik: Tekanan darah: 140/85 mmhg Nadi: 90 kali/menit Napas: 20 kali/menit Suhu: 38.2 ̊C pek aksila Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), nafas cupi ng hidung (-/-), Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (-) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 -Darah lengkap : Hb : 12.6 Leukosit : 12.600 Trombosit : 28.600 GDS : 125 mg/dl Natrium : 121 Kalium : 4.0 Chloride : 86 Rapid test antigen : negatif A/ obs. Febris + trombositopenia P/ - injeksi omeprazole 1 vial Pasien menolak untuk dirawat Obat pulang



- lansoprazole 1x1 tab - paracetamol 3x1 tab - molaneuron 1x1 tab - trombofit 2x1 tab 62. Ny. Mislinar /72th /160cm/45kg S/ pasien datang ke igd dengan keluhan badan lemas (+) sejak 1 minggu ini. nafsu makan me nurun sejak 1 minggu ini. Mual (+) muntah (-) demam (+) sejak 1 hari ini dan menggigil. Nyer i ulu hati (+) menyesak keatas (+) BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat tensi tinggi (+) dan Riwayat DM (+) tidak rutin meminum obat. O/ Pemeriksaan fisik: Tekanan darah: 160/90 mmhg Nadi: 90 kali/menit Napas: 20 kali/menit Suhu: 39.2 ̊C pek aksila Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), nafas cupi ng hidung (-/-), Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (+) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 -Darah lengkap : Hb : 12.5 HT : 36.4 Leukosit : 10.700 Trombosit : 213.000 Ureum : 61 mg/dl Creatinin : 1.3 mg/dl GDS : 361 mg/dl Rapid test antigen : positif A/ suspek covid 19 + DM tipe II P/



Paracetamol 1x1 tab - Pasien menolak untuk dirawat - Pct 3x1 tab - Azitromicin 1x1 - Sucralfate sirup 3x10 cc - Curcuma 3x1 tab 63. Ny. Duna/57th/165cm/70kg S/ pasien datang ke igd dengan keluhan batuk berdarah sejak 4 jam SMRS. Riwayat batuk lama (+) Riwayat konsumsi obat OAT (+) tuntas sampai 6 bulan 10 tahun yang lalu. Demam (+) sejak 1 minggu ini, menggigil (+) naik turun demam. Nyeri ulu hati (+) menyesak keatas, mual (+) muntah (-) BAB dan BAK dbn. Riwayat DM (+) tetapi pasien tidak rutin meminum obat. O/ pemeriksaan fisik TD : 120/80 mmhg HR : 88x/menit RR : 20X/menit T : 38.2 derajat celcius Pemeriksaan fisik Kepala : Normocephali. normocephal, konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), nafas cupi ng hidung (-/-), Thorax : suara pernapasan : Vesikuler (+/+) Suara tambahan : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen : supel Peristaltik (+) Nyeri ulu hati (+) Extremitas : Akral hangat (+) Oedema (-) CRT < 2 Score nyeri : 6-7 Pemeriksaan laboratorium : HB : 13.4 HT : 40.0% LEUKOSIT : 11,300 TROMBOSIT : 214.000 GDS : 249 mg/dl Rapid test antigen : positif a/ suspek covid 19 + DM tipe II



P/ O2 2-4L/I Injeksi Omeprazole 1 vial Pct 1x1 tab Anjuran rawat tetapi pasien menolak untuk di rawat Obat pulang - azitromicin 1x1 - sucralfate sirup 3x10cc - omeprazole 1x1 tab - pct 1x1 tab 64. Atrial Fibrilasi Ny. S usia 68 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk ruma h sakit, sesak dirasakan semakin memberat sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasi en juga mengeluhkan nyeri dada bagian kiri sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, nyer i di rasakan menjalar ke punggung dan tangan. Pasien mengeluhkan mual sejak 2 hari, m ual disertai dengan muntah dengan frekuensi 5x , muntah berisi makanan dan air. Pasien mengeluhkan mengalami penurunan nasfu makan sejak 2 hari SMRS. BAB dan BAK dala m batas normal Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memiliki riwayat HT tidak terkontrol o/ Pemeriksaan fisik: Tekanan darah: 160/80 mmhg Nadi: 127 kali/menit Napas: 26 kali/menit Suhu: 36,4 ̊C pek aksila Kepala: normochepal, Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Thoraks: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen: supel, nyeri tekan epigastrium (-) Ekstremitas: akral hangat, CRT