Borang Siklus Igd Fix [PDF]

Citation preview

NO.



tgl



1.



26/5/ 2020



NAMA, UMUR, BB, TB Ny.E; 37thn; 165cm; 52kg



DIAGNOSA



TINDA KAN



Efusi Pleura Pasang dd massa paru infus



ISI DATA PENATALAKSANAAN Oksigen dengan nasal kanul 2-4 lpm Nebu Combivent IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidin 50 mg/12 j/iv Inj. Metilprednisolon 125 mg/12 j/iv Konsul spesialis paru



ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT Pasien rujukan RSUD Welala Kolaka Timur dengan sesak sejak 2 hari SMRS. Sesak dirasakan terus-menerus dan tidak disertai mengi. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas. Keluhan lain yakni batuk 2 hari SMRS, tidak berdahak dengan frekuensi sering. Riwayat demam 1 hari SMRS, penurunan berat badan disangkal, mual (-), muntah (-), BAB dan BAK dbn. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-), riwayat penyakit dikeluarga tidak diketahui, riwayat bepergian keluar kota dan kontak dengan pasien covid (-), suami (-), anak (-), tetangga (-), riwayat merokok disangkal, riwayat konsumsi obat TB disangkal, riwayat memasak menggunakan tungku arang +- 15 tahun. Pasien mendapat terapi nebu combivent di rumah sakit sebelumnya, dan sesak dirasakan berkurang. Primary survey A: clear, cervical spine control B: RR 28x/m, ireguler, asymetris C: TD 120/70 mmHg, N 96 x/m, regular, kuat angkat D: GCS E3M6V5, suhu: 36,7°C, Secondary survey K/L : CA-/-, SI-/-, purse lip breathing(-), sianosis (-), penggunaan M. sternocleidomastoideus (-), pemb. KGB (-) Thorax : - Inspeksi: nampak sakit, gerak dada sisi kanan tertinggal, - Palpasi: fremitus raba sisi kanan menurun - Perkusi: suara ketok sisi kanan redup pd.bag.bawah garis Ellis Damoiseau



-



Auskultasi: suara napas sisi kanan menurun Rhonki ++/+ , wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : cekung ikut gerak napas, BU kesan normal, timpani, NT (-), massa(-), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 dtk, edema (-/-) Pem. Lab WBC 15.030/uL HGB 13,8 g/dL PLT 316.000/uL Neutrophil 93.2 % 2.



26/5/ 2020



Tn. andika, 26 thn, 169 cm, 64 kg,



Vulnus Pasang laseratum infus region labialis superior



Rawat luka Jahit luka (5 jahitan ) Asam mefenamat 500 mg, 3x1 Cefadroxil 500 mg, 2x1



Foto thorax : efusi pleura massive dextra dd massa paru Pasien datang dengan keluhan terdapat luka di bibir bawah sebelah dalam setelah terjatuh saat sedang berkendara. Pasien mengalami kecelakaan tunggal yakni menabrak pembatas jalan oleh karna masih dalam pengaruh alkohol, pasien masih dapat membuka dan menutup mulut serta menggerakkan rahang bawah. keluhan lain sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), Perdarahan dari liang telinga (-), BAB dan BAK dbn. Riwayat penyakit lain disangkal, riwayat penyakit keluarga (-), riwayat pengobatan (-). KU : CM, sakit sedang, E4M6V4 TD : 120/70 mmHg N : 82 x/m P : 18 x/m S : 36,7°C K/L = konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pemb. KGB (-)



3.



26/5/ 2020



Tn. J, 46 Ulkus diabetic thn, 65 pedis dextra + kg, 167 dm tipe II cm



IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidin 50 mg/12 j/iv Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j/iv Konsul spesialis Bedah Pro debridement diabetic foot



Regio labialis posterior : luka ukuran 4x2,3x1 cm, hematom (+), perdarahan minimal thorax = simetris, retraksi (-), vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) abdomen = distensi (-), BU kesan normal, defans (-), hepatosplenomegali (-) extremitas = akral hangat (+/+), edema (-/-) Pasien datang dengan keluhan luka pada telapak kaki kanan yang memberat sejak 3 hari SMRS. 1 bulan yang lalu, tiba-tiba muncul luka di tumit kaki kanan yang semakin lama semakin membesar. Luka timbul setelah pasien memakai sepatu yang rutin dipakai oleh pasien ke tempat kerja. Riwayat trauma disangkal. Luka dirasa nyeri seperti berdenyut, VAS 5-6. Keluhan lain berupa demam (+), sakit kepala (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK dbn. Setiap hari, pasien merawat luka sendiri di rumah dan konsumsi antinyeri yang dibeli diwarung, namun luka bertambah luas dan semakin nyeri. Pasien telah melakukan operasi debridement untuk pembersihan luka 1 minggu yang lalu, dan direncanakan akan konsul pada tgl 27/5/2020. Namun pasien merasa luka semakin basah dan berbau tidak sedap, disertai nyeri yang semakin bertambah hingga pasien susah tidur, di daerah luka, VAS 6-7, dirasa berdenyut. Riwayat penyakit DM yang tidak terkontrol sejak 4 tahun yang lalu, HT disangkal, dyslipidemia disangkal, riwayat keluarga ibu pasien meninggal dengan DM tipe II, riwayat gaya hidup yang sering mengkonsumsi makanan cepat saji dan manis, riwayat pengobatan DM yang tidak terkontrol. KU : lemah, sakit sedang, GCS E4M6V4 TD : 140/100 mmHg



N : 93x/m P : 20 x/m, S :36,5°C K/L : CA-/-, SI-/-, pupil isokor Ø2/2mm, ref.cahaya (+/+), pemb. KGB (-), kaku kuduk (-) Thorax : simetris, retraksi (-), vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : cembung ikut gerak napas, BU kesan normal, timpani, NT (-), hepatosplenomegali (-) Extremitas bawah : Region pedis dextra: I : terdapat necrotic ulcer, Deformity (-), edema (+), wagner 4 P : nyeri tekan (+) , suhu disekitar ulkus teraba hangat ROM : aktif pasif pergerakan sendi sulit dinilai karna nyeri NVD : sensibilitas menurun. Capillary refill time > 2” Pem. Lab WBC 12.740/uL HGB 14,9 g/dL PLT 488.000/uL GDS 328 mg/dL



4



26/5/ 2020



Nn. K, 23 Trauma thn, 152 kapitis ringan cm,48 kg, Vulnus laseratum



Pasang infus Hecting situasi



Hecting luka (7 jahitan) IVFD RL 20 tpm Inj. as. Tranexamat 500 mg Inj. Ranitidine 50 mg/12j/iv



Xray thoraks : dbn Xray pedis : sudah dilakukan seminggu yang lalu namun pasien tidak membawa foto Pasien post KLL, menabrak terotoar jalan 30 menit SMRS. Riwayat pingsan (-), dada terbentur (-), helm terlepas. Muntah (+), nyeri kepala (+), mengantuk (+), sesak napas (-).



region frontalis et mandibula



5.



26/5/ 2020



Tn. H, 62 thn, 160 cm, 72 kg,



Combutio Grade II AB 14% ec. Burn injury



Inj. Dexametason 5 mg/iv Inj. Ondancentron /12j/iv Observasi KU



Pasang infus Pasang kateter debride ment



IVFD RL 20 tpm Inj. Petidin 1 amp/iv Inj. Ranitidin 50 mg/12 j/iv Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j Pasang kateter debridement Konsul spesialis Bedah



Primary survey A: clear, cervical spine control B: spontan, RR 20x/m C: TD 100/70 mmHg, N 88x/m D: GCS E3M6V5 Secondary survey Kepala: deformitas (+), hematom (+), vulnus laseratum region frontalis sinistra 12x1 cm, vulnus laseratus region mandibula 5x1 cm, fraktur leford (-), avulsi gigi (-). Mata : raccoon eye (-) Hidung : blood rinore (-) Telinga : bleeding (-) Toraks: BJ I-II murni reguler, murmur (-) gallop (-). VBS ka=ki, rhonki (-/-) wheezing (-/-) Abdomen: cembung ikut gerak napas, BU (+) normal, NTE (-) Ekstremitas: Akral hangat, edema (-) Rontgen skull : dbn Pasien masuk dengan keluhan nyeri hebat pada luka bakar oleh karna tersiram air panas saat pasien terjatuh didepan wadah air mendidih, yang dialami 4 hari SMRS, nyeri berdenyut dan terus menerus, keluhan lain riwayat demam 1 hari yang lalu, sakit kepala (-), batuk (-), flu (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK dbn. Riwayat penyakit lain disangkal, riwayat penyakit keluarga disangkal, riwayat pengobaan, hanya berupa betadin yang dibeli sendiri diwarung dekat rumah, namun dirasakan luka makin nyeri dan kian memburuk. Primary survey A: clear, cervical spine control B: spontan, RR 20x/m C: TD 100/70 mmHg, N 88x/m, regular, kuat angkat D: GCS E3M6V5, suhu: 36,7°C,



Secondary survey K/L = konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 2cm/2cm, pemb. KGB (-), kaku kuduk (-) thorax = simetris, retraksi (-), vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) abdomen = distensi (-), BU kesan normal, defans (-), hepatosplenomegali (-) extremitas = status lokalis Status lokalis olecranon region : 5,5 % femoralis dextra-sinistra region: 4.5 % inguinal dan pubic region:4 % + Total : 14 % Pem. Lab WBC 13.740/uL HGB 11,9 g/dL PLT 462.000/uL GDS 196 mg/dL



6.



27/5/ 2020



Ny. R, 31 Gastritis thn, 152 kronik cm, 55 kg,



Pasang infus



IVFD RL 20 tpm Inj. Pantoprasole 40 mg/24j/iv Inj. Ondancentron 12j/iv Sucralfat syrp 3x1 cth Konsul spesialis penyakit dalam



Xray thoraks : tb paru Rapid test: non reaktif Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 5 hari SMRS. Nyeri ulu hati di rasakan hilang timbul, terutama sebelum makan. Nyeri seperti tertusuk-tusuk, tembus ke belakang. Disertai perut kembung, mual dan muntah dan rasa berdebar-debar. Pasien mengaku muntah terjadi sesaat setelah makan. Demam (-), sakit kepala (-), batuk (-). Pasien mengalami penurunan nafsu makan dan merasa lemah. Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi obat anti nyeri tanpa resep dokter untuk mengobati nyeri kepala dan nyeri sendi. Sulit BAB 1 minggu terakhir, BAK dbn. Riwayat menderita keluhan yang sama ada



sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat dengan keluhan yang sama di dalam keluarga tidak ada. Riwayat pengobatan konsumsi ranitidine namun dirasakan tidak membaik KU :lemah, sakit sedang, E4V5M6 TD : 110/70 mmHg N : 77 x/m P : 20 x/m, S : 37.2°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, retraksi (-),vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : - Inspeksi: Datar, ikut gerak napas - Auskultasi: peristaltik kesan normal - Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (+) , massa tumor (-), hepatomegaly (-), splenomegaly (-), ballottement (-) - Perkusi: Timpani Extremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 dtk, edema(-) Pem. Lab WBC 9.340/uL HGB 12,6 g/dL PLT 262.000/uL 7.



26/5/ 2020



By. Ny. Hirsprung S, 2 hari, disease 3000 gram, 49 cm



-



Inj. Pct 3cc/8j/iv (jika demam) Stop intake oral Pasang OGT 5 fr Inj. Cefotaksim 150 mg/12j/iv Konsul dokter spesialis anak



Xray thoraks : dbn Pasien rujukan RS. Benyamin guluh dengan tidak bisa BAB sejak dilahirkan. Pasien lahir spontan dibantu bidan, lahir langsung menangis, BBL 3000 gram. Saat hamil ibu pasien tidak rutin kontrol ke bidan dan dokter kandungan. Pasien merupakan anak kedua. Setelah lahir



Rencana colon in loop Rawat perinatology



8.



30/5/ 2020



Ny.S, 44 Ckd,ht Thn, 168 emergency Cm, 76 ,dm tipe II Kg



-



IVFD RL 20 tpm Inj. Pantoprasole 40 mg/24j/iv Inj. Ondancentron 12j/iv Cek DR, GDS, Ur & Cr Konsul Spesialis Penyakit dalam



pasien tidak segera BAB, disertai muntah berwarna hijau sebanyak 4x, dan perut kembung dan sesak . pasien langsung dibawa ke RS benyamin guluh untuk mendapat penanganan, pasien dikonsulkan ke bagian bedah, diinfus (d10%, 14 tpm), diinjeksi obat-obatan ( gentamicin, ampisilin, domperidon ), pasien tidak dipasangkan OGT oleh karna tidak tersedia dirumah sakit, dan dari hasil pemeriksaan lab didapatkan : WBC 15.340/uL, HGB 12,6 g/dL, PLT 362.000/uL . Karena keterbatasan sarana, pasien dirujuk ke RSUD kota kendari. KU : pasif, menangis tidak adekuat Kes : CM BBS : 3000 gram N : 150 x/m P : 44 x/m, S : 38,5°C Kulit = Ikterus (-) K/L = konj.hiperemis (-/-), sklera ikterik (-/-), napas cuping hidung (-), pemb. KGB (-), kaku kuduk (-) thorax = simetris, bronkovesikuler, ronki (+/+), wheezing (-/-), S1S2 reguler, murmur (-) abdomen = distensi (+), BU (+) N, defans (+), hepatosplenomegali (-). Dubur : lubang anus (+) extremitas = akral hangat (+/+), edema (-/-) colon in loop : megacolon kongenital dx: hirsprung disease Pasien rujukan Puskesmas tinanggea dengan keluhan mual muntah sejak 3 jam SMRS, sebanyak 5 kali, sisa makanan (+), darah (-). Keluhan disertai nyeri ulu hati (+), perut terasa melilit (+), demam (-), lemas (+), pusing (+). BAB dbn, namun 3 bulan terakhir sering sulit BAK,



dan disertai busa, warna kuning kecoklatan. Riwayat DMT2 dengan injeksi insulin, Riw. HT tidak terkontrol, Riw. Bengkak seluruh tubuh sejak 3 bulan yang lalu, bengkak menetap sampai seminggu dan dirasakan berkurang dengan sendirinya. Riw . penyakit dikeluarga (-). Riw. Pengobatan di puskesmas sebelumnya KU : CM TD : 150/90 mmHg N : 92x/m P : 20 x/m S : 36,4°C K/L : CA-/-, SI-/-, edema palpebral (+/+), pemb. KGB (-) Thorax : simetris, retraksi (-), vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : cembung, ikut gerak napas, BU kesan normal, timpani, NT seluruh lap. perut, massa(-), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 dtk, edema pretibial miniml (+/+)



9.



26/5/ 2020



Tn. M, -Hemiparese infus 63 thn, sinistra ec. 161 cm, Susp. NHS 68 kg,



IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Inj. Omeprazole 40 mg/IV Inj. Citicolin 500 mg/IV Amlodipin tab 10 mg 1x1



Pem. Lab WBC 10.360/uL HGB 12,1 g/dL PLT 275.000/uL GDS 353 mg/dL Ur/Cr 179/10,7 mg/dL Pasien datang dengan keluhan lemah anggota gerak kiri sejak 4 hari SMRS saat pasien bangun tidur. Nyeri kepala (-), muntah (-), pelo (-), susah menelan (+), merot ke kiri (+). RPD : HT (+) tidak terkontrol, dislipidemia (+), PJK



(-), merokok (+), DM tipe 2 (-), stroke (-) KU : CM, TD : 180/110 mmHg N : 88 x/m P : 20 x/m, S : 37°C K/L : CA-/-, SI-/-, pupil isokor Ø 2/2 mm, reflex cahaya +/+, lidah deviasi ke kiri, Thorax : simetris, retraksi (-), jejas (-), vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : soepel, BU kesan normal, timpani, NT (-) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 dtk, edema(-) N. Cranialis: - Pupil : RCL +/+, RCTL +/+, pupil isokor, diameter 2,5 mm/2,5mm - Parese N.VII, parese N. IX Motorik: - kekuatan otot : 54/54, - tonus otot : tangan kanan normal, kiri meningkat/kaki kanan normal, kiri meningkat - Babinski -/Pem. Lab : WBC 9.800/uL HGB 13.1 g/dL PLT 297.000/uL HCT 49.1% 10.



29/5/ 2020



asites



-



11.



29/5/ 2020



Tn. R / Susp. 42 th Appendisitis akut



Pasang infus



IVFD RL 20 TPM Inj. Rantidin 50 mg/12j/iv Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv Inj. Ceftriakson 1gr/12j/iv Konsul spesialis bedah



Pasien datang dengan elhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan awalnya di uluhati kemudian menjalar sampai ke perut bawah sebelah kanan, makin lama nyeri makin dirasakan seperti tertusuk-tusuk. Keluhan lain demam (+), sakit kepala (-), , batuk (-), flu (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (+), BAB dan BAK dbn. Riwayat penyakit lain (-), riwayat penyakit dalam keluarga (-), riwayat pegobatan (-). KU : CM TD:120/70 mmhg N: 84x/m P: 20 x/m, S: 37°C K/L : konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 2cm/2cm, pemb. KGB (-), kaku kuduk (-), Thorax : simetris, retraksi (-), vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar ikut gerak napas, BU kesan normal, timpani, mc burney (+), blumberg sign (+), rovsing sign (+), psoas sign (+), massa(-), distensi (-), defans (-) Extremitas = akral hangat (+/+), edema (-/-), Pem. Lab : WBC 14.800/uL HGB 12.8 g/dL PLT 297.000/uL HCT 59.1% Neutrophil : 81,7% Xray thorax : dbn



12.



30/5/ 2020



Ny. L, 29 tension thn, 52 headache kg, 158 cm



-



KIE IVFD RL 20 tpm Inj Paracetamol 1 gr/IV Inj. Ranitidine 50 mg/12j/iv Inj. Ondancentron 4 mg/12j/iv Observasi tension headache Rawat jalan



Dx : Appendicitis akut Pasien datang dengan keluhan sakit kepala yang dirasakan sejak 2 hari. Nyeri dirasakan terutama pada puncak kepala seperti diikat sampai kebagian belakang leher. Keluhan lain: demam (-), mual (+), muntah (+), sering sendawa (+), nyeri pada perut (+). Napsu makan menurun, BAB dan BAK dalam batas normal. Riw.keluhan yang sama sebelumnya (-), riw. Keluarga (-), riw pengobatan sebelumnya (-).. KU : CM TD : 130/70 mmHg N : 89 x/m P : 20 x/m S : 36°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 VAS : 7 Dx: tension headache



13.



30/5/ 2020



Ny. K; 74 Diabetic Foot Infus thn, 82 S + Anemia kg, 167 cm



KIE IVFD RL 28 tpm Ceftriaxone 1 gr/12j/IV Ranitidine 50 mg/12j/IV Paracetamol 1 gr/8j/IV Cek DR, GDS Konsul Spesialis Bedah



Pasien datang dengan keluhan luka pada kaki kiri yang dirasakan sejak 2 minggu, luka terasa nyeri. Pasien juga mengeluhkan lemas dan napsu makan menurun. Demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+), BAB kadang hitam. BAK kesan normal. Riw DM (+), HT (-). KU : CM TD : 130/80 mmHg



N : 90 x/ menit P : 22 x/ menit S : 37,5 C K/L : CA+/+, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat Regio pedis sinistra : - Inspeksi: deformitas (-), hematome (-), bengkak (+), hiperemis (+) terdapat luka ukuran 2 cm x 2 cm, perdarahan aktif (-) - Papasi : nyeri tekan (+), teraba hangat (+) - ROM : gerak aktif pasif terbatas karena nyeri - NVD : sensibilitas menurun, CRT < 2 det Pem. Lab : WBC 12.800/uL HGB 8.6 g/dL PLT 227.000/uL 14.



28/02 /2020



Tn. W; Hemiparese Infus 62 th, 76 Dekstra ec kg, 173 susp NHS cm



KIE IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Inj. Ranitidine 50 mg/IV Inj. Citicolin 500 mg/IV Konsul Spesialis Saraf



Dx: Diabetic Foot + Anemia Pasien rujukan RS Konawe dengan keluhan lemah separuh badan sebelah kanan sejak 1 hari yang lalu SMRS disertai bicara cadel dan kesulitan menelan. Keluhan lain: sakit kepala (-), demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri tekan ulu hati (+), nafsu makan menurun, BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat HT (+), Stroke (-), DM (-). Riw. Pengobatan sebelumnya : Citicolin, Ranitidine.



KU : CM TD : 160/100 mmHg N : 96 x/m P : 24 x/m S : 36°C GCS : E4M6V5 N. Cranialis: - Pupil : RCL +/+, RCTL +/+, pupil isokor, diameter 2,5 mm/2,5mm - Parese N.VII, parese N. IX Motorik: - kekuatan otot : 35/35 - tonus otot : tangan kanan meningkat, kiri normal/kaki kanan meningkat, kiri normal - Babinski -/Pem. Lab: HGB 13.2 g/dL PLT 255.000/uL WBC 11.560/uL GDS 218 mg/dl 15.



03/06 /2020



Tn. H, 28 Susp. thn, 70 appendicitis kg, 162 cm



-



IVFD RL 20 TPM Inj. Rantidin 50 mg/12j/iv Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv Inj. Ceftriakson 1gr/12j/iv Konsul spesialis bedah



Dx: Hemiparese Dekstra ec susp NHS Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan awalnya di uluhati kemudian menjalar sampai ke perut bawah sebelah kanan, makin lama nyeri makin dirasakan seperti tertusuk-tusuk. Keluhan lain demam (-), sakit kepala (-), , batuk (-), flu (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (+), BAB dan BAK dbn. Riwayat penyakit lain (-), riwayat penyakit dalam keluarga (-), riwayat pegobatan (-).



KU : CM TD:120/70 mmhg N: 84x/m P: 20 x/m, S: 36.9°C K/L : konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 2cm/2cm, pemb. KGB (-), kaku kuduk (-), Thorax : simetris, retraksi (-), vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar ikut gerak napas, BU kesan normal, timpani, mc burney (+), blumberg sign (+), rovsing sign (+), psoas sign (+), obturator sign (+), massa(-), distensi (-), defans (-) Extremitas = akral hangat (+/+), edema (-/-), Pem. Lab : WBC 11.800/uL HGB 13.6 g/dL PLT 327.000/uL HCT 59.1% Neutrophil : 80,5%



17.



03/06 /2020



Tn. B , 38 thn, 78 kg, 167 cm



Vulnus Hecting laceratum reg. luka Antebrachium sinistra ec terkena besi



Xray thorax : dbn Dx : susp. Appendicitis akut Asam mefenamat tab 500 mg Pasien datang dengan keluhan luka pada lengan bagian 3x1 bawah sejak 30 menit SMRS akibat terkena besi yang metilpredinsolon tab 4 mg 3x1 berada di lokasi tempat kerja. Cefadroxil tab 500 mg 2x1 Rawat Jalan KU : CM TD : 110/70 mmHg N : 80 x/m



P : 20 x/m S : 36,5°C K/L : CA-/-, SI-/Regio antebrachium sinistra : - Inspeksi: hematome (+), bengkak (+), terdapat luka robek ukuran 3,5 cm x 0,5 cm, perdarahan aktif (+) - Papasi : nyeri tekan (+), teraba hangat (+)



18.



03/06 /2020



An. F, 15 Onikolisis thn, 44 traumatik kg, 145 cm



19.



3/6/2 020



Tn. Heri Susp.Ileus Agus obstruksi Santoso, 38 thn, 72 kg, 170 cm



Ekstraks i kuku



Rawat luka Gentamicin zalf Asam mefenamat 500 mg 3x1



D:/ Vulnus laceratum reg. Antebrachium sinistra ec terkena besi Pasien datang dengan keluhan kuku ibu jari kaki kanan terlepas sebagian setelah menabrak pintu pagar. Pasien juga merasa nyeri seperti ditusuk-tusuk, perdarahan masif (-). KU : CM TD : 110/60 mmHg N : 72 x/m P : 20 x/m, SpO2 98% S : 36,7°C Regio digiti I pedis dextra : avulsi kuku (+), hematom (+), perdarahan sedikit



Dx : Onikolisis traumatic Bed rest nyeri perut sejak 2 bulan SMRS dan memberat sejak 1 Stop intake oral minggu SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus, terasa Pasang NGT melilit (+), riw. Demam (-), sakit kepala (-), batuk (-), flu IVFD RL 20 tpm (-), mual (+), muntah (-), perut terasa kembung (+), tidak Inj. Rantidin 50 mg/12j/iv bisa buang air besar sejak 5 hari yang lalu, awalnya 1 Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv bulan terakhir mulai mengalami perubahan pola BAB Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j (skin yang awalnya biasa saja menjadi sedikit- sedikit, test (+) konsistensi keras dan berwarna hitam seperti kotoran Konsul spesialis bedah kambing. Pasien juga megeluhkan belum kentut sejak 5



hari terakhir. KU :lemah, sakit sedang, E4V5M6 TD : 110/70 mmHg N : 77 x/m P : 20 x/m, S : 37.2°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, retraksi (-),vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : - Inspeksi: Datar, ikut gerak napas - Auskultasi: peristaltik kesan menurun (4x/m) - Palpasi: Nyeri tekan semua region (+) , massa tumor (-), hepatomegaly (-), splenomegaly (-), ballottement (-) - Perkusi: Timpani Extremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 dtk, edema(-) Rt: -



Sphinter ani : mencekik (+) Mukosa : licin Ampula : kosong Handscoen : - darah (-), feses (-)



Pem. Lab WBC 12.340/uL HGB 12,6 g/dL PLT 362.000/uL Xray thoraks : dbn BNO 3 posisi: susp ileus obs



20.



4/6/2 020



Ny. ruhi, 69 thn, 72 kg, 157 cm



Hematemesis infus + anemia ec. Susp. Ulkus peptikum



Dx: ileus obstruksi Oksigen dengan nasal kanul 2-4 Pasien rujukan dari puskesmas motaha dengan Anemia, lpm mengeluh lemas sejak 1 bulan SMRS, riwayat demam IVFD RL 20 tpm (-), sait kepala (-), batuk (-), flu (-), nyeri ulu hati (-), Inj. Ondancentron 4 mg/12j/iv mual (=), muntah (+) 3x bercampur darah segar, rasa Inj. Pantoprazole 40 mg/24j/iv terbakar sampai kedada (-), sendawa (-). BAB pucat (+), Sucralfat syrp 3x1 cth BAK dbn, nafsu makan menurun (+), riwayat pernah Cek DR,GDS,Ur/Cr dirawat di rsud bahteramas dengan eluhan yng sama 5 Konsul spesialis pnyakit dalam bulan yang lalu, dan mendapatkan transfuse 6 kantong. Ri. Keluarga (-), Riw. Sering mengkosumsi jamu dan obat-obatan herbal (+) sejak 10 tahun yag lalu. KU : CM, lemah TD : 110/80 mmhg N : 74 x/m P : 22 x/m S : 37,0°C K/L = konj.anemis (++/++), sklera ikterik (-/-), pemb. KGB (-), thorax = simetris, retraksi (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : cembung, ikut gerak napas, BU kesan normal, timpani, nyeri teka epigastrium extremitas = akral hangat (+/+), edema (-/-) Pemeriksaan lab: WBC 10.300/uL HGB 3,4 gr% PLT 484.000/uL GDS: 105 Ur: 26 mg/dl Cr: 0.93 mg/dl



21



4/6/2 020



Tn. F, 32 susp. thn, 67 Apendicitis kg, 164 cm



Pasang infus



KIE IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidin 50 mg/12j/iv Inj. Ketorolac 30 mg/8j/IV Konsul Spesialis Bedah



Xray thoraks : dbn Dx: Hematemesis + anemia ec. Susp. Ulkus peptikum Pasien rujukan PKM datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah yang dialami sekitar 12 jam SMRS. Keluhan lain demam (+), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), napsu makan menurun (+), BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat penyakit (-). Riwayat pengobatan di PKM, paracetamol. KU : CM TD : 130/80 mmHg N : 88 x/m P : 20 x/m S : 37,1°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, Rovsing sign (+), Blumberg sign (-), Psoas sign (-), Obturator sign (+) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Pem. Lab : HGB 14.2 g/dL HCT 60.8% PLT 172.000/uL WBC 13.000/uL Neutrophyl 73,5%



22.



4/6/2 020



Ny. W, GERD 34 thn,



Ranitidin 150 mg 2x1 Ondansetron 4 mg 3x1



Xray thorax : dbn D:/ susp. Apendicitis Pasien datang dengan keluhan dada terasa panas sejak 2 minggu terakhir. Keluhan disertai mual (+), muntah (-),



55 kg, 157 cm



23.



5/6/2 020



An. ferdy, 13 thn, 48 kg, 142 cm



Sucralfat Syr 3x1 C Paracetamol 500 mg 3x1 Rawat jalan



Impetigo krustosa infeksi sekunder



+



nyeri ulu hati (+), sering sendawa (+). demam (-), BAK dan BAB dbn. Riw. Penyakit sebelumya (-). Riw. Penyakit keuarga (-), riw. Pengobatan (-). KU : CM TD : 130/70 mmHg N : 82 x/m P : 20 x/m S : 36,8°C Abdomen : soepel, BU (+) kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) EKG : dbn Dx: susp. GERD IVFD RL 10 tpm Pasien rujukan PKM motaha dengan keluhan bengkak Inj.Metilprednisolon 62,5 seluruh daerah mulut sejak 5 hari SMRS, awalnya mucul mg/12j/iv benjolan berupa gelembung berisi nanah di area sekitar Inj. Gentamicin 1 amp/12j/iv hidung lalu meluas dalam 3 hari terakhir sampai kedalam Inj. Pct infus 480 mg/8j/iv mulut dan kemudian pecah sehingga tampak seperti Sagestam cream koreng, pasien sulit membuka mulut, demam (+), sakit Konsul dokter spesialis kulit dan kepala (+), batuk (-), flu (-), mual (+), muntah (-), BAB kelamin (-) sejak 3 hari yang lalu. BAK dbn. Riwayat keluhan Cek DR, SGOT, SGPT, Ur/Cr, yang sama (-), riwayat keluarga (-), riwayat konsumsi Urin Rutin obat-obatan (-), alergi (-), kontak dengan bahan iritan (-), mendapat pengobatan berupa IVFD RL 20 tpm dan amoxicillin injeksi dari puskesmas. KU : CM, lemah TD: 110/70 N : 82 x/m P : 16 x/m, S : 38,8°C K/L = konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pemb. KGB (-), - Status lokalis (region facialis):







Effloresensi : tampak vesikel lentikuler multipel, krusta tebal kuning seperti madu dengan berbagai ukuran, disertai adanya erosi dan skuama pada seluruh regio buccal, nasal, dan zygomatical  Palpasi: teraba hangat disbanding area tubuh sekitar, nyeri tekan (+) thorax = simetris, retraksi (-), vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : soepel, BU kesan normal, timpani, nyeri perut kuadran bawah kanan tengah kiri Genital : dbn extremitas = akral hangat (+/+), edema (+/+) pada region tarsalis yang disertai adanya vesikel berisi nanah multipel Pemeriksaan lab: WBC 17.300/uL HGB 11,6 gr% PLT 204.000/uL



24.



4/6/2 020



Tn. U, 75 Hernia thn, 65 scrotalis kg, 174 orchitis cm



dd



IVFD RL 16 tpm Inj. Ranitidin 50 mg/12j/iv Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j/iv Cek DR, foto thoraks Konsul spesialis bedah



Xray thoraks: dbn Dx : Impetigo krustosa + infeksi sekunder Pasien masuk dengan keluhan bengkak pada buah zakar sejak 5 hari SMRS, bengkak dirasakan terus menerus dan tidak berkurang, pasien kurang memperhatikan apakah bengkak tersebut dimulai dari daerah lipatan paha hingga turun ke area skrotum, keluhan disertai nyeri hebat, demam (-), batuk (-), flu (-), mual (-), munntah (-), BAB encer sejak 3 hari terkahir, BAK berwarna kuning kecoklatan, dan sedikit-sedikit, pasien masih bisa kentut. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-), riwayat ht (-), dm (-), BPH (-), riwayat keluarga (-), riwayat pengobatan (-)



K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, distensi (-), defans (-) Genitalia : - Inspeksi: tampak edema pada kedua skrotum, hematom (+) - Palpasi: nyeri tekan (+), suhu sama dengan daerah sekitar - Auskultasi: bising usus sulit dinilai - Finger test : sulit dinilai Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/5 Pem. Lab WBC 12.30/uL HGB 15,2 g/dL PLT 230.000/uL Neutrophil 15.2 %



25.



4/6/2 020



Ny. R, 66 Kesadaran th, 70 kg, meurun post 168 cm contusion serebri ec perdarahan intracranial



Xray thoraks: dbn Dx: hernia scrotalis dd orchitis IVFD Nacl 0,9% 20 tpm Pasien detang dengan penurunan keadaran sejak 30 menit Manitol 100 cc/4 jam (habis SMRS. Sebelumnya pasien post KLL 3 jam yang lalu, dalam 20 menit) akibat terjatur dari motor karna bajunya terlilit pada Inj. Ranitidin 50 mg/12 j/iv rantai motor, saat terjatuh pasien sadar dan mengeluh Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv nyeri kepala hebat, pasien sempat dibawah pulang Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j kerumah, muntah (+) sebanyak 4 kali berisi lendir + Drips citicoline 500 mg /12j/iv darah dan mendapatkan pengobatan ondacentron, Drips Paracetamol 1 gr/6j/iv ketorolac dan betahistine, namun tidak membaik. Inj. Furosemid 20 mg/12j/iv Riwayat HT (-), DM (-). Inj. Dexametason 1 amp/12j/iv Konsul spesialis saraf Primary survey Vit k 1 amp/24j/iv A: clear, cervical spine control



Asam.traneksamat 500 mg/8j/iv Rawat ICU CT-scan



26.



6/6/2 020



Tn. j / 53 Hemiparese thn, 53 sinistra ec kg, 162 susp NHS cm



KIE IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Inj. Omeprazole 40 mg/IV Inj. Citicolin 500 mg/IV Amlodipin tab 10 mg 1x1



B: RR 28x/m, ireguler, asymetris C: TD 180/90 mmHg, N 110 x/m, Iregular, kuat angkat D: GCS E2M4V2, suhu: 37,7°C, Secondary survey Kepala : Mesocephal, hematoma (+) region parietalis sinistra Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil anisokor (2,5mm/1mm), reflek pupil direk (+/-), reflek pupil indirek (+/-), Telinga : poerdarahan dari liang telinga (-/+) Hidung : Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-/-) Mulut : Bibir sianosis (-), karies dentis (-) atrofi papil lidah(-), lidah deviasi (-) Leher : Simetris, pembesaran KGB (-) Thorax : simetris, retraksi (-), vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar ikut gerak napas, BU kesan normal, timpani, massa(-), distensi (-), defans (-) Extremitas = akral hangat (+/+), edema (-/-) Pem. Lab WBC 17.30/uL HGB 15,2 g/dL PLT 230.000/uL Neutrophil 15.2 % Dx: Kesadaran meurun post contusion serebri ec perdarahan intracranial Pasien datang dengan keluhan lumpuh separuh badan sebelah kiri sejak 4 jam SMRS, bicara pelo dan kesulitan menelan. Keluhan lain: sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan normal, BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat Stroke (-), DM (-), Riw. Penyakit Ginjal



Cek DR X-Rays Thorax Konsul Spesialis Saraf



(+) 5 tahun lalu HT disangkal. Riw. Kolesterol (+). KU : CM TD : 190/120 mmHg N : 80 x/m P : 22 x/m S : 36,7°C GCS : E4M6V5 K/L : CA-/-, SI-/-lidah deviasi ke kiri, Thorax : simetris, retraksi (-), jejas (-), vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : soepel, BU kesan normal, timpani, NT (-) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 dtk, edema(-) N. Cranialis: - Pupil : RCL +/+, RCTL +/+, pupil isokor, diameter 2,5 mm/2,5mm - Parese N.VII, parese N. IX Motorik: - kekuatan otot : 54/54, - tonus otot : tangan kanan normal, kiri meningkat/kaki kanan normal, kiri meningkat - Babinski -/Pem. Lab : HGB 12.9 g/dL HCT 29.5% PLT 344.000/uL WBC 12.900/uL D:/ Hemiparese S ec susp NHS



27.



6/6/2 020



Ny.K, 41 Dyspepsia thn, 54 kg, 167 cm



IVFD RL 20 tpm Inj. Ondansentron 4 mg/8j/IV Inj. Omeprazol 40 mg/12j/PO Observasi Colic Abdomen Rawat jalan



Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan 3 jam SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus. Demam (-), Mual (+), muntah (+) 1 kali berisi makanan. BAB dan BAK dalam batas normal. Riw. keluhan sama sebelumnya (+), riwayat HT (-), DM (-), riwayat Keluarga (-), riwayat pengobatan sebelumnya (-) KU : CM TD : 120/70 mmHg N : 72 x/m P : 20 x/m S : 36,5°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) distensi (-), defans (-) VAS : 8 Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Dx: dyspepsia



28.



6/6/2 020



tn.S, 38 BPPV thn, 58 kg, 157 cm



infus



IVFD RL 20 tpm + drips NS Inj. ondancentron amp/iv Betahistin 2x24 mg/po Konsul spesialis saraf



Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari SMRS, pusing dirasakan terus menerus dan memberat dengan perubahan posisi. Keluhan disertai lemas, mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), BAK dan BAK dbn. Riwayat keluhan yang sama (-), riwayat HT (-), dm (-), kolesterol (-), riwayat pengobatan (-). KU : sedang Kes : CM TD : 120/70 mmHg N : 70 x/m P : 20 x/m,



S : 37,2°C K/L: Konjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-), Toraks: BJ I-II murni reguler, murmur (-) gallop (-). VBS ka=ki, rhonki (-/-) wheezing (-/-) Abdomen: Soepel, BU (+) normal, NTE (-) Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), M 55/55 Dx: BPPV 29.



6/6/2 Tn. M. 020 ta Amin, 22 thn, 45 kg, 167 cm



Trauma Infuse kapitis ringan Hecting Vulnus situasi laseratum region frontalis et mandibula



Hecting luka IVFD RL loading 500 cc 28 tpm Drips adona +vit K+as. Tranexamat 500 mg Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j/iv Inj. Pantoprazole 40 mg/12j/iv Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv Inj. Piracetam 1gr/12j/iv



Pasien post KLL, menabrak mobil truk yang sedang parker. Riwayat pingsan (-), dada terbentur (-), helm terlepas. Muntah (-), nyeri kepala (-), mengantuk (+), sesak napas (-). Primary survey A: clear B: spontan, RR 20x/m C: TD 100/70 mmHg, N 88x/m D: GCS E3M6V5 Secondary survey Kepala: deformitas (+), hematom (+), vulnus laseratum region frontalis sinistra 12x1 cm, vulnus laseratus region mandibula 5x1 cm Mata : raccoon eye (-) Hidung : blood rinore (-) Telinga : bleeding (-) Toraks: BJ I-II murni reguler, murmur (-) gallop (-). VBS ka=ki, rhonki (-/-) wheezing (-/-) Abdomen: Soepel, BU (+) normal, NTE (-) Ekstremitas: Akral hangat, edema (-) Rontgen skull : dbn (-) Xray: dbn Dx : Trauma kapitis ringan + Vulnus laseratum region



30.



6/6/2 020



An. F, 14 GEA tanpa thn, 54 dehidrasi kg, 143 cm



IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidine 50 mg/12j/iv Inj.ondancentron 4 mg/12j/iv Inj. Ketorolac 30 mg/8jam/iv Zink 20 mg 1x1 New diataps 2x2 Rawat jalan



frontalis et mandibula Pasien datang dengan keluhan BAB encer > 10x sejak 2 hari yang lalu, BAB berisi cairan dan ampas, darah (-), cucian beras (-), bau amis (-),sebelumnya muntah yang sebanyak 2 kali sejak tadi pagi dengan isi berupa makanan (+), darah (-), Lendir(-).Keluhan lain seperti Demam (-), Sakit kepala (-), Pusing (-), Batuk (-), Pilek (-), Sesak (-), Bak kesan normal. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+), Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-), Riwayat penyakit HT (-), DM (-), Alergi (-). Riwayat Pengobatan (+) paracetamol. KU: Sakit sedang/CM TD : 120/70 mmHg N : 72 x/m P : 20 x/m S : 36,9°C K/L : CA-/-, SI-/-, Bibir kering (-) Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : datar ikut gerak napas, BU kesan meningkat, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Pemeriksaan Lab: WBC 11.200/uL HGB 11,6 gr% PLT 149.000/uL



31.



6/6/2 020



Tn. N, 27 Vulnus ictum thn, 48 region axilaris



IVFD RL 20 tpm Oksigen nasal kanul 6 LPM



Dx: Gastroenteritis Akut tanpa tanda dehidrasi Pasien datang dengan keluhan luka tusuk pada dada sebelah kanan setelah tertusuk pisau 20 menit SMRS,



kg, cm



157 anterior sinistra



Rawat luka + hecting situasi Inj. Ranitidin 50 mg/12 j/iv Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j Konsul spesialis bedah Foto thorax



saat sedang nongkrong. Nyeri (+), perdarahan aktif (+), sesak (+), sakit kepala (-), batuk (-), flu (-), BAB dan BAK dbn. Riwayat keluhan yang sama (-),riwayat dm (-), HT (-), asma (-), riwayat keluarga (-), riwayat pengobata (-). KU : CM TD : 130/70 mmHg N : 90 x/m P : 28 x/m, S : 36.6°C Regio axilaris anterior sinistra : luka tusuk (+) ukuran 2cmx1cmx1cm, perdarahan aktif (+), hematom (-), udem (-), nyeri tekan (+), krepitasi (-) CRT 10 tahun lalu Konsul Spesialis Jantung dan sampai saat ini. Pembuluh Darah KU : CM TD : 120/70 mmHg N : 84 x/m P : 28 x/m S : 37,1°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : - Paru: simetris, bronkovesikuler +/+, Rhonki +/+, wheezing +/+ - Jantung : IC nampak 1 cm dari linea midclavicula sinistra, IC teraba, thrill (+),Pekak (+), batas jantung kanan pada ICS V linea parasternal dextra, batas jantung kiri ICS V linea axillaris anterior sinistra, BJ I/II murni reguler, murmur (-)



Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan (-) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Pem. Lab : HGB 9.9 g/dL HCT 30.7% PLT 189.000/uL WBC 11.600/uL Neutrophyl 91,2% GDS 119 mg/dl X-Rays Thorax - Cardiomegaly - Bronkhitis D:/ Dispneu ec Susp. CHF + PPOK 41



9/6/2 020



By. Ny T, 49 hari, 4,5 kg, 93 cm



Icterus obstruktif Kramer 5 ec. Susp. cholelitiasis



Nasal kanul O2 0,5 lpm IVFD D5 ½ NS 8 tpm Inj. Vit. K 2 mg/im Puyer ( hp pro +ursodeoksikolat acid) 2x1cth Konsul spesialis anak



PBM masuk dengan keluhan kuning sejak3 hari setelah dilahirkan sampai sekarang, awalnya kuning hanya pada bagian mata lalu meluas ke seluruh bagian tubuh, keluhan lain demam (-), kuat menyusu (+), sesak (-) muntah (-), BAB dempul (+), BAK dbn. Riw. Dilahirkan normal dtiolong oleh bidan, cukup bulan, langsung menangis,BBL 3,5 gram. riw. Keluarga (-), riwayat pengobatan sebelumnya (-). KU : pasif, menangis tidak adekuat Kes : CM BBS : 4000 gram N : 146 x/m P : 46 x/m, S : 37,5°C Kulit = Ikterus kramer 5 (+)



K/L = konj.hiperemis (-/-), sklera ikterik (+/+), napas cuping hidung (-), pemb. KGB (-), kaku kuduk (-) thorax = simetris, bronkovesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-), S1S2 reguler, murmur (-) abdomen = distensi (-), BU (+) N, defans (-), hepatosplenomegali (-). Dubur : lubang anus (+) extremitas = akral hangat (+/+), edema (-/-) Pem. Lab : HGB 10.3 g/dL HCT 31.7% PLT 389.000/uL WBC 16.600/uL



42.



9/6/2 020



Ny. R, 64 HNP thn, 73 kg, 164 cm



IVFD RL 20 tpm Ranitidine 50 mg/12j/IV Ketorolac 30 mg/8j/IV Cek DR Konsul spesialis saraf Xray lumbosacral dan thorax



Xray thoraks: dbn Dx: Icterus obstruktif Kramer 5 ec susp. cholelitiasis Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang menjalar sampai ke paha sebelah kiri tembus kebelakang sejak 2 hari yang lalu post KLL, saat sedang berjalan kaki, pasien tiba-tiba terserempet oleh motor yang melaju kencang dari arah belakang sehingga pasien jatuh terduduk, penurunan kesadarn (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK dbn. Riwayat keluhan yag sama (-), riwayat HT (-), DM (-), riwayat keluarga (-), riwayat pengobatan sebelumnya (-). Kes : CM TD : 130/70 mmHg N : 82 x/m P : 18 x/m, S : 36,5°C K/L: Konjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-), Toraks: BJ I-II murni reguler, murmur (-) gallop (-). VBS



ka=ki, rhonki (-/-) wheezing (-/-) Abdomen: Soepel, BU (+) normal, NTE (-) Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), M 55/55 - Lasaque test (+) - Patrick test (+) - Kontrapatrick test (+) Pem. Lab : HGB 11.9 g/dL HCT 30.7% PLT 289.000/uL WBC 8.600/uL Xray lumbosacral AP/lateral : kesan susp. HNP Xray thoraks: cardiomegaly 43.



9/6/2 020



Tn.S, 75 Anemia + thn, 70 hematokezia kg, 168 susp. cm Perdarahan saluran cerna bagian atas



Dx: HNP IVFD RL 1000 ml lanjut Pasien datang dengan keluhan BAB darah 5 kali sejak 2 maintenance 20 tpm jam SMRS. BAB darah cair berwarnah merah segar Inj. Ketorolac 30 mg/8j/IV sampai darah hitam menggumpal dengan volume sekitar Inj. Pantoprazol 40 mg/12j/IV 400 cc. Keluhan lain: demam (-), sakit kepala (-), mual Inj. Asam traneksamat 500 (+), muntah (-), nyeri perut (-). BAK dalam batas normal. mg/8j/IV Riwayat penyakit sama (+) 9 bulan yang lalu. Riwayat Cek DR, GDS HT (+), DM(+), Rematik (+) rutin konsumsi obat anti Kosul Spesialis Penyakit Dalam nyeri yang dibeli secara bebas. KU : CM TD : 130/80 mmHg N : 88 x/m P : 20 x/m S : 36°C K/L : CA+/+, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-



Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan (-), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 RT - Spincter Ani menjepit - Mukosa licin, permukaan datar, massa (-) - Ampula kosong, kolaps (-), dilatasi (-) - Handscoend: tampak darah segar (+), feses (-), lendir (-) D:/ Anemia + Hematokezia ec Susp. Gastropathy oains DD Gastritis erosifa kronis 44.



10/6/ 2020



tn. R, 47 Abses ludwig thn, 45 dd ca kg, 168 nasofaring cm



IVFD Nacl 0,9 % 28 tpm Pasien masuk dengan keluhan begkak pada wajah dan Inj.Ranitidine 50 mg/12j/IV leher sejak 20 hari SMRS, awalnya pasien mencabut Inj.Ketorolac 30 mg/8j/IV giginya yang tengah meradang, kemudian keesokan Inj.Dexametason 5 mg/8j/IV harinya muncul benjolan pada daerah pipi kiri yang Konsul spesialis THT akhirnya membesar hingga sekarang sampai ke leher Inj.ceftriakson 1gr/12j/iv bagian belakang, keluhan lain berupa susah membuka Drips metronidazole 500 mulut (+), suara berubah menjadi serak , demam (+), mg/12j/iv sakit kepala (-), rasa lendir jatuh dari hidung ke tenggorokan (-), mual (-), muntah (-), BAB (-) sejak 10 hari terakhir, BAK dbn. Riwayat keluhan yag sama (-), riwayat HT (-), DM (-), riwayat keluarga (-), riwayat pengobatan sebelumnya (-). KU : CM TD : 120/80 mmHg N : 70 x/m P : 20 x/m S : 36,5°C K/L : CA-/-, SI-/-, teraba massa berupa abses region



buccal-cervicalis anterior dan sebagian region cervicalis lateralis dengan diameter 25 cm x 8 cm imobile, nyeri tekan (+), teraba hangat dibanding kulit daerah sekitar Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan menurun (+), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), CRT < 2 dtk, motorik 55/55



45.



11/6/ 2020



Ny,S, 67 thn, 59 kg, 153 cm



Anemia susp gastritis erosive + uklus diabetic region pedis sinistra digiti IV-V



IVFD RL 30 tpm Inj. Ceftriakson 1g/12j/IV Inj. Pantoprazol 40 mg/24j/IV Inj. Asam traneksamat 500 mg/8j/IV Sucralfat syrp 3x1 cth Cek DR, GDS, foto thorax, rapid test Kosul Spesialis Penyakit Dalam Transf. PRC sampai dengan Hb 10 g/dL , 2 bag (400 cc) Inj. Furosemide 1 amp pro transfuse jika TD > 100 mmHg



Pem. Lab : HGB 13.2 g/dL HCT 60.8% PLT 342.000/uL WBC 73.000/uL Dx: Abses ludwig dd ca nasofaring Pasien datang dengan keluhan BAB darah 4 kali sejak 3 jam SMRS. BAB darah cair berwarna merah segar sampai darah hitam menggumpal dengan volume sekitar 100-300 cc. Keluhan lain: demam (-), sakit kepala (-), mual (+), muntah (-), nyeri perut (-). BAK dalam batas normal. Riwayat penyakit sama (+) 9 bulan yang lalu. Riwayat HT (+), DM(+) tidak terkontrol, Rematik (+) rutin konsumsi obat anti nyeri yang dibeli secara bebas. KU : CM TD : 130/80 mmHg N : 88 x/m P : 20 x/m S : 36°C K/L : CA+/+, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan (-), distensi (-), defans (-)



Extremitas : akral hangat, terdapat ulkus diabetic pada region pedis sinistra digiti IV-V , edema (+) diarea sekitar ulkus, motorik 55/55 RT - Spincter Ani menjepit - Mukosa licin, permukaan datar, massa (-) - Ampula kosong, kolaps (-), dilatasi (-) - Handscoend: tampak darah segar (+), feses (-), lendir (-) Pem. Lab WBC 23.740/uL HGB 7,0 g/dL PLT 189.000/uL GDS 188 mg/dL Rapid test : non reaktif Xray thorax: Dbn



46.



11/6/ 2020



An. N, 13 GEA tanpa thn, 39 tanda-tanda kg, 148 dehidrasi cm



D:/ Anemia + Hematokezia ec susp gastritis erosive + uklus diabetic region pedis sinistra digiti IV-V IVFD RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan BAB cair yang dirasakan Inj. Ranitidine 50 mg/12j/iv sejak 8 jam SMRS. BAB > 5 kali sehari, darah (-), lendir New diataps 2x2, selanjutnya (-), ampas (-). Demam (-), mual (+), muntah (-), nyeri tiap BAB 1 tab, max 8 tab/hari perut (-), napsu maka menurun. BAK dalam batas Rawat Jalan normal. Riwayat DM (-), HT (-). KU : CM TD : 130/80 mmHg N : 80 x/m P : 20 x/m S : 36,7°C



K/L : CA-/-, SI-/-, mata cekung (-/-) Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : BU kesan meningkat, timpani, nyeri tekan (+), distensi (-), defans (-) , turgor kulit dbn Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 D/: GEA tanpa tanda-tanda dehidrasi 47.



12/6/ 2020



48.



12/6/ 2020



tn. I, 68 thn, 46 kg, 164 cm Ny. N, 62 thn 89 kg, 165 cm



TB PARU dd tumor paru General Weakness DM T2



Infus +



KIE IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Inj. Ondancentron 4 mh/IV Inj. Ranitidine 50 mg/IV Cek GDS Observasi



Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 hari SMRS. Demam (-), mual (+), muntah (+) 1 kali, nafsu makan baik, sering merasa haus. BAB dalam batas normal. Frekuensi BAK meningkat. Riwayat HT (+). Riw. DM (+) sejak 3 bulan yang lalu dan mendapatkan pengobatan. Riwayat Demam (+). KU : CM TD : 110/80 mmHg N : 75 x/menit P : 18 x/menit S : 36,6 C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, sonor +/+, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan meningkat, timpani, nyeri tekan (-), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Pem. Lab WBC 11.740/uL



HGB 11,0 g/dL PLT 189.000/uL GDS 259 mg/dl 49.



12/6/ 2020



An. A, 2 Susp. Grand thn, 11 mal seizure kg, 115 cm



Oksigen nasal kanul 2 lpm IVFD RL 14 tpm Stesolid rectal 5 mg Cek DR, elektrolit Konsul dokter spesialis anak Pro EEG



Dx: General Weakness + DM T2 Pasien datang dengan keluhan kejang seluruh tubuh 15 menit SMRS, kejang diawali ketika pasien sedang menangis dan tiba-tiba mengalami kejang seluruh tubuh, kejang terus berlanjut hingga tiba di rumah sakit, durasi kejang > 15 menit dan diikuti dengan penurunan kesadaran setelahnya. keluhan lain berupa demam sebelum kejang (-), sakit kepala (+), pusing (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (+), BAB dan BAK dbn. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+) pasien riwayat kejang saat 1 hari setelah dilahirkan, dan 3 bulan yang lalu, tiap kejang pasien tidak pernah didahului adanya demam, durasi kejang rata-rata > 15 menit dan selalu diikuti dengan penurunan kesadaran setelahya. Riwayat kelahiran, lahir normal ditolong oleh bidan, cukup bulan, BBL 3,700 gram, langsung menangis, , riw. Keluarga (-), riw. Pengobatan sebelumnya (-). KU : lemah, CM T : 110/60 mmHg N : 78x/m R : 20x/m S : 36,5 Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-), tampak mulut mencucu dan disertai kedipan mata berulang-ulang (tic mototrik) Toraks: BJ I-II murni reguler, murmur (-) gallop (-). VBS ka=ki, rhonki (-/-) wheezing (-/-)



Abdomen: Soepel, BU (+) N , NT epigastrium (-), Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), CRT 4 Asam Tranexamat 500 mg 3x1 minggu SMRS. Demam (+) hilang timbul, keringat tab malam (+), sesak (-), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), Paracetamol 500 mg 3x1 tab jika napsu makan menurun (-), BB menurun (+), BAB dan demam BAK kesan normal. Riw. Pengobatan 6 bulan (-). Methylprednisolone 4 mg 3x1 tab KU : CM



TD : 110/70 mmHg N : 96 x/ menit P : 22 x/ menit S : 36 C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : Inspeksi : simetris Palpasi : nyeri tekan (-), vokal fremitus normal Perkusi : Sonor Auskultasi : vesikuler +/+, Rhonki +/+, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Dx: Susp. TB Paru 70.



19/6/ 2020



Tn. J, 63 Hemiparese thn, 64 sinistra ec. kg, 171 Susp. NHS cm



IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Inj. Omeprazole 40 mg/IV Inj. Citicolin 500 mg/IV Amlodipin tab 10 mg 1x1 Cek DR X-Rays Thorax Konsul Spesialis Saraf



Pasien datang dengan keluhan lumpuh separuh badan sebelah kiri sejak 6 jam SMRS, bicara pelo dan kesulitan menelan. Keluhan lain: sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan normal, BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat Stroke (-), DM (-), Riw. Penyakit Ginjal (+) 5 tahun lalu HT disangkal. Riw. Kolesterol (+). KU : CM TD : 190/130 mmHg N : 80 x/m P : 22 x/m S : 36,7°C GCS : E4M6V5 N. Cranialis:



- Pupil : RCL +/+, RCTL +/+, pupil isokor, diameter 2,5 mm/2,5mm - Parese N.VII, parese N. IX Motorik: - kekuatan otot : 54/54, - tonus otot : tangan kanan normal, kiri meningkat/kaki kanan normal, kiri meningkat - Babinski -/Pem. Lab : HGB 12.6 g/dL HCT 28.5% PLT 374.000/uL WBC 11.300/uL 71.



19/6/ 2020



By N; 24 Diare dengan hari; 2,0 dehidrasi kg ringan sedang



D:/ Hemiparese S ec susp NHS KIE Pasien diantar ibunya dengan keluhan BAB cair sekitar 5 IVFD KN3B 12 tpm (mikro) minggu terakhir dengan frequensi > 3 kali sehari , lendir Zinc syr 10 mg 1x1 selama 10 (-), darah (-). Demam (-), menggigil (-), kejang (-), batuk hari (-), sesak (-), mual (-), muntah (-), minum banyak (+). Cek DR BAK dalam batas normal. Riwayat lahir cukup bulan, Konsul Dokter Spesialis Anak BBL (3000 gram). Riwayat ASI kuat menyusu (+). KU : CM N : 110 x/m P : 40 x/m S : 37,1°C BB : 2200 gram K/L : CA-/-, SI-/-, mata cekung, bibir kering Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan meningkat, timpani, nyeri tekan (-), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema (-)



HGB 12,9g/dL PLT 344.000/uL WBC 11.800/uL GDS 111 mg/dl Neutrophyl 44,5% Lymphocyte 35,2% Dx: Diare akut dengan dehidrasi sedang berat 72.



19/6/ 2020



By. L, 2 Dx: jam; BBLSR/BKB/ 1300 SMK/RDN gram; 38 cm;



Resusitasi Jantung Paru VTP 02 nasal kanul 1 lpm Perawatan talipusat, pemtangan paru, vit K 1mg/im/lateral paha Perawatan suhu ( incubator) Konsul dokter spesialis anak



Pbm baru dilahirkan 2 jam SMRS, dgn usia kandungan 24 minggu, lahir spontan, tidak ditolong, tidak menangis, apgar score 0/1, downe score 5, biru seluruh badan, apatis, merintih, meconium (+), Riwayat kelahiran dari ibu G1P1A0, ibu tidak pernah kontrol ANC dan selama kehamilan ( bulan ke 3- bulan ke 5) sering demam dan mengkonsumsi paracetamol. KU : sakit berat , sianosis TD : N : 156 x/menit P : 67 x/menit S : 35,2 C SpO2 : tidak terbaca GCS : E4M(sulitdinilai)V(sulitdinilai) N. Cranialis: - RCTL +/+, pupil isokor Tanda-tanda prematurtas (+) K/L : CA-/-, SI-/-, perioral sianosis (+), pernapsan cuping hidung (+) Thorax : simetris, bronkovesikuler -/, Rhonki -/-, wheezing -/-, retraksi substernal, subcostal, dan



intracostal Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan (sulit dinilai), distensi (-), defans (-) Genital dan dubur : (+) Extremitas : akral dingin, edema (-), reflex primitive (+) Dx: BBLSR/BKB/SMK/RDN 73.



23/6/ 2020



An. T; 15 Dyspepsia th; 38 kg;



Lansoprazole 30 mg 2x1 tab Domperidone 10 mg 3x1 tab Rawat Jalan KIE makan teratur, hindari makanan yang merangsang pengeluaran asam lambung seperti makanan asam, pedas, kopi dll



Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan 3 hari SMRS, keluhan disertai mual (+), muntah (+) 2 kali. Demam (-), napsu makan baik, BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien mengaku sering telat makan. Riw. Maagh (-). RPO (-). KU : CM T : 110/60 mmHg N : 82 x/menit P : 20 x/menit S : 36 C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema (-), motorik 55/55 Dx: Dyspepsia



74.



23/6/ 2020



An. A; 17 Dyspepsia th; 52 kg;



KIE IVFD RL 20 tpm Ranitidine 50 mg/12j/iv Observasi Rawat jalan



Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan 1hari SMRS. Demam (-), mual (-), muntah (-), napsu makan menurun, BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien mengaku sering telat makan. Riw. Maagh (-). RPO (-).



KU : CM T : 120/70 mmHg N : 78 x/menit P : 20 x/menit S : 36,3 C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik Dx: Dyspepsia 75.



23/6/ 2020



Tn. J; 35 Acute th; 53 kg, Appendicitis 164cm



KIE IVFD RL 20 tpm Ranitidin 50 mg/12j/iv Ketorolac 30 mg/8j/Iv Ceftriakson 1gr/12j/iv (ST) Cek DR Konsul Spesialis Bedah



PBM dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang dirasakan sejak 12 jam SMRS, nyeri awalnya pada daerah ulu hati berpindah ke perut kanan bawah. Demam (-), mual (+), muntah (-), napsu makan menurun, BAB dan BAK kesan normal. RPO : RL, Paracetamol KU : CM TD : 130/90 mmHg N : 84 xmnt, kuat angkat P : 20 x/mnt S : 36,6 C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (-) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55



Pem. Lab : HGB 13.9 g/dL HCT 42.3% PLT 200.000/uL WBC 22.000/uL Neutrophyl 88,1% Dx: Acute Appendicitis 76.



23/6/ 2020



Tn. A; 33 Vomiting th; Profuse



Infus



IVFD RL 30 tpm Pantoprazol 40 mg/12j/IV Ondansentron 4 mg/8j/IV Sucralfat syr 3x1 cth Cek DR Konsul Spesialis Penyakit Dalam



Pasien dengan nyeri ulu hati sejak tadi malam, disertai mual (+), muntah > 10x dirumah, > 5x di RS, demam (-), napsu makan menurun. BAB dan BAK dalam batas normal. Riw. Maagh (+). Riw. Pengobatan sebelumnya (-). KU : CM TD : 120/80 mmHg N : 90 x/mnt P : 20 x/mnt S : 36,5 C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema (-), motorik 55/55 Pem Lab. HB 13,6 g/dl PLT 417.000/uL WBC 9.890/uL Neutrophyl 67,5%



Lymphocyte 22,2% Dx: Vomiting Profuse 77.



23/6/ 2020



Tn. I; 25 Asma th; Bronkhial ekaserbasi akut



KIE Combivent 1 fl/Nebulizer Observasi Salbutamol tab 2 mg 3x1 Dexamethasone tab 0,5 mg 3x1



Pasien datang dengan keluhan sesak yang dirasakan sejak jam 2 pagi tadi (8 jam SMRS). Pasien tiba-tiba terbangun dari tidurnya, pasien hanya bisa mengucapkan beberapa kata, pasien lebih nyaman duduk, serangan < 4x dalam setahun. Batuk (-), nyeri dada (-), demam (-). Pasien sempat mengkonsumsi dan Salbutamol 3 jam yang lalu namun pasien masih merasa sesak. Riwayat asma dalam keluarga (-). KU : CM TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit P : 32 x/menit S : 36 oC K/L : CA-/-, SI-/Thorax : Simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing +/ + Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan (-) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Dx: Asma Bronkhial eksaserbasi akut



78.



23/6/ 2020



Ny. M; Vertigo berat 48 th;



Infus



IVFD NaCl 0,9% + Drips Neurosanbe 1 A 20 tpm Pantoprazole 40 mg/12j/IV Ondansentron 4 mg/8j/IV Paracetamol 1 gr/8j/IV



Pasien datang dengan keluhan pusing berputar yang dirasakan sejak 3 jam SMRS. Diperberat dengan adanya perubahan posisi, keluhan lain berupa Demam (-), sakit kepala (+), mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (+), napsu makan menurun, BAB kesan normal. Sulit BAK.



Betahistine maleat tab 12 mg 3 Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-), Riw HT (-), x1 DM (-). Riw. Pengobatan sebelumnya (-). Konsul Spesialis Saraf KU : CM TD : 120/70 mmHg N : 92 x/menit P : 20 x/menit S : 36 C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : Paru: simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan (-), teraba , distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Dx: Vertigo Berat 79.



23/6/ 2020



An . M; Colic Abd ec Infus 17 th, 57 Susp ISK kg, 163 cm



IVFD RL 20 tpm Inj.Ketorolac 30 mg/8j/iv Inj.Rantidin 50 mg/12j/iv Observasi Obat Pulang kotrimoksasol 480 mg 2 x 2 tab Natrium Diclofenac 50 mg 3 x1 tab



Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 1 hari SMRS. Keluhan disertai nyeri saat berkemih, kencing berwarna kuning pekat. Demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-). BAB dalam batas normal. Pasien sempat masuk RS dengan keluhan sama dua hari yang lalu. Riwayat penyakit lain (-). Riwayat kebiasaan konsumsi air mineral sedikit dan sering duduk lama di depan komputer. KU : CM TD : 120/70 mmHg N : 80 x/m P : 18 x/m S : 37,2°C



K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan supra pubik (+), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 VAS 6/10 Dx: Colic Abdomen ec Susp ISK 80.



23/6/ 2020



Tn. A; 22 Dyspepsia th Anxyety Dissorder



+ Infus



IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidine 50 mg/12j/v KIE ke Poli/praktek Spesialis Kedokteran Jiwa



Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati disertai jantung berdebar-debar sejak 30 menit SMRS. Seminggu terakhir pasien sering bertengkar dengan ayah tirinya dan terkadang dipukuli, hal ini membuat pasien selalu mimpi buruk tiap malamnya. Keluhan lain Demam (-),sering berkeringat dingin tiba-tiba, mual (-), muntah (-), sendawa (-), rasa terbakar didada (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat keluhan sama (-). Riwayat pengobatan (-). KU : CM TD : 110/70 mmHg N : 96 x/ menit P : 22 x/ menit S : 36 C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Dx: dyspepsia + Anxyety Dissorder



81.



23/6/ 2020



Tn. R; 38 Cephalgia th; 59 kg, berat



Infus



IVFD RL + Drips Neurosanbe Pasien datang dengan keluahan nyeri kepala hebat seperti 20 tpm terikat sejak 1 hari SMRS. Tidak berdenyut, tidak



158 cm



Ranitidine 50 mg/12j/iv Ketorolac 30 mg/8j/iv Observasi Rawat jalan Ibu profen 500 mg, 3x1 tab Neurosanbe 3x1 tab



menjalar sampai ke tengkuk, Demam (-), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-). Riw. HT (-), DM (-), kolesterol (+), riw. Pengobatan sebelumnya (-). KU : CM TD : 130/90 mmHg N : 90 x/menit P : 22 x/menit S : 36 C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : Paru: simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan ulu hati (-), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 VAS : 7/10



82.



24/6/ 2020



Tn.A, 47 Low thn, 63 pain kg, 163 cm



back



Dx: Cephalgia Berat Natrium diclofenat 50 mg, 2x1 Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 2 tab hari SMRS, dirasakan tiba-tiba setelah pasien Neurosanbe 3x1 tab mengangkat beban berat, demam (-), sakit kepala (-), Rawat jalan mual (-), muntah (-), BAB dan BAK dbn. Riwayat keluhan yag sama (-), riwayat HT (-), DM (-), riwayat keluarga (-), riwayat pengobatan sebelumnya (-). Kes : CM TD : 130/70 mmHg N : 82 x/m P : 18 x/m, S : 36,5°C K/L: Konjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-),



83.



24/6/ 2020



An. S; 4 Vulus th; 15 kg Laceratum reg occipital



Hecting



Rawat luka Rawat Jalan Amoxicilin syr 3x1 cth Paracetamol syr 3x1 cth



Toraks: BJ I-II murni reguler, murmur (-) gallop (-). VBS ka=ki, rhonki (-/-) wheezing (-/-) Abdomen: Soepel, BU (+) normal, NTE (-) Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), M 55/55 - Lasaque test (-) - Patrick test (-) - Kontrapatrick test (-) Dx: LBP Pasien datang dengan keluhan luka pada kepala sejak 30 menit SMRS karena terjatuh dari kursi. KU: CM TD : 100/60 mmHg N : 90 x/mnt P : 24 x/mnt S : 36 C K/L : CA -/-, SI -/Regio Occipital Inspeksi : hematoma (+), edema (+), krepitasi (-), vulnus laceratum ukuran 1cm x 0,5 cm, perdarahan aktif (-) Palpasi : teraba hangat, nyeri tekan (+) D:/ Vulnus laceratum regio occipital



84.



24/6/ 2020



Nn. M, 24 thn, 52 kg, 168 cm



Corpus alienum auricula dextra



Ekstraksi benda asing Pbm datang dengan keluhan telinga sebelah kanannya Asam mefenamat 500 mg, 3x1 kemasukan serangga kecil saat berkendara tanpa tab menggunakan helm sejak 30 menit SMRS, telinga Rawat jalan berdenging (-), penurunan pendengaran (+), nyeri (+), demam (-), mual (-), mutah (-), BAB dan BAK dbn. Riw. Keluhan yang sama sebelumnya (-), riw. pengobatan (-). KU: CM TD : 120/60 mmHg



N : 80 x/mnt P : 20 x/mnt S : 36 C K/L: Konjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-), tampak Corpus Alienum pada meatus acusticus auricular dekstra yang bergerak”, hematom di area sekitar, MT tampak intak, othorea (-). Toraks: BJ I-II murni reguler, murmur (-) gallop (-). VBS ka=ki, rhonki (-/-) wheezing (-/-) Abdomen: Soepel, BU (+) normal, NTE (-) Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), M 55/55 85.



24/6/ 2020



Ny. N, 45 Asma thn Bronkhial eksaserbasi akut



Combivent 1 fl/Nebulizer Oksigen nasal kanul 4 lpm Observasi Salbutamol tab 2 mg 3x1 metylpredinisolon tab 4 mg 2x1



Dx: Corpus alienum auricula dextra Pasien datang dengan keluhan sesak yang dirasakan sejak jam 2 jam SMRS. Sesak dicetuskan oleh karna perubahan suhu dingin, pasien bisa mengucapkan beberapa kalimat, , serangan < 2 x dalam setahun. Batuk (-), nyeri dada (-), demam (-). Riwayat keluhan yang sama (+) , Riw. Asma (+) namun tidak terkontrol, riw. dalam keluarga (+), ayah pasien. Riw. Pengobatan (-). KU : CM TD : 130/80 mmHg N : 80 x/menit P : 28 x/menit S : 36, 7 oC K/L : CA-/-, SI-/Thorax : Simetris, vesikuler -/-, Rhonki -/-, wheezing +/+ seluruh lapangan paru Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan (-) distensi (-), defans (-)



Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Dx: Asma Bronkhial eksaserbasi akut 86.



24/6/ 2020



An. T; 15 Colic th; 40 kg; Abdomen



Infus



IVFD RL 20 tpm Ranitidine 50 mg/12j/iv Ketorolac 30 mg/8j/iv Paracetamol 500 mg/6j/iv Cek DR, UL Observasi Obat Pulang Ciprofloxacin 500 mg 2x1 tab Natrium Diclofenac 50 mg 2x1 tab KIE Atur pola makan, konsumsi Sayuran dan Buah, minum 1,5-2 L/hari



Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kiri atas yang dirasakan 3 hari yang lalu. Demam (+), mual (-), muntah (-), napsu makan berkurang, belum BAB empat hari, BAK kesan normal. Pasien memiliki riwayat keluhan yang sama 1 minggu yang lalu dan telah mendapatkan pengobatan di RS Korem. Riw. Maagh (-). Pasien jarang minum dan jarang mengkonsumsi buah dan sayuran. KU : CM TD : 110/60 mmHg N : 88 x/menit P : 20 x/menit S : 37,8oC K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, bronkovesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) dan hipokondrium sinistra (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, distensi (-), defans (-), Extremitas : akral hangat, edema (-), motorik 55/55 VAS : 8 Pem Lab: Darah Rutin HB 12,9 g/dl PLT 263.000/uL WBC 13.600/uL Neutrophyl 78,6%



Lymphocyte 9,7% Urinalisis Eritrosit 2-3 (Rujukan 0-3 LBP) Leukosit 3-4 (Rujukan 0-5 LBP) Dx: Colic Abdomen 87.



24/6/ 2020



Ny. J; 33 Cardiac th; Arrest



Resusitasi Jantung Paru 2 siklus



Pasien perawatan ICU dengan keluhan apneu. Pasien merupakan pasien Kesadaran menurun ec susp SOL + B20. Pasien telah mendapatkan penanganan triple airway manuver,ventilasi dengan ambu bag, Sulfas Atropin 4 ampul, Norepinefrine 1 ampul namun tidak ada respon. KU : Koma TD : N:P :S : 35,5 C GCS : E1M1V1 N. Cranialis: - Pupil : RCL -/-, RCTL -/-, pupil midriasis total EKG : Asistol Dx: Cardiac Arrest



88.



24/6/ 2020



Ny. R, 73 Penurunan Pasang thn, kesadaran + kateter ca cerviks std III B



IVFD RL 1000 ml (guyur) Oksigen sungkup 10 lpm Pasang kateter Pasang monitor Konsul spesialis OBGYN Rawat ICU



Pbm datang dengan penurunan kesadaran sejak 30 menit SMRS, secara tiba-tiba, awalnya pasien dalam kondisi lemas dan sempat muntah, setelah sebelumnya mendapat perawatan home care oleh perawat selama 1 minggu oleh karna kondisi pasien yang terus menurun post dirawat 1 bulan yg lalu dgn CA cerviks std III B oleh spesialis



OBGYN, riw. Keluar darah dari jalan lahir (-), Keluhan lain: sakit kepala hebat (+), mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun, BAB dan BAK dalam batas normal, riw. HT(+), DM (-), kolesterol (-), namun tidak terkontrol. Primary survey A: snoring, cervical spine control B: spontan, RR 28x/m, SPO2 96-98% tanpa O2 C: TD 50/30 mmHg, N (tidak teraba) D: GCS E1M1V1, suhu: 35,7°C, Secondary survey K/L = konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil anisokor 3,5cm/1cm, pemb. KGB (-), kaku kuduk (-) thorax = simetris, retraksi (-), vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-) abdomen = distensi (-), BU kesan normal, defans (-), hepatosplenomegali (-) extremitas =akral dingin, crt > 2 detik N. Cranialis: - Pupil : RCL +/+, RCTL +/+, pupil anisokor, diameter 2,5 mm/1mm - Babinski -/Dx: Penurunan kesadaran + ca cerviks std III B 89.



24/6/ 2020



Ny. K, 27 Dyspepsia thn, 49 kg, 162 vm



IVFD RL 20 tpm Pantoprazole 40 mg/12j/iv Ondancentron 4 mg/8j/iv Observasi Rawat jalan



Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan 3hari SMRS. Demam (-), mual (+), muntah (+), napsu makan menurun, BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien mengaku sering telat makan. Riw. Maagh (-). RPO (+) pasien mengkonsumsi ranitidine namun dirasakan tidak ada perubahan.



KU : CM T : 120/60 mmHg N : 88 x/menit P : 20 x/menit S : 36,7 C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik Dx: Dyspepsia 90.



26/6/ 2020



tn.B, 48 Cardiac arrest thn 57 kg, 164 cm



Resusitasi Jantung Paru 2 siklus



Pasien perawatan TERATAI dengan keluhan apneu. Pasien merupakan pasien anemia + colic abdomen yang tiba-tiba terjatuh saat hendak kekamar mandi dan langsung tidak sadarkan diri . KU : Koma TD : tidak terukur N : tidak teraba P :tidak ada napas S : 35,5 C GCS : E1M1V1 N. Cranialis: - Pupil : RCL -/-, RCTL -/-, pupil midriasis total EKG : Asistol Dx: Cardiac Arrest



91.



26/6/ 2020



Tn.H, 25 gonorhea thn, 64 kg, 166 cm



KIE Cefixime 200 mg 1x2 tab (dosis tunggal) Azitromizin 500 mg 1x2 tab (dosis tunggal ) Edukasi untuk ke poli spesialis kulit kelamin



Pbm dengan keluhan kencing bernanah sejak 3 hari yang lalu disertai nyeri saat berkemih (+), dirasakan post berhubungan seksual dengan kekasihnya +- 1 minggu yang lalu, demam (+) hilang timbul, batuk (-), flu (-), mual (-), muntah (-), BAB dbn, riw. Keluhan yang sama (-), riw. Pengobatan (+) pasien mengkonsumsi paracetamol namun dirasakan tidak ada perubahan, riw. Gonta ganti pasangan seksual (-). KU : CM TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit P : 30 x/menit S : 36 ,3oC K/L : CA-/-, SI-/Thorax : Simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-, retraksi (-) Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan (-) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Genital : oue tampak kemerahan dan sisa pus yang mengering dibagian lateral oue, nyeri tekan. Dx: gonorhea



92.



26/6/ 2020



Nn. Y, 26 Asma thn, bronchial eksaserbasi akut



KIE Combivent 1 fl/Nebulizer Oksigen nasal kanul 4 lpm Observasi Rawat jalan Salbutamol tab 2 mg 3x1 metylpredinisolon tab 4 mg 2x1



Pasien datang dengan keluhan sesak yang dirasakan sejak jam 1 hari SMRS. Seak dicetuskan oleh karna perubahan suhu dingin, pasien dapat berbicara dengan beberap kalimat , serangan < 4x dalam setahun. Batuk (-), nyeri dada (-), demam (-). Pasien sempat mengkonsumsi Salbutamol 2 jam yang lalu namun pasien masih merasa sesak. Riwayat keluhan yang sama (+), sejak pasien



berusia 12 tahun, Riw. asma dalam keluarga (+), ibu pasien. KU : CM TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit P : 30 x/menit S : 36 ,3oC K/L : CA-/-, SI-/Thorax : Simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing +/ + seluruh lapangan paru, retraksi (-) Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan (-) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Dx: Asma Bronkhial eksaserbasi akut 93.



26/6/ 2020



Ny.T, 21 Dyspepsia thn, 54 kg, 160 cm



IVFD RL 20 tpm Inj. Ondansentron 4 mg/8j/iv Inj. Omeprazol 40 mg/12j/iv Observasi Rawat jalan



Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan 3 jam SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus. Demam (-), Mual (+), muntah (+) 1 kali berisi makanan. BAB dan BAK dalam batas normal. Riw. keluhan sama sebelumnya (+), riwayat HT (-), DM (-), riwayat Keluarga (-), riwayat pengobatan sebelumnya (-) KU : CM TD : 120/70 mmHg N : 72 x/m P : 20 x/m S : 36,5°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-



Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) distensi (-), defans (-) VAS : 6 Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Dx: dyspepsia 94.



26/6/ 2020



Tn. H, 37 Dyspepsia tahun,56 kg, 163 cm



Ivfd RL 20 tpm Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv Inj. Ranitidine 50 mh/12j/iv Inj. Ondancentron 4mg/8j/iv Sucralfat syrp 3x1 cth Rawat Jalan



Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati 30 menit SMRS. Demam (-), sakit kepala (+), pusing (-),tegang pada leher (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (+) hilang timbul, mual (-), muntah (+) 3 kali isi cairan dan sisa makanan, BAB dan BAK dbn. Riw. Maagh (-), Riw. HT (-), DM (-). KU : CM TD : 100/60 mmHg N : 80 x/mnt P : 20 x/ mnt S : 36 C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : Simetris, vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen: supel, BU kesan normal, nyeri tekan epigastrium (+) Extremitas : Akral Hangat, Edema (-) Dx:Dyspepsia



95.



27/6/ 2020



Ny. N; 48 thn; 59 kg, 157 cm



Dx: Vulnus Infus Laceratum Regio Facialis post KLL + Deviasi



KIE Wound Toilet IVFD RL 20 tpm Ranitidine 50 mg/12j/IV Ketorolac 30 mg/8j/IV



Pasien datang nyeri pada wajah 1 jam SMRS post KLL. Sakit kepala (-), pusing (+), mual (-), muntah (-). Riwayat pingsan setelah kecelakaan (-). KU : CM



septum nasi



X-Rays Skull AP/Lat TD : 110/70 mmHg Konsul Spesialis Telinga Hidung N : 80 x/m Tenggorok P : 20 x/m S : 36°C Regio Facialis : - Inspeksi: deformitas (+), hematome (+), bengkak (+), terdapat vulnus laceratum ukuran 3 cm x 0,5 cm pada regio nasal sinistra, perdarahan aktif (-) dan vulnus laceratum regio supra labialis 2 cm x 2 cm, perdarahan aktif (-), skin loss (+) - Papasi : nyeri tekan (+), teraba hangat (+), krepitasi (-) X-Rays Skull AP/Lat - Deviasi septum Nasi Dx: Vulnus Laceratum Regio Facialis post KLL + Deviasi septum nasi



96.



27/6/ 2020



Ny. B, 54 Injury wrist thn, 65 join manus kg, 152 dextra cm



IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidin 50 mg/12j/iv Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv Inj. Dexametason 5 mg/8j/iv Observasi Rawat jalan



Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pergelangan tangan kanan setelah terjatuh dikamar madi dan tangan kanan sebagai tumpuannya 30 menit SMRS. Demam (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat pingsan setelah kejadian (-). KU : CM TD: 130/70 mmhg N : 90 x/m P : 30 x/m S : 36°C K/L : CA-/-, SI-/-



Thorax : Inspeksi : simetris, jejas -/Papasi : nyeri tekan +/Perkusi : sonor/sonor Auskultasi: vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan (-), distensi (-), defans (-) Extremitas : Regio wrist joint dextra : - Inspeksi: deformitas (-), hematome (-), bengkak (+), luka (-), perdarahan aktif (-) - Papasi : nyeri tekan (+), teraba hangat (-), krepitasi (-) - ROM : gerak aktif pasif dalam batas normal - NVD : sensibilitas normal, CRT < 2 det Dx: Injury wrist join manus dextra 97.



27/6/ 2020



tn. S, 65 Dyspnea susp. thn 53 TB paru kg, 167 cm



KIE IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Oksigen nasal kanul 4 lpm Pantoprazole 40 mg/12j/IV Codein 10 mg 3x1 tab Cek DR Konsul Spesialis Paru



Pasien datang dengan keluhan batuk > 3 bulan SMRS berlendir, kadang terdapat bercak darah. Nyeri dada (-), batuk (-), sesak (+), demam (-), keringat malam (+), mual (-), muntah (-), napsu makan menurun, nyeri perut (+), BB menurun, keringat malam (+), BAB kadang encer, BAK dalam batas normal. Riw. Berobat 6 bulan (+) tuntas dan dinyatakan sembuh > 5 tahun lalu. Riw. HT dan DM disangkal. KU : CM TD : 110/70 mmHg N : 86 x/mnt P : 26 x/mnt S : 37,2 C SpO2 : 96%



K/L : CA-/-, SI-/Thorax : - Paru : simetris, bronkovesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/-, vocal fremitus menurun dibasal paru kanan dan kiri - Jantung : BJ I/II murni reguler Abdomen: supel, BU kesan normal, nyeri tekan epigastrium (+) Extremitas : Akral hangat, edema (-) Pem Lab. HB 10,9 g/dl PLT 147.000/ul WBC 16.800/ul Neutrophyl 83,4% Lymphocyte 12,1% X-Rays Thorax - kesan TB Paru lama aktif lesi luas dengan atelektasis Dextra Dx: dyspnea ec TB Paru 98.



27/6/ 2020



tn. M, 71 thn, 50 kg, 172 cm



PPOK



O2 nasal canul 3-4 lpm IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm Cek DR, ur,cr, gds, elektrolit X-Rays Thorax, ekg Konsul Spesialis Paru



Pasien rujukan pkm Koltim dengan dengan nyeri Chest Pain, Dyspepsia, sup. PPOK. Keluhan saat ini nyeri dada kiri (+) sejak 2 hari SMRS, sesak (+), batuk (+) berdahak warna kuning sejak 2 bulan terakhir, demam (+), keringat malam (-), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati, napsu makan menurun. BAB dan BAK dalam batas normal. Riw. keluhan batuk lama 2 bulan yang lalu dengan hasil lab sputum (-). Riw. Perokok berat sejak remaja (+) mengkonsumsi sehari 1 bungkus rokok, Riw.



Pengobatan 6 bulan (-). RPO di PKM, nebu combivent, RL, Ceftriaxone, ranitidine, nitrokaf, MP, Digoksin, furosemide, aspilet. KU : CM TD : 120/70 mmHg N : 84 x/mnt P : 28 x/mnt S : 37,8 C SpO2 : 92% K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, bronkovesikuler +/+, Rhonki +/+, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema (-), motorik 55/55 Pem Lab. HB 11,2 g/dl PLT 286.000/uL WBC 6.600/uL Neutrophyl 92% Lymphocyte 2,9% Ekg: dbn X-Rays Thorax - Emfisema paru Dx: PPOK 99.



27/6/ 2020



Tn. G, 63 Dyspneu ec Infus thn, 57 Pneumonia +



EKG IVFD RL 20 tpm



Pasien datang dengan keluhan sesak yang dirasakan sejak 4 hari SMRS disertai nyeri ulu hati dan dada terasa



kg, cm



164 ACS



Pantoprazole 40 mg/12j/IV Aspilet 80 mg 1 x 2 tab Clopidogrel 75 mg 1 x 4 tab Cek DR,GDS, elektrolit, Rapid test Xray thoraks Konsul Spesialis Paru



panas. Nyeri dada (-), batuk (-), demam (-), keringat malam (+), mual (-), muntah (-), napsu makan menurun, BB menurun, BAB dan BAK dalam batas normal. Riw. keluhan sama (+) . Riw. HT (+) konsumsi obat penurun tek. darah. KU : CM TD : 160/90 mmHg N : 84 x/mnt P : 32 x/mnt S : 36,7 C SpO2 : 100% Kepala : anemis (-), ikterik (-) Thorax : Paru : simetris, bronkovesikuler +/+, Rh -+/+, Wh -/Jantung : BJ I/II murni reguler Abdomen: supel, BU kesan normal, nyeri tekan epigastrium (+) Extremitas : Akral hangat, edema (-) Pem Lab. HB 13,8 g/dl PLT 237.000/uL WBC 15.500/uL Neutrophyl 68,3% Lymphocyte 18,8% GDS : 130 mg/dl Rapid Test Covid19 : Non Reaktif Elektrolit: dbn Foto Thorax - kesan pneumonia dextra



EKG : NSTEMI Dx: Dyspneu ec Pneumonia + ACS 100 .



27/6/ 2020



An. M, 4 Balanitis thn,14 kg, 111 cm



IVFD RL Inj. Ranitidine 25 mg/12j/iv Inj. Ketorolac 15 mg/8j/iv Inj. Dexametason 2,5 mg/8j/iv Inj. Ceftriakson 1gr/12j/iv Cek DR Konsul spesialis bedah



Pbm dengan keluhan bengkak pada bagian glands penis post trauma 2 hari SMRS, disertai nyeri (+), demam (-), batuk (-), mual (-), muntah (-), BAB dbn, BAK frek. Dbn, kuning keruh dan berbau, disertai nyeri saat berkemih. Pasen belum disunat (+), Riw. Keluhan yang sama (-), riw. Pengobatan (-). KU: CM N: 100x/m P: 22x/m S:36.9 K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (-), distensi (-), defans (-) Genital: - I: edema glands penis (+), hematoma (+), deformitas (-) - P: teraba hangat (+), nyeri tekan (+) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Pem. Lab : HGB 12.9 g/dL PLT 200.000/uL WBC 18.300/uL Neutrophyl 78,1%



Dx: Balanitis 101 .



27/6/ 2020



An. S, 1 Combutio grd thn 3 I, 9 % bulan, 12 kg,



KIE Rawat luka (kompres Nacl + cuci dengan povidine iodin ) Salep silversulfadiazin (SSD) pro.i.m.m Pct syrp 3x 1 cth Rawat jalan



Pbm degan keluhan nyeri didada dan bagian punggung post kejatuhan air teh hangat 30 menit SMRS, demam (-), batuk (-),mual (-), muntah (-),BAB dan BAK dalam batas normal. Riw. Imunisasi lengkap, riw. Pengobatan (+) dioleskan odol padaa daerah luka namun tidak ada perubahan. KU : CM N : 110x/m P : 22 x/m S : 37,6°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (-), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Statsus lokalis : tampak luka bakar grd I (kemerahan, nyeri tekan, bulla (-), pada region thoraks (6%), dan sebagian region colli posterior (3 %).



102



27/6/ 2020



Tn.U; 58 Dx: th; Gastroenteriti s akut



Dx: Combutio grd I, 9 % IVFD RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan BAB cair > 10x yang Inj.Ranitidine 50 mg/12j/iv dirasakan sejak 1 hari SMRS, darah (-), lendir (-), ampas Lodia 1x2 tab, tiap BAB 1 tab, (-). Demam (-), lemas (+),mual (+), muntah (-), nyeri ulu maksimal 8 tab/hari hati (-), napsu maka menurun. BAK dalam batas normal. Ciprofloxacin tab 500 mg/12j/iv Riwayat DM (-), HT (-). Cek DR Konsul Spesialis Penyakit KU : CM Dalam TD : 100/60 mmHg N : 80 x/m P : 20 x/m



S : 36,6°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : BU kesan meningkat, timpani, nyeri tekan epigastrium (+), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Dx: Gastroenteritis akut 103 .



27/6/ 2020



Tn. H; 62 HT urgency tahun; 65 kg, 168 cm



KIE IVFD NaCl 0.9% 20 tpm Furosemide 40 mg/IV Amlodipin 10 mg tab/PO ISDN 5 mg/Sublingual EKG X-Rays Thorax DR, Ur, Cr, Rapid Test Covid19 Konsul Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah



Pasien datang dengan keluhan tiba-tiba lemas seluruh tubuh dan terjatuh 30 menit SMRS. Demam (-),sakit kepala (-), pusing (-), tegang pada leher (-), mual (+), muntah (+) 1 kali, BAB dan BAK kesan normal. Riw. HT (+) tidak terkontrol. Riw. HT dalam keluarga (+) orang tua pasien. KU : CM TD : 260/130 mmHg N : 90 x/ menit P : 24 x/ menit S : 36 C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : Paru: simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Jantung : IC nampak 1 cm dari linea midclavicula sinistra, IC teraba, thrill (-),Pekak (+), batas jantung kanan pada ICS V linea parasternal dextra, batas jantung kiri ICS V linea axillaris anterior sinistra, BJ I/II murni reguler, murmur (-) Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan (-) distensi (-), defans (-)



Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 X-Rays Thorax - Cardiomegaly EKG - HHD Dx: HT Urgency 104 .



27/6/ 2020



Ny. W, GERD 54 thn, 55 kg, 157 cm



Ranitidin 150 mg 2x1 Domperidon 10 mg 3x1 Sucralfat Syr 3x1 C Rawat jalan



105



29/6/ 2020



Tn. A, 22 thn, 45 kg, 167 cm



Hecting luka IVFD RL loading 500 cc 28 tpm Drips as. Tranexamat 500 mg Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j/iv Inj. ranitidin 50 mg/12j/iv Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv Observasi Rawat jalan



Trauma Infuse kapitis ringan Hecting Vulnus situasi laseratum region frontalis et mandibula



Pasien datang dengan keluhan dada terasa panas sejak 2 minggu terakhir. Keluhan disertai mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), sering sendawan (+), demam (-), BAK dan BAB dbn. Riw. Penyakit sebelumya (-). KU : CM TD : 130/70 mmHg N : 82 x/m P : 20 x/m, SpO2 98% S : 36,8°C Abdomen : soepel, BU (+) kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) EKG : dbn Dx: susp. GERD Pasien post KLL, menabrak mobil truk yang sedang parker. Riwayat pingsan (-), dada terbentur (-), helm terlepas. Muntah (-), nyeri kepala (-), mengantuk (+), sesak napas (-). Primary survey A: clear B: spontan, RR 20x/m C: TD 100/70 mmHg, N 88x/m D: GCS E3M6V5 Secondary survey



Kepala: deformitas (+), hematom (+), vulnus laseratum region frontalis sinistra 8x3 cm, vulnus laseratus region mandibula 4,2 x1 cm Mata : raccoon eye (-) Hidung : blood rinore (-) Telinga : bleeding (-) Toraks: BJ I-II murni reguler, murmur (-) gallop (-). VBS ka=ki, rhonki (-/-) wheezing (-/-) Abdomen: Soepel, BU (+) normal, NTE (-) Ekstremitas: Akral hangat, edema (-) Rontgen skull : dbn (-)



106 .



29/6/ 2020



tn. L, 67 HT Urgency thn, 54 kg, 172 cm



KIE IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Captopril 25 mg/Sublingual Observasi Obat pulang Candesartan 16 mg 1x1 (pagi) Amlodipin 10 mg 1x1 (malam) Lansoprazole 30 mg 2x1



Dx: Trauma kapitis ringan + Vulnus laseratum region frontalis et mandibula Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati 30 menit SMRS. Demam (-), sakit kepala (-), pusing (-), tegang pada leher (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK dbn. Riw. Maagh (-), Riw. HT (+) tidak rutin kontrol. KU : CM TD : 200/110 mmHg N : 88 x/mnt P : 20 x/ mnt S : 37,6 C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : - Paru : simetris, vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/- Jantung : BJ I/II murni reguler Abdomen: supel, BU kesan normal, nyeri tekan epigastrium (+) Extremitas : Akral Hangat, Edema (-)



Dx: HT Urgency 107 .



29/6/ 2020



Tn. F; 33 Acute thn; 57 Appendicitis kg, 162 cm



IVFD RL 20 tpm Inj.Ranitidin 50 mg/12j/iv Inj.Ketorolac 30 mg/8j/IV Cek DR Konsul Spesialis Bedah



Pasien rujukan PKM Poasia dengan susp. Appendicitis. Pasien mengeluhkan nyeri perut kanan bawah yang dirasakan sejak 12 jam SMRS, nyeri awalnya pada daerah ulu hati berpindah ke perut kanan bawah. Demam (-), mual (+), muntah (-), napsu makan menurun, BAB dan BAK kesan normal. RPO : RL, Paracetamol KU : CM TD : 130/90 mmHg N : 74 xmnt P : 20 x/mnt S : 37,8 C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (-) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Pem. Lab : HGB 13.9 g/dL HCT 42.3% PLT 200.000/uL WBC 13.000/uL Neutrophyl 78,1% Dx: Acute Appendicitis



108



29/6/



Tn. I; 32 Atypical chest Infus



IVFD RL + Drips Neurpsanbe Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri tembus



.



2020



th;49 kg, Pain 165 cm Dyspepsia



+



1A 20 tpm Inj. Pantoprazole 40 mg/IV Amlodipin tab 5 mg 1x1 Alprazolam tab 0,5 mg 1x1 Observasi Rawat jalan



belakang sejak 14 jam SMRS terus menerus. Demam (-), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), lemas (+), nafsu makan baik. BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat HT (+), DM (-). Riwayat penyakit jantung dalam keluarga (+). KU : CM TD : 150/80 mmHg N : 60 x/menit P : 20 x/menit S : 37 C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : - Paru: simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/- Jantung : IC nampak, IC teraba, batas jantung normal, BJ I/II murni reguler, murmur (-) Abdomen : Supel, BU kesan meningkat, timpani, nyeri tekan ulu hati (+), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 EKG : Q patologis V2 Dx: Atypical chest Pain + Dyspepsia



109 .



29/6/ 2020



Ny. C; 50 BPPV th;



Infus



IVFD RL + Drips Neurosanbe 1 Pasien datang dengan keluhan pusing berputar yang Amp 20 tpm dirasakan sejak 5 jam SMRS, pusing dirasakan tiap kali Inj. Ranitidine 50 mg/IV berubah posisi. Demam (-) mual (+), muntah (+) berisi Inj. Ondansentron 4 mg/IV makanan tiap berubah posisi, nyeri ulu hati (+). BAB dan Betahistine 10 mg 3 x 1 tab BAK dalam batas normal. Riw. keluhan sama (-). Riw. Observasi HT (-) DM (-). Rawat jalan KU : CM



TD : 140/70 mmHg N : 78 x/mnt P : 20 x/mnt S : 36 C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan meningkat, timpani, nyeri tekan (-), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Dx: BPPV 110 .



29/6/ 2020



Tn. R; 31 Colic Abd ec Infus thn, 68 Susp ISK kg, 157 cm



KIE IVFD RL 20 tpm Inj.Ketorolac 30 mg/8j/iv Inj. Ranitidine 50 mg/12j/iv Observasi Rawat jalan Ciprofloxasin 500 mg 2 x 1 tab Natrium Diclofenac 50 mg 3 x1 tab



Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 3 hari SMRS. Keluhan disertai nyeri saat berkemih, kencing berwarna kuning pekat. Demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-). BAB dalam batas normal. Pasien sempat masuk RS dengan keluhan sama dua hari yang lalu. Riwayat penyakit lain (-). Riwayat kebiasaan konsumsi air mineral sedikit dan sering duduk lama di depan komputer. KU : CM TD : 110/70 mmHg N : 80 x/m P : 20 x/m S : 37,2°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan supra pubik (+), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55



Skala Nyeri 7 Dx: Colic Abdomen ec Susp ISK 111 .



29/6/ 2020



Ny. L; 61 General th; Weaknes Dyspepsia



Infus +



KIE IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidine 50 mg/12j/iv Inj. Ondansentron 4 mg/8j/iv EKG Cek DR, GDS X-Rays Thorax Konsul Spesialis Penyakit Dalam



Pasien datang dengan keluhan lemas seluruh badan disertai nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 5 hari SMRS. Mual (+), muntah (-), makan sedikit 1 minggu terakhir, nyeri otot (+). BAB dan BAK dalam batas normal. RPO di rumah Domperidone namun dirasakan tdk ada perubahan. Riw. DM (-), Riw. HT rutin kontrol ke dr. Sp. JP. KU : CM TD : 120/70 mmHg N : 76 x/menit P : 18 x/menit S : 36,5 C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, bronkovesikuler +/+, Rhonki +/+, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema (-), motorik 55/55 Pem Lab. HB 13,7 g/dl PLT 272.000/uL WBC 8.200/uL GDS 112 gr/dl Rapid test nonreaktif



EKG : dbn X-Rays Thorax - Cardiomegaly D:/ General Weakness + Dyspepsia 112 .



29/6/ 2020



tn. Y, 48 Orchitis thn, 68 kg, 163 cm



IVFD RL 16 tpm Inj. Ranitidin 50 mg/12j/iv Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j/iv Cek DR, foto thoraks Konsul spesialis bedah



Pasien masuk dengan keluhan bengkak pada buah zakar sejak 5 hari SMRS, bengkak dirasakan terus menerus dan tidak berkurang, pasien kurang memperhatikan apakah bengkak tersebut dimulai dari daerah lipatan paha hingga turun ke area skrotum, keluhan disertai nyeri hebat, demam (-), batuk (-), flu (-), mual (-), munntah (-), BAB encer sejak 3 hari terkahir, BAK berwarna kuning kecoklatan, dan sedikit-sedikit, pasien masih bisa kentut. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-), riwayat ht (-), dm (-), BPH (-), riwayat keluarga (-), riwayat pengobatan (-) K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, distensi (-), defans (-) Genitalia : - Inspeksi: tampak edema pada kedua skrotum, hematom (+) - Palpasi: nyeri tekan (+), suhu teraba hangat dibanding daerah sekitar - Auskultasi: bising usus (-) - Finger test : (-) - Transluminasi (-) - Phren sign (+) - Reflex cremaster (+) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/5



Pem. Lab WBC 12.80/uL HGB 13,2 g/dL PLT 348.000/uL Neutrophil 15.2 %



113 .



29/6/ 2020



Nn. S, 24 Susp. thn, 43 Intoksikasi kg, 151 miras cm



IVFD RL 20 TPM Suction Inj. Pantoprazol 40 mg/12j/iv Observasi



Xray thoraks: dbn Dx: Orchitis Pbm datang dengan keluhan tidak sadarkan diri usai meminum minuman keras (jenis baru) yang tidak diketahui jenisnya, menurut pengakuan temannya pasien sebelumya sdh meminum sebanyak 1 botol penuh miras sebelum terjatuh, kejang (-), mual(+), muntah (+), riw. Mengkonsumsi miras sebelumnya (+), riw. Merokok (+), riw. Pengobatan sebelumnya (-) KU : CM, E4M6V5 TD : 120/60 mmHg N : 82 x/mnt P : 20 x/mnt S : 36,7 C SpO2 : 100% Kepala : anemis (-), ikterik (-) Thorax : Paru : simetris, bronkovesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/Jantung : BJ I/II murni reguler Abdomen: supel, BU kesan normal, nyeri tekan epigastrium (+) Extremitas : Akral hangat, edema (-), crt < 2dtk Dx: Susp. Intoksikasi miras



114 .



1/7/2 020



Tn. H; 56 Dyspneu ec Infus th; Pneumonia + DM tipe II



IVFD Nacl 0,9% 20 tpm Oksigen nasal kanul 4 lpm EKG Pantoprazole 40 mg/12j/IV Cek DR,GDS, Ur,Cr, Rapid test Konsul Spesialis Paru



Pasien datang dengan keluhan sesak yang dirasakan sejak 4 hari SMRS disertai nyeri ulu hati dan dada terasa panas. Nyeri dada (-), batuk (+), demam (-), keringat malam (+), mual (-), muntah (-), napsu makan menurun, BB menurun, BAB dan BAK dalam batas normal. Riw. Dm tidak terkontrol, Riw. HT (+) tidak terkontrol, riw. Pengobatan (-). KU : CM TD : 160/90 mmHg N : 84 x/mnt P : 24 x/mnt S : 36,7 C SpO2 : 100% Kepala : anemis (-), ikterik (-) Thorax : Paru : simetris, bronkovesikuler +/+, Rh -+/+, Wh -/Jantung : BJ I/II murni reguler Abdomen: supel, BU kesan normal, nyeri tekan epigastrium (+) Extremitas : Akral hangat, edema (-) Pem Lab. HB 13,8 g/dl PLT 237.000/uL WBC 15.500/uL Neutrophyl 68,3% Lymphocyte 18,8% Gds: 211 mg/dl Rapid Test Covid19 : Non Reaktif



Foto Thorax - pneumonia kanan susp. TB EKG :dbn Dx: Dyspneu ec Pneumonia + DM tipe II 115 .



1/7/2 020



Tn. F; 37 Dyspepsia th;



Lansoprazole 30 mg 2x1 tab Domperidone 10 mg 3x1 tab Rawat Jalan KIE makan teratur, hindari makanan yang merangsang pengeluaran asam lambung seperti makanan asam, pedas, kopi dll



Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan 8 jam SMRS, keluhan disertai mual (+), muntah (+) 2 kali isi sisa makanan. Demam (-), napsu makan baik, BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien mengaku jadwal makan tidak teratur. Riw. Maagh (-), HT (-), DM (-). Riw. Pengobatan sblmnya (-). KU : CM T : 130/90 mmHg N : 84 x/menit P : 18 x/menit S : 36 C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema (-), motorik 55/55 Dx: Dyspepsia



116 .



1/7/2 020



Ny. M; Vertigo berat Infus 50 th; + HT gr. II



IVFD NaCl 0,9% + Drips Neurosanbe 1 A 14 tpm Pantoprazole 40 mg/12j/IV Ondansentron 4 mg/8j/IV Paracetamol 1 gr/8j/IV



Pasien datang dengan keluhan pusing berputar yang dirasakan sejak 6 jam SMRS. Demam (-), sakit kepala (+), mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (+), napsu makan menurun, BAB kesan normal. Sulit BAK. Riwayat penyakit jantung (+) rutin konsumsi obat, Riw



Amlodipine 10 mg 1x1 tab Betahistine maleat 6 mg 3 x2 Konsul Spesialis Saraf



HT (+), (DM). KU : CM TD : 170/90 mmHg N : 102 x/menit P : 20 x/menit S : 36 C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : Paru: simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan meningkat, timpani, nyeri tekan (-), teraba , distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Dx: Vertigo Berat + HT gr. II



117 .



1/7/2 020



An. K, 4 Dbd grd II thn, 15 kg, 112 cm



IVFD RL 40 tpm konsul spesialis anak



Pbm rujukan dari praktek dr. yeni Sp.A dengan DBD, datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu, namun dirasakan berkurang 3 hari belakangan, hilang timbul (+), keluhan lain perdarahan pada hidung (+), ruam merah diseluruh tubuh (+), batuk (+), flu (-), mual (+), mutah (=) 1 x isi cairan, BAB dan BAK dbn. Riw. Keluhan yang sama sebelumnya (-), riw. Keluarga (-), riwayat pengobatan dengan sanmol (+), 3 hari yang lalu. KU : lemah,CM TD : 110/70 mmHg N : 126 x/menit P : 22 x/menit S : 36,8 C K/L : CA-/-, SI-/-, mata cekung (-/-)tampak bercak



perdarahan pada concha nasalis (+) Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan (-), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55, tampa ruam kemerahan diseluruh tubuh Rumple leed test (sulit dinilai ) Lab: HGB 14,3 g/dL HCT: 57.3 L PLT 47.000/uL WBC 12.900/uL 118 .



1/7/2 020



Ny. T; Hemiparese Pasang 67 th; Dekstra ec infus susp NHS



Dx: DBD gr II KIE Pasien datang dengan keluhan lumpuh separuh badan IVFD NaCl 0,9% 20 tpm + sebelah kanan yang memberat 8 jam SMRS. Keluhan Drips Neurosanbe 1 Ampul disertai bicara cadel dan sulit menelan terutama Inj. Citicolin 500 mg/12j/iv makanan/minuman cair. Deman (-) sakit kepala (+), mual Inj. Ranitidine 50mg/12j/iv (-), muntah (-), nafsu makan menurun, BAB dan BAK Inj. Ketorolac 30mg/8j/iv dalam batas normal. Riwayat HT (+), Stroke Hemorrhage Cek DR, GDS (+), DM (-). RPO: Konsul Spesialis Saraf KU : CM TD : 130/80 mmHg N : 88x/m P : 20 x/m S : 36,7°C GCS : E4M6V5 N. Cranialis: - Pupil : RCL +/+, RCTL +/+, pupil isokor, diameter 2,5 mm/2,5mm



- Parese N.VII, parese N. IX Motorik: - kekuatan otot : 35/35, - tonus otot : tangan kanan meningkat, kiri normal/kaki kanan meningkat, kiri normal - Babinski -/K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (-) distensi (-), defans (-) Pem Lab. HB 12,7 g/dl PLT 206.000/uL WBC 9.500/uL Dx: Hemiparese Dekstra ec susp NHS 119 .



1/7/2 020



tn.E, 68 Dyspneu ec thn, 55 HHD + ACS kg, 158 + Anemia cm



O2 nasal canul 4 lpm IVFD RL 14 tpm Inj. Pantoprazole 40 mg/12j/iv Cek DR, EKG, GDS,xray thoraks, rapid test Konsul Spesialis Jantung



Pasien rujukan dari rsud bombana dengan Chest Pain susp PJK. Keluhan saat ini sesak, sesak dirasakan sejak > 1 bulan yll, sesak terutama saat beraktivitas membaik setelah istrahat, nyeri dada kiri tembus belakang (+), nyeri ulu hati (+), demam (-), mual (-), muntah (-), napsu makan menurun, BAB dan BAK dalam batas normal. Riw. Tukak lambung (+) 6 bln yll. Riw. penyakit jantung terakhir kontrol 6 bln yll (+) terakhir konsumsi obat jantung 1 bln yll. Riwayat pengobatan di rsud bombana : IVFD RL 20 tpm, ISDN 5 mg Sublingual, amlodipine 5 mg 1x1 tab, inj. Ketorolac, inj. Ranitidine. KU : CM TD : 160/100 mmHg



N : 86 x/mnt P : 30 x/mnt S : 36,6C SpO2 : 98% Kepala : anemis (+), ikterik (-) Thorax : Paru : simetris, vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/Jantung : BJ I/II murni reguler Abdomen: supel, BU kesan normal, nyeri tekan epigastrium (+) Extremitas : Akral hangat, edema (-) Pem Lab. HB 8,7 g/dl PLT 206.000/uL WBC 10.800/uL GDS 156 gr/dl Rapid Test Covid19 : Non Reaktif Foto Thorax : Cardiomegali EKG : - NSTEMI - HHD Dx: Dyspneu ec HHD + ACS + Anemia 120 .



1/7/2 020



Ny. T; 75 General Infus tahun; Weakness + Vomiting + HT Grade II



KIE Pasien datang dengan keluhan lemas yang dirasakan IVFD RL 20 tpm + Drips NS 1 sejak 2 hari SMRS disertai muntah 3x berisi makanan. Ampul Demam (-), sakit kepala (+), mual (-), napsu makan Inj. Ondansentrone 2 mg/8j/IV menurun (+), nyeri ulu hati (+), BAB dan BAK dalam



Inj. Pantoprazole 40 mg/12j/IV Amlodipin 10 mg 1x1 tab (malam) Cek DR, GDS Konsul Spesialis Penyakit Dalam



batas normal. Riw. Pengobatan: pasien sempat masuk IGD RSUD Kota Kendari kemarin dan di observasi dengan Dyspepsia. Riw. HT (+), DM (-). KU : CM TD : 180/90mmHg N : 88x/mnt P : 20 x/ mnt S : 36 C Kepala : anemis (-), ikterik (-) Thorax : Paru : simetris, vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen: supel, BU kesan meningkat, nyeri tekan epigastrium (+) Extremitas : edema (-) Pem Lab. HB 12 g/dl PLT 269.000 /uL WBC 5.800/uL GDS 130 gr/dl Dx: General Weakness + Vomiting + HT Grade II



121 .



1/7/2 020



Tn.N, 63 Syok Sepsis + thn, 63 selulitis kg, 161 cm



Oksigen nasal kanul 4 lpm IVFD RL 1000 ml, jika TTV stabil maintenance 20 tpm Inj. Ceftriaxon 1 gr/12jam/iv Inj. Ketorolac 30 mg/8jam/ iv Inj. Ranitidine 50 mg/8jam/ iv Inj. Ondansentron 4 mg/8jam/ iv Drips Metronidazole 500



Pasien rujukan RSUD Konawe Kepulauan dengan Selulitis pada kaki kanan yang dirasakan sejak 4 hari SMRS. Pasien merasakan nyeri pada kaki terus menerus disertai bengkak dan kesulitan berjalan. Demam (+), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien memiliki riwayat luka akibat tertusuk ikan pari pada kaki kanan kurang lebih 3 bulan yang lalu tanpa perawatan. Riwayat DM (-), HT (-).



mg/8j/iv Cek DR Konsul Spesialis Bedah Rawat ICU



RPO selama di RSUD Konawe Kepulauan: Ranitidine, Ketorolac, Ondansentron, Ceftriaxon, Metroidazole. KU : CM TD : 70/50 mmHg N : 58 x/m, reguler, teraba lemah P : 26x/m S : 35,3°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan (-), distensi (-), defans (-) Extremitas : Regio pedis dektra - Inspeksi: deformitas (-), hematome (-), bengkak (+), blister (+), hiperemis (-) terdapat vulnus ictum ukuran 1 cm x 0,5 cm, kedalaman sulit dinilai, perdarahan aktif (-) - Papasi : nyeri tekan (+), teraba hangat (+) - ROM : gerak aktif pasif terbatas karena nyeri - NVD : sensibilitas menurun, CRT < 2 dtk Pem. Lab : HGB 15 g/dL PLT 110.000/uL WBC 24.900/uL GDS 93 mg/dl Dx: syok Sepsis + selulitis pedis dekstra



122 .



1/7/2 020



Ny. S / Anemia + 62 th, 73 CKD stg V kg, 163



KIE IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Inj. Ranitidie 50 mg/12j/iv



Pasien datang dengan keluhan lemas yang dirasakan sejak 3 hari SMRS. Keluhan disertai nyeri pada ulu hati. Demam (-), sakit kepala (-), sesak (-), mual (-), muntah



cm



Cek DR, Ur, Cr Foto Thorax Konsul Spesialis Dalam



(-), napsu makan menurun, BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien memiliki riwayat penyakit ginjal sejak Penyakit tahun 2010, pasien telah disarankan untuk HD namun keluarga menolak. Riw. Riw HT (+) tidak terkontrol, DM (-). KU : CM TD : 180/80 mmHg N : 80 x/m P : 22 x/m S : 36°C BB : 40 kg K/L : CA+/+, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan (+), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Pem. Lab : HGB 7.3 g/dL HCT 22.2% PLT 123.000/uL WBC 6.700/uL Ur 230 mg/dl Cr 15 mg/dl GFR 1,5 ml/menit/1.73m2 D:/ Anemia + CKD stage V + HT renal disease



123 .



2/7/2 020



Ny. F, 64 Susp.GERD thn, 75



IVFD RL 20 TPM Inj. Ranitidin 150 mg 2x1



Pasien datang dengan keluhan dada terasa panas sejak 1 minggu terakhir. Keluhan disertai mual (+), muntah (+) >



kg, cm



152



Inj. Ondansetron 4 mg 3x1 Sucralfat Syr 3x1 C Konsul ke dokter spesialis penyakit dalam



10 kali berisi cairan dan sisa makanan, nyeri ulu hati (+), sering sendawa (+). demam (-), BAK dan BAB dbn. Riw. Maag (+) sejak 15 thn terakhir, HT (-), DM (-). Riw. Penyakit keluarga (-), riw. Pengobatan (-). KU : CM TD : 140/70 mmHg N : 82 x/m P : 20 x/m S : 36,8°C Abdomen : soepel, BU (+) kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) Pem Lab. HB 14.7 g/dl PLT 269.000 /uL WBC 9.800/uL



124 .



2/7/2 020



tn.A, 28 Hiperpreksia thn, 54 susp. DBD kg, 163 cm



EKG : dbn Dx: susp. GERD IVFD RL 20 tpm + drips NS Pasien datang dengan keluhan demam yang dirasakan Pct infus 1gr/6jam/iv sejak 1 hari lalu, demam terus menerus, keluhan lain: Cek DR sakit kepala (+), pusing (-), mual (-), muntah (-), nyeri Konsul dr. spesialis penyakit tenggorok (-), napsu makan baik, BAB dan BAK dalam dalam batas normal. Riwayat penyakit lambung (-). Riwayat konsumsi obat Pct 3 jam SMRS. KU : CM TD : 110/70 mmHg N : 100 x/m P : 22 x/m S : 39,8°C K/L : CA-/-, SI-/-



Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan (-) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Lab: HGB 12,7 g/dL PLT 52.000/uL WBC 14.300/uL HCT 68.3 L Dx: Hiperpreksia susp. DBD 125 .



2/7/2 020



Nn.H, 23 LBP thn, 68 trauma kg, 153 cm



post



IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidin 50 mg/12 j/iv Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv Inj. Metilpred 125mg/12j/iv Cek DR Konsul dokter spesialis saraf



Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 3 hari SMRS, dirasakan tiba-tiba setelah pasien post terjatuh dikamar mandi dengan posisi duduk 1 minggu yang lalu, demam (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK dbn. Riwayat keluhan yag sama (-), riwayat HT (-), DM (-), riwayat keluarga (-), riwayat pengobatan sebelumnya (-). Kes : CM TD : 120/70 mmHg N : 82 x/m P : 18 x/m, S : 36,5°C K/L: Konjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-), Toraks: BJ I-II murni reguler, murmur (-) gallop (-). VBS ka=ki, rhonki (-/-) wheezing (-/-) Abdomen: Soepel, BU (+) normal, NTE (-) Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), M 55/55, VAS 6 - Lasaque test (-) - Patrick test (-) - Kontrapatrick test (-) Lab :



HB 12,2 gr/dl PLT 217.000/ul WBC 9.400/ul 126 .



2/7/2 020



Tn. A; 38 Cephalgia th;63 kg, berat 168 cm vomitus



Infus +



Dx: LBP post trauma KIE Pasien datang dengan keluahan nyeri kapal hebat seperti IVFD RL + Drips Neurosanbe terikat sejak 1 hari SMRS. Keluhan disertai nyeri oto dan 20 tpm keram-keram pada tangan dan kaki. Demam (-), mual Inj.Ranitidine 50 mg/12j/iv (+), muntah (+) > 3 kali isi cairan dan sisa makanan, Inj.Ketorolac 30 mg/8j/iv nyeri ulu hati (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Inj. Ondancentron 4 mg/8j/iv Riwayat masuk rumah sakit 2 kali dalam satu bulan Observasi dengan Penyakit lambung. Riw. HT (-), DM (-). Riw. Pengobatan sebelumya (-). KU : CM TD : 140/90 mmHg N : 90 x/menit P : 22 x/menit S : 36 C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : Paru: simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan meningkat, timpani, nyeri tekan ulu hati (+), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 VAS : 7/10



127 .



2/7/2 020



Ny.S, 47 LBP thn, 54 kg, 158 cm



IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidin 50 mg/12 j/iv Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv Observasi rawat jalan



Dx: Cephalgia Berat+vomitus profus Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 1 hari SMRS, dirasakan tiba-tiba setelah pasien mengangkat beban berat, demam (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK dbn. Riwayat



128 .



2/7/2 020



Ny. S,48 Massa thn, 48 colli kg, 153 cm



regio



IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidin 50 mg/12 j/iv Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j/iv Cek DR Konsul spesialis THT



keluhan yag sama (-), riwayat HT (-), DM (-), riwayat keluarga (-), riwayat pengobatan sebelumnya (-). Kes : CM TD : 120/70 mmHg N : 82 x/m P : 18 x/m, S : 36,5°C K/L: Konjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-), Toraks: BJ I-II murni reguler, murmur (-) gallop (-). VBS ka=ki, rhonki (-/-) wheezing (-/-) Abdomen: Soepel, BU (+) normal, NTE (-) Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), M 55/55, VAS 6 - Lasaque test (-) - Patrick test (-) - Kontrapatrick test (-) Dx: LBP Pbm datang dengan keluhan benjolan pada leher yang disertai nyeri sejak 1 minggu SMRS, awalnya benjolan muncul sebulan yang lalu dan makin lama makin membesar, keluhan lain demam (+) hilang timbul, sakit kepala (-), suara serak (+), batuk (-), mual (-), muntah (-), napsu makan menurun, BAB dan BAK dbn. Riw. Operasi TU laring 5 bulan yang lalu,riw. HT (-), DM (-), Maagh (+), riw. Pengobatan sebelumnya (-) KU : CM TD : 110/60 mmHg N : 70 x/m P : 20 x/m S : 36,5°C K/L : CA-/-, SI-/-, teraba massa berupa abses regio colli sinistra dengan diameter 19 cm x 8 cm imobile, nyeri



tekan (+), teraba hangat dibanding kulit daerah sekitar Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, nyeri tekan epigastrum (+), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), CRT < 2 dtk, motorik 55/55 Pem. Lab : HGB 13.2 g/dL HCT 40.8% PLT 342.000/uL WBC 13.000/uL Dx: Massa regio colli 129 .



2/7/2 020



An. G; 2 Bronkopneum tahun 3 onia bulan; 12 kg;



KIE IVFD RL 24 tpm (mikro) Cefotaxim 650 mg/12j/IV Gentamisin 20 mg/12j/IV Dexamethasone 3 mg/12j/IV Paracetamol 120 mg/8j/IV prn Cek DR Konsul Spesialis Anak



Pasien rujukan RSUD konawe kepulauan dengan susp BP. Pasien mengeluhkan sesak (+) sejak 3 hari SMRS. Demam (+), menggigil (-), kejang (-), batuk (+), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat Keluhan sama (+) sejak usia 1 tahun. Riw. Asma dalam keluarga (+) ibu pasien. Riw. Imunisasi lengkap sesuai usia. KU : CM N : 158 x/menit P : 68 x/menit S : 38,3°C Kepala : Normochepal - Mata : CA-/-, SI-/- Hidung : rinorhea (-), pernapasan cuping hidung (+) - Telinga : Othorea (-) - Mulut : Bibir sianosis (-),



Thorax : - Inspeksi : simetris, retraksi suprasternal, intercostal, subcostal, type thorakoabdominal - Palpasi : Nyeri tekan (-) - Perkusi : Sonor/sonor - Auskultasi : Rhonki +/+, wheezing +/+ Abdomen : Supel, BU kesan meningkat, timpani, nyeri tekan (-), distensi (-), defans (-) , turgor dbn Extremitas : akral hangat, edema (-) Lab : HB 12,2 gr/dl PLT 217.000/ul WBC 9.400/ul Rapid Test non Reaktif X-Rays Thorax - Bronkopneumonia Dx: Bronkopneumonia 130 .



2/7/2 020



tn. A, 68 General th, 47 kg, weakness ec. 168 cm Susp. Malignancy region humerus s + TB paru



IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm + drips ns Oksigen nasal kanul 3 lpm Inj. Ranitidin 50 mg/12 j/iv Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j/iv Cek foto thorax, DR, rapid test, GDS Konsul spesialis Bedah orto Rujuk bahteramas



Pbm rujukan dari bombana dengan, general weakness susp. Malignancy dengan keluhan lemas seluruh badan sejak 1 bulan terakhir, 3 bln lalu post terjatuh dikamar mandi dengan tangan sebagai topangan, diserta benjolan pada lengan atas sebelah kiri, sejak 2 bln terakhir, nyeri (+), nafsu makan menurun (+), penurunan berat badan, sakit kepala (-), batuk (+) berdahak warna kuning kehijauan sejak 3 bln yg lalu, sesak (+), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK dempul, riw. HT (-), riw. DM (-),riw. Pengobatan 6 bulan (-), riw. Pengobatan (+) pasien saat terjatuh diurut oleh dukun dan dirasakan tdak ada perbaikan KU, injeksi dari rsud bombana,



rani,keto,ceftri, metronidzol ivfd rl 20 tpm. KU : lemah, sakit sedang, GCS E4M6V4 TD : 140/100 mmHg N : 93x/m P : 26 x/m, S :36,5°C K/L : CA+/+, SI+/+, pupil isokor Ø2/2mm, ref.cahaya (+/+), pemb. KGB (-), kaku kuduk (-) Thorax : simetris, retraksi (-), vesikuler +/+, Rhonki +/+, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar ikut gerak napas, BU kesan normal, timpani, NT (-), hepatosplenomegali (-) Extremitas bawah : ikterik, region pedis dektra terdapat pitting edema Region humerus sinistra: I : terdapat benjolan ukuran 3x2 cm konsistensi keras, berbenjol P : nyeri tekan (+) , suhu disekitar ulkus teraba hangat ROM : aktif pasif pergerakan sendi sulit dinilai karna nyeri NVD : sensibilitas menurun. Capillary refill time < 2” Pem. Lab WBC 22.740/uL HGB 14,9 g/dL PLT 488.000/uL GDS 268 mg/dL Rapid : non reaktif Xray thoraks : tb paru lama aktif Dx: General weakness ec. Susp. Malignancy region



131 .



2/7/2 020



Tn. K; 59 Dyspepsia + Infus thn; 62 HT Grade I kg, 159 cm



IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Pantoprazole 40 mg /IV Ondansentrone 4 mg/IV Amlodipine 5 mg 1x1 tab Observasi



humerus s + TB paru Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 jam SMRS. Demam (-), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), napsu makan menurun, BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat Maagh (-). Riw. HT disangkal. RPO : Lansoprazole di rumah. KU : CM TD : 150/90 mmHg N : 80 x/m P : 22 x/m S : 36,1°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Dx: Dyspepsia + HT Grade I



132 .



3/7/2 020



Nn. W / Observasi 20 th, 53 febris cm, 152 kg



Paracetamol tab 500 mg 3x1 Ranitidine tab 150 mg 2x1 Cek DR Rawat Jalan



Pasien datang dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Sakit kepala (-), mual (-), mutah (-), lemas (-), nyeri menelan (-), batuk (-), sesak (-), napsu makan menurun, BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat maagh (+). RPO: paracetamol. KU : CM TD : 110/60 mmHg N : 80 x/m P : 20 x/m S : 37°C



K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan (-), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Pem. Lab : HGB 11.0 g/dL HCT 33.6% PLT 210.000/uL WBC 6.400/uL Dx: Observasi febris H-2 133 .



3/7/2 020



Tn. N, 31 Colic th Abdomen



KIE IVFD RL 20 tpm Inj. Ondansentron 4 mg/8j/iv Inj. Omeprazol 40 mg/12j/iv Observasi Colic Abdomen



Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan 3 jam SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus. Demam (-), Mual (+), muntah (+) 1 kali berisi makanan. BAB dan BAK dalam batas normal. Riw. keluhan sama sebelumnya (+). RPO (-) KU : CM TD : 120/70 mmHg N : 72 x/m P : 20 x/m S : 36,5°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) distensi (-), defans (-) VAS : 8 Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55



D:/ Colic Abdomen 134 .



3/7/2 020



Nn T; 25 Asma th; Bronkhial eksaserbasi akut



KIE Combivent 1 fl/Nebulizer Oksigen nasal kanul 4 lpm Observasi Rawat jalan Salbutamol tab 2 mg 3x1 metylpredinisolon tab 4 mg 2x1



Pasien datang dengan keluhan sesak yang dirasakan sejak 2 jam SMRS. Sesak dicetuskan oleh karna perubahan suhu dingin, pasien bisa mengucapkan beberapa kalimat, pasien lebih nyaman duduk, serangan < 4x dalam sebulan. Batuk (-), nyeri dada (-), demam (-). Pasien sempat mengkonsumsi Salbutamol 2 jam yang lalu namun pasien masih merasa sesak. Riwayat keluhan yang sama (+), sejak pasien berusia 15 tahun, Riw. asma dalam keluarga (+), ayah dan kakak pasien. KU : CM TD : 110/70 mmHg N : 82 x/menit P : 30 x/menit S : 36 oC K/L : CA-/-, SI-/Thorax : Simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing +/ + seluruh lapangan paru Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan (-) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Dx: Asma Bronkhial eksaserbasi akut



135 .



3/7/2 020



Tn. R; TB Paru 67th;



Oksigen nasal canul 3-4 lpm IVFD Nacl 0,9% 20 tpm Drips Paracetamol 1 gr/6j/iv (prn) Cek DR,ur,cr,gds, elektrolit X-Rays Thorax



Pasien rujukan PKM Koltim dengan dengan nyeri Chest Pain, Dyspepsia, sup. PPOK. Keluhan saat ini nyeri dada kiri (+) sejak 2 hari SMRS, sesak (+), batuk (+) berdahak warna hijauan kehitaman sejak 1 bulan terakhir, demam (+), keringat malam (+), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati, napsu makan menurun, BB menurun 1 bulan



Konsul Spesialis Paru



terakhir. BAB dan BAK dalam batas normal. Riw. keluhan batuk lama 4 bulan yang lalu dengan hasil lab sputum (-). Riw. Pengobatan 6 bulan (-). RPO di PKM, nebu combivent, RL, Ceftriaxone, ranitidine, nitrokaf, MP, Digoksin, furosemide, aspilet. KU : CM TD : 120/70 mmHg N : 84 x/mnt P : 24 x/mnt S : 37,8 C SpO2 : 92% K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, bronkovesikuler +/+, Rhonki +/+, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema (-), motorik 55/55 Pem Lab. HB 11,2 g/dl PLT 286.000/uL WBC 6.600/uL Neutrophyl 92% Lymphocyte 2,9% Gds: 156 mg/dl Rapid test nonreaktif X-Rays Thorax - TB Paru Aktif Dx: TB Paru



136 .



3/7/2 020



137 . 138 .



3/7/2 020 3/7/2 020



Kejang demam sederhana dyspepsia Nn. K; 20 Demam th, 48 kg, Tyfoid 155



Infus



KIE IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidine 50 mg/iv Inj. Ondancentron 4 mg/8j/iv Cek DR, Widal Konsul Spesialis Penyakit Dalam



Pasien datang dengan keluhan demam sejak 6 hari yang lalu hilang timbul, demam terutama di sore hari. Mual (+), muntah (+) berisi makanan, nyeri ulu hati (+), napsu makan menurun. BAB cair 2 hari terakhir, BAK dalam batas normal. Riwayat keluhan sama (-). RPO di rumah, paracetamol, antasida. KU : CM TD : 110/60 mmHg N : 80 x/m P : 24 x/m S : 36°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan meningkat, timpani, nyeri tekan epigastrium (+), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Pem. Lab: HGB 8.6 g/dL HCT 28.4% PLT 319.000/uL WBC 8.200/uL Widal Salmonella thyphi O 1/320 Salmonella thyphi H 1/180



Dx: Demam Tyfoid 139 .



3/7/2 020



Tn. S; 51 tahun;



Infus



KIE Pasien datang dengan keluhan lemas yang dirasakan IVFD RL 20 tpm sejak 3 bulan, memberat 3 hari SMRS. Demam (-), Ketorolac 30 mg/8j/IV nyeri dada (+) hilang timbul, sakit kepala (-), mual (-), Cek DR, GDS napsu makan menurun (+), nyeri ulu hati (-), BB Konsul Spesialis Penyakit menurun (+), BAB dan BAK dalam batas normal. Riw. Dalam HT (-), DM (+) konsumsi obat herbal. Riw. Terjatuh di kamar mandi 3 hari lalu, luka pada dagu perdarahan banyak dan luka sukar sembuh disertai nyeri dada. KU : CM TD : 100/60mmHg N : 87x/mnt P : 22 x/ mnt S : 37,3 C Kepala : anemis (+), ikterik (-), terdapat bekas luka yang mulai mengering regio mentalis Thorax : Simetris, nyeri tekan (+), vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen: supel, BU kesan meningkat, nyeri tekan (-) Extremitas : Akral hangat, Edema (-) Pem Lab. HB 8,9 g/dl PLT 223.000 /uL WBC 16.100/uL GDS 224 gr/dl D:/ General Weakness + DM Type II + Anemia + Obs. Chest Pain post trauma



140 .



3/7/2 020



Ny. M; Vertigo 62 tahun; Dyspepsia



+



KIE Betahistine Mesilate 6 mg 3x1 tab Lansoprazole 30 mg 2 x 1 tab Rawat Jalan



Pasien datang dengan keluhan pusing berputar, pusing tidak berhubungan dengan perobahan posisi kepala sejak 3 hari SMRS. Demam (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), napsu makan menurun (+), nyeri ulu hati (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Riw. HT (-), DM (-). KU : CM TD : 130/90mmHg N : 72x/mnt P : 20 x/ mnt S : 36,3 C Kepala : CA-/-, SI-/Thorax : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen: supel, BU kesan meningkat, nyeri tekan epigastrium (+) Extremitas : Akral hangat, Edema (-) D:/ Vertigo + Dyspepsia



141 .



6/7/2 020



By. Ny. K ; 0 hari; 1165 gram;



RDN Hipotermi BBLSR Premature



+ + +



KIE O2 nasal canul 0,5 lpm IVFD D10% 4 tpm Rawat inkubator Cek DR, GDS Konsul Spesialis Anak



Pasien dibawa keluarga setelah ditemukan di kamar mandi. Demam (-), biru (-), sesak (+), merintih (+), batuk (-). Sudah BAK, BAK (-). Riw. Kelahiran normal, Kurang bulan (7 bulan), BBL 1165 gram. Riw. Persalinan Ibu tidak diketahui. Riw. HepB 0 (-), vit K (+). Riw. Pematangan Paru (-) KU : Apatis N : 100 x/mnt P : 40 x/ mnt S : 32 C



Kepala : Normocephal Mata : Anemis (-), ikterik (-) Hidung : Rinore (-), pernapasan cuping hidung (-) Telinga : Othorea (-) Mulut : Bibir sianosis (-) Thorax : Paru : simetris, retraksi suprasternal, intercostal dan subcostal (+), tipe thorakoabdominal, vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/Jantung : BJ I/II murni reguler Abdomen: supel, BU kesan normal Extremitas : Akral dingin, Edema D:/ RDN + Hipotermi + BBLSR + Premature 142 .



6/7/2 020



Nn. Y; 19 Dyspepsia tahun;



Infus



KIE makan teratur, hindari makanan yang merangsang pengeluaran asam lambung seperti makanan asam, pedas, kopi dll IVFD RL 20 tpm Ranitidine 50 mg/IV Antasida Syr 3x1 cth Plano Test Observasi



Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan 3 hari yang lalu, memberat 1 jam SMRS. Demam (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), napsu makan baik, BAB dan BAK dalam batas normal. Riw. Penyakit sama disangkal. RPO : bodrex. Pasien sering mengkonsumsi makanan asam dan pedas. Pasien mengaku terlambat haid 2 hari, sebelumnya haid pasien rutin. KU : CM TD : 120/80 mmHg N : 76 x/m P : 20 x/m S : 36°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan



(+), distensi (-), defans (-) VAS : 8 Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Plano test: Negative D:/ Dyspepsia 143 .



6/7/2 020



Tn . I; 22 Dyspepsia tahun;



KIE makan teratur, hindari makanan yang merangsang pengeluaran asam lambung seperti makanan asam, pedas, kopi dll IVFD RL 20 tpm Ranitidine 50 mg/IV B com tab 3 x 1 tab Lansoprazole 30 mg 2x1 tab Observasi



Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan 5 hari yang lalu hilang timbul dengan pengobatan, memberat 30 menit SMRS. Demam (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Riw. Maagh (+), RPO : Milanta. Pasien sedang melaksanakan program diet ketat dan membatasi asupan makanan. KU : CM TD : 110/80 mmHg N : 80 x/m P : 20 x/m S : 36,5°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan (+), distensi (-), defans (-) VAS : 8 Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Dx: Dyspepsia



144 .



6/7/2 020



Ny. 55th;



J; General Infus Weaknesses +



KIE IVFD RL + Drips NS 20 tpm



Pasien dengan keluhan lemas yang dirasakan sejak 1 bulan terakhir. Demam (-), pusing berputar (+), sakit



Anemia



Omeprazole 4 mg/IV Ketorolac 30 mg/IV Betahistine Mesilate 6 mg/8j/PO Konsul Spesialis Penyakit Dalam



kepala (+), mual (+), muntah (-), pasien kesulitan makan, napsu makan menurun. BAB dan BAK dbn. Riw. Ca Servix 4 bln yang lalu namun pasien menolak untuk di rujuk ke makassar. KU : CM TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit P : 20 x/menit S : 37,2 C K/L : CA+/+, SI-/-, Edema palpebra +/+ Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema (-) Pem Lab. HB 7,3 g/dl PLT 111.000/uL WBC 9.500/uL GDS 98 mg/dl Dx: General Weaknesses + Anemia



145 .



7/7/2 020



146 .



7/7/2 020



Ny.E, 45 General thn weakness post contusion cerebri An. D; 15 Dyspepsia th; 48 kg;



Pbm dengan keluhan



KIE IVFD RL 20 tpm Ranitidine 50 mg/12j/iv Observasi



Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan 2hari SMRS. Demam (-), mual (-), muntah (-), napsu makan menurun, BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien mengaku sering telat makan. Riw. Maagh



Rawat jalan



(-). RPO (-). KU : CM T : 120/60 mmHg N : 82 x/menit P : 18 x/menit S : 36,7 C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik Dx: Dyspepsia



147 .



7/7/2 020



Ny. Y, 51 HT urgency + thn, 77 dyspepsia kg, 167 kg



IVFD RL 20 tpm + Drips NS Inj. Ranitidin 50mg/12jam Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv Amlodipine 5 mg tab 1x1 Rawat jalan



Pasien datang dengan keluhan lemah seluruh tubuh 5 jam SMRS.keluhan lain berupa demam (-),sakit kepala (+), pusing (-), batuk (-), pilek (-), mual (+), muntah (-), BAB dan BAK dbn. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-) Riwayat Dm (-), riw. HT (+) tidak terkontrol, riw. Keluarga (-), riw. Pengobatan sebelumnya (-). KU : lemah, CM T : 170/110 mmHg N : 98x/m R : 22x/m S : 36,5 Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) Toraks: BJ I-II murni reguler, murmur (-) gallop (-). VBS ka=ki, rhonki (-/-) wheezing (-/-) Abdomen: Soepel, BU (+) N , NT epigastrium (+),



Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), CRT 5x sejak 1 hari yang lalu, BAB berisi cairan dan ampas, darah (-), cucian beras (-), bau amis (-),sebelumnya muntah yang sebanyak 3 kali sejak tadi pagi dengan isi berupa makanan (+), darah (-), Lendir(-).Keluhan lain seperti Demam (-), Sakit kepala (-), Pusing (-), Batuk (-), Pilek (-), Sesak (-), Bak kesan normal. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+), Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-), Riwayat penyakit HT (-), DM (-), Alergi (-). Riwayat Pengobatan (+) paracetamol. KU: Sakit sedang/CM TD : 110/70 mmHg N : 82 x/m P : 20 x/m S : 36,7°C K/L : CA-/-, SI-/-, Bibir kering (-) Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : datar ikut gerak napas, BU kesan meningkat, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Pemeriksaan Lab:



WBC 10.800/uL HGB 13,6 gr% PLT 159.000/uL 150 .



7/7/2 020



Tn. N; 40 Observasi th; Febris H-2



Infus



KIE IVFD RL + Drips NS 20 tpm Paracetamol 1g/IV Observasi



Dx: Gastroenteritis Akut tanpa tanda dehidrasi Pasien datang denga keluhan demam yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Sakit kepala (-), mual (-), mutah (-), lemas (+), nyeri otot (+), nyeri menelan (-), batuk (-), sesak (-), napsu makan menurun, BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat HT (-), DM (-). KU : CM TD : 140/90 mmHg N : 88 x/m P : 22 x/m S : 39,3°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan (-), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Dx: Observasi febris H-2



151 .



7/7/2 020



An.T, 13 Dyspepsia thn, 36 kg, 140 cm



IVFD RL 20 tpm Inj. Ondansentron 4 mg/8j/iv Inj. Ranitidine 50 mg/12j/iv Observasi Rawat jalan



Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1jam SMRS. Keluhan lain Demam (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), pilek (-), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), sendawa (-), BAB dan BAK kesan normal. Riwayat yg sama sebelumnya (+), riw. DM (-), riw pola makan tak teratur (+), kebiasaan makan pedas (+), riw pengobatan (-)



KU : CM TD : 120/70 mmHg N : 88 x/mnt P : 20 x/mnt S : 36,2 C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : - Paru: simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/- Jantung : IC nampak, IC teraba, batas jantung normal, BJ I/II murni reguler, murmur (-) Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 152 .



7/7/2 020



tn. G, 65 Hemiparese thn, Dextra susp NHS



KIE IVFD RL 20 tpm Citicolin 1 gr/12 j/IV Ranitidine 50 mg/12j/IV simvastatin 20 mg 1x1 Aspilet 80 mg 1x4 tab Glimepiride 2 mg 1x1 (Pagi) Cek DR, GDS X-Rays Thorax



Dx: Dyspepsia Pasien datang dengan keluhan lumpuh separuh badan sebelah kanan yang memberat 8 jam SMRS. Keluhan disertai bicara cadel dan sulit menelan terutama makanan/minuman cair. Deman (-) sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat HT (-), DM (+). KU : CM TD : 150/100 mmHg N : 80 x/m P : 20 x/m S : 36°C GCS : E4M6V5 N. Cranialis: - Pupil : RCL +/+, RCTL +/+, pupil isokor, diameter 2,5 mm/2,5mm



- Parese N.VII, parese N. IX Motorik: - kekuatan otot : 45/45, - tonus otot : tangan kanan meningkat, kiri normal/kaki kanan meningkat, kiri normal - Babinski -/Lab HB 13,9 g/dl PLT 188.000/uL WBC 7.900/uL GDS 333 mg/dl X-Rays Thorax : dbn Dx: Hemiparese Dextra susp NHS 153 .



7/7/2 020



Nn. D, 27 Anemia thn gravis



IVFD RL 20 tpm + drips ns Inj. Ranitidine 50 mg/12j/iv Cek DR, xray thoraks Konsul dokter penyakit dalam Pro transfuse prc 4 bag



Pasien dtg dengan keluhan lemas sejak 1 bulan SMRS, riwayat demam (-),letih (+), gangguan konsentrasi (+) sakit kepala (-), batuk (-), flu (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-) BAB dan BAK dbn, nafsu makan menurun (+), susah untuk tidur (+), menstruasi dbn, riw. Penurunan BB (-). riw. Keluhan yang sama (-), riw. Perdarahan (-), riw. Penyakit sblmnya (-), pengobatan (-). KU : CM TD : 120/70 mmHg N : 88 x/mnt P : 20 x/mnt S : 36,2 C K/L : CA+/+, SI-/Thorax :



- Paru: simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/- Jantung : IC nampak, IC teraba, batas jantung normal, BJ I/II murni reguler, murmur (-) Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Lab HB 5,2 g/dl PLT 108.000/uL WBC 7.900/uL Dx: Anemia Gravis 154



11/9/ 20



Tn. I, 66 Pneumonia thn, 51 dd/ tumor kg, 163 paru kiri cm DM tipe 2



KIE O2 2-4 lpm via nasal kanul IVFD RL 20 tpm Inj. Ceftriaxone 1g/12j/iv Drip neurosanbe 1 amp/24j/iv Inj. Ranitidine 50 mg/12j/iv Nebu combivent 3x1resp Sukralfat syrup 3x1 cth N-acetilsistein 2x200 mg Salbutamol 3x2 mg Konsul spesialis paru



Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 7 jam SMRS. Nyeri menetap, tidak menjalar. Demam (-), Sesak napas (+), mual (+), muntah (+), BAK dan BAB dbn. Riw. DM tipe 2 (+) KU : CM TD : 90/60 mmHg N : 100 x/m P : 30 x/m, SpO2 97% dengan 02 3 lpm NK S : 36.5°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, retraksi (-), jejas (-), vesikuler +/↓, rhonki -/+, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : soepel (+), BU kesan normal, NTE (+), hepatosplenomegali (-) Extremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 dtk, edema tungkai ((-/-)



Pem. Lab : WBC 13.890/uL HGB 13,2 g/dL HCT 40,5 % PLT 269.000/uL GDS 402 mg/dL SGOT/SGPT 58/43 mg/dL Ur/Cr 47/0.9 mg/dL



155



11/9/ 2020



Ny. Closed fraktur Sriwati, 1/3 tengah os 56 thn, femur 154 cm, 53 kg



KIE IVFD RL 20 tpm Inf. ceftriakason 1gr/12j/iv Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv Inj. pantoprazole 40 mg/12j/iv Konsul bedah orto Rencana ORIF Siapkan PRC 2 bag



X-Ray thorax : perselubungan pada paru kiri EKG : irama sinus, HR 98x/m, normoaxis Dx : Pneumonia dd/ tumor paru kiri DM tipe 2 Pasien rujukan PKM wawoesea. Pasien post KLL. Pasien dibonceng mengendarai motor, menggunakan helm ditabrak dari depan oleh pengendara motor lain. Penurunan kesadaran (-), riw. Perdarahan (-). Pasien mengingat kejadian. Riw. Konsumsi alkohol (-). KU : CM TD : 110/70 mmHg N : 90 x/m P : 20 x/m, SpO2 98% tanpa 02 S : 37.0°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, retraksi (-), jejas (-), vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : soepel (+), BU kesan normal, hepatosplenomegali (-) Extremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 dtk, edema tungkai ((-/-) Regio femur dextra: luka (-), deformitas (+), edema (+),



hematom (-), nyeri tekan (+), krepitasi (+), ROM terbatas nyeri.



156



11/9/ 20



By. Ny. BBLR/BCB/S B, 0 hari, MK/spontan 2050 gram, 34 cm



KIE O2 ½ lpm NK IVFD D10% 5 tpm mikro Konsul spesialis anak Bolus D10% 3,2 cc Inj. Cefotaxim 85mg/12j/iv Puasa sementara Pasang OGT dekompresi



Pem. Lab : WBC 16.530/uL HGB 9.2g/dL PLT 184.000/uL GDS 108 mg/dL Xray femur dextra : fraktur 1/3 tengah femur kanan Dx : Closed fraktur 1/3 tengah os femur Pasien rujukan PKM abeli. Lahir secara spontan dari ibu G1P0A0 uk 39 minggu. Tidak segera menangis, A/S 6/7, ketuban jernih. Mekonium (+), miksi (+). BBL : 2050 gram, PB 34 cm KU : gerakan aktif N : 150 x/m P : 44 x/m S : 36.0°C K/L : CA-/-, SI-/-, PCH (-), POC (-) Thorax : simetris, retraksi (-), jejas (-), vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : soepel (+), BU kesan normal, hepatosplenomegali (-), NTE (-) Extremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 dtk, edema tungkai ((-/-), sianosis (-) Pem. Lab : WBC 12.070/uL HGB 19.4 g/dL HCT 48.6% PLT 144.000/uL



7



11/9/ 20



Ny. M, Susp. 33 thn, akut 158 cm, 55 kg



App infus



GDS 59 mg/dL KIE Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah sebelah IVFD RL 20 tpm kanan yang dialami sejak 3 hari SMRS dan memberat 6 Inj. Ceftriakson 1 gr/12 jam/iv jam yll. Nyeri dirasakan terus menerus dan menjalar kes Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/iv seluruh perut. Keluhan disertai demam yang naik turun. Inj. Pantoprazole 40 mg/12 Demam turun dengan obat penurun panas. BAK sedikit2 jam/iv tapi sering, berpasir (-), darah (-). Mual (-), muntah (-), Konsul dr. Sp.B batuk (-), sesak (-), menstruasi lancar tidak telat. R Besok rencana USG abdomen keputihan (+) KU : Sedang, CM TD : 110/70 mmhg N : 100x/m RR : 21x/m S : 38,2°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, retraksi (-), jejas (-), vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : distensi (-), soepel, BU kesan normal, timpani, NT (+) region umbilicus, hipogastrik d/s, defans (-) Extremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 dtk, edema(-)



8



11/9/ 20



Ny. S, 67 thn, Hemipar 158 cm, 67 kg esis



KIE Bed rest, head up 30°



Pem. Lab : WBC 21.870/uL HGB 13.1 g/dL PLT 381.000/uL HCT 41.2% Alvarado score : 7 Dx: App akut Pasien dengan keluhan anggota gerak sebelah kanan menjadi lemah sejak 4 jam SMRS. Pasien mengatakan



dextra ec snh Ht



IVFD Nacl 0,9% 14 tpm makro Inj. Ranitidine 50mg/12jam Inj. Citicolin 500mg/12 jam Drip neurosanbe 1 amp/24 jam Atorvastatin 20mg tab 1x1 Aspilet 2x80mg tab Amlodipine 10 mg 1x1 tab



ketika sedang bekerja di dapur pasien tiba-tiba terkulai lemas. Nyeri kepala (-) pusing (-) mual (-) muntah (+) 2 x dirumah. Penurunan kesadaran (-) bicara pelo (-). Riwayat trauma (-). Pasien punya riwayat stroke sejak 1 tahun terakhir, HT (+), DM (+). KU : Sedang, CM TD : 180/90 mmhg N : 70x/m RR : 20 x/m S : 36,7°C K/L : CA-/-, SI-/-, pupil isokor Ø 2/2 mm, reflex cahaya +/+ Thorax : simetris, retraksi (-), jejas (-), vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : soepel, BU kesan normal, timpani, NT (-) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 dtk, edema(-), motorik 33/55 Pem. Lab : WBC 11.400/uL HGB 12.9 g/dL PLT 257.000/uL HCT 37.9% EKG : irama sinus, HR 75x/m, axis normal Dx: Hemiparesis dextra ec snh Ht



9



11/9/ 20



Ny. Na, Obs.vertigo 38 thn, 164 cm,



infus



KIE IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Inj. Ondansetron 8 mg/8j/iv



Pasien datang dengan keluhan pusing berputar jika membuka mata sejak 4 jam SMRS. Pasien juga merasa mual dan muntah >5x isi makanan. Nyeri ulu hati (+).



70 kg



Inj. Pantoprazole 40 mg/24j/iv Drip neurosanbe 1 A/24j/iv Betahistin mesilate 2 x 6 mg Observasi



BAK dan BAB biasa. Riw. Vertigo sebelumnya (+), HT (-). KU : Sedang, CM TD : 140/80mmhg N : 80x/m RR : 20 x/m S : 36,5°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, retraksi (-), jejas (-), vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : soepel (+), BU kesan normal, NTE (+), hepatosplenomegali (-) Extremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 dtk, edema tungkai ((-/-)



60



13/9/ 20



Ny. H; 45 Gerd + tahun; Susp. 158 cm; kolelitiasis 80 kg



IVFD Nacl 0.9% 20 tpm Inj. pantoprazol 1 vial/12j/iv Inj. Ondansentron 1 amp/8j/iv Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv Sukralfat 3x1cth/po Simvastatin 20mg 1x1 tab Konsul dr. Sp.PD



Dx: obs. Vertigo perifer Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 4 jam SMRS. Sendawa (+), Mual (+), muntah (+) 4x di rumah. Intake makan menurun. Nyeri dirasakan juga pada perut kanan atas. Demam (-). BAK dan BAB dbn. RPD : hiperkolestrolemia KU : CM TD : 130/70 mmHg N : 85 x/m RR : 20x/m S : 36.5°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, retraksi (-), jejas (-), vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-)



Abdomen : distensi (-), soepel, BU kesan normal, timpani, NTE (+), Murphy sign (+), defans (-) Extremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 dtk, edema(-) Pem. Lab : WBC 8.660/uL HGB 12.7g/dL PLT 341.000/uL Total Kolesterol 245 mg/dL 1



13/9/ 20



Tn. DP; Diabetic foot 61 tahun; 168 cm; 61 kg



Infus



KIE IVFD RL20 tpm Inj. Ceftriaxon 1 gr/12j/IV Inj. Ketorolac 30 mg/8j/IV Inj. Ranitidine 50 mg/8j/iv Konsul dr. Sp.B Rencana debridement



Dx: Gerd + Susp. kolelitiasis Pasien datang dengan keluhan bengkak pada telapak kaki kanan sejak sejak 1 minggu SMRS. Nyeri (+), terdapat luka yang bernanah (+). Demam hilang timbul (+). Sebelumnya, luka telah didebridement 2 bulan yll namun keluhan muncul kembali. Luka tersebut awalnya kecil lalu membesar dan bernanah. Riw. DM (+) dengan metformin KU : CM TD : 110/60 mmHg N : 70 x/m P : 20 x/m S : 37,7°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : BU kesan normal, timpani, nyeri tekan (+), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Region Plantaris dextra : luka (+), uk 10x5x2 cm, dasar jaringan otor, udem (+), nyeri tekan (+)



Pem. Lab : WBC 18.690/uL HGB 14.5 g/dL HCT 39.8 % PLT 271.000/uL GDS 537 mg/dL Dx: Diabetic foot 2



13/9/ 20



Ny. S; 42 LBP + tahun; ischialgia 161 cm; 59 kg



KIE Pasien dengan keluhan nyeri punggung sejak 1 hari yll IVFD RL 20 tpm dan memberat sejak 1 jam SMRS. Nyeri menjalar ke Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv paha kanan. Nyeri memberat jika pasien duduk dan Inj. Ranitidine 50 mg/12j/iv membungkuk. Keluhan ini sudah biasa dirasakan. BAK Inj. Metilprednisolon 125 dan BAB biasa. Benjolan di punggung (-), Riw. Trauma mg/12j/iv (-) Xray lumbosacral Konsul dr. Sp.S KU : CM TD : 140/90 mmHg N : 86 x/m P : 18 x/m, SpO2 99% S : 36.9°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, retraksi (-), jejas (-), vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : distensi (-), soepel, BU kesan normal, timpani, NT (-), defans (-), Extremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 dtk, edema(-), tes lasaque (+/-), tes Patrik (+/-), tes kontrapatrik (+/-) Pem. Lab : WBC 6.630/uL HGB 12.5 g/dL



PLT 209.000/uL Xray lumbosakral : tampak spondilosis lumbal V. L3-S1 3



14/9/ 2020



Tn. P, 73 CHF, HHD thn, 65 kg, 160 cm



infus



KIE Bed rest O2 nasal kanul 3 lpm IVFD RL 10 tpm Inj. Ranitidine 50 mg/12j/iv Inj. Furosemid 20 mg/8j/iv Clopidogrel 1x75 mg Atorvastatin 1x10mg Amlodipine 10 mg 1x1 tab Balans cairan Konsul dr. Sp.JP



Dx: LBP +ischialgia Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 5 hari SMRS. Sesak jika beraktivitas, berkurang dengan istirahat. Pasien tidur dengan 2 bantal. Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+), kaki bengkak (+). Riwayat HT tidak terkontrol, penyakit jantung (+). KU: CM, sedang T: 170/80 mmhg N: 87x/m R: 26 x/m S: 36.6°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, retraksi (-), jejas (-), vesikuler +/+, rhonki --+/--+, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : distensi (-), soepel, BU kesan normal, timpani, NTE (+), defans (-), Extremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 dtk, edema(+/+) Pem. Lab : WBC 8.290/uL HGB 12.2 g/dL PLT 92.000/uL Albumin 3.8 g/dL Ur/Cr 42/1.16 mg/dL Cl- 106 Na+ 143 K+ 3.8



4



14/9/ 20



Tn. E 24 Vulnus hecting thn, 72 punctum kg, 172 region cm femoris dextra



KIE ( suntik TT ke puskesmas) Bersihkan dan jahit luka (4) cefadroxil 500 mg 2x1 Asam mefenamat 500 mg 3x1 Asam tranexamat 500 mg 2x1 Observasi



Dx: CHF, HHD Pasien datang dengan keluhan luka pada paha kanan setelah terkena serpihan besi, saat bekerja. Nyeri (+), perdarahan aktif (+). RPD : -, RPO : KU : CM TD : 130/70 mmHg N : 90 x/m P : 18 x/m, SpO2 99% tanpa O2 S : 36.6°C Regio femoris dextra : luka tusuk (+) ukuran 2cmx0,1cmx1cm, perdarahan aktif (+), hematom (+), udem (+), nyeri tekan (+), krepitasi (-) CRT 3 kali sehari , lendir (-), darah (-). Demam (-), menggigil (-), kejang (-), batuk (-), sesak (-), mual (-), muntah (-), minum banyak (+). BAK dalam batas normal. Riwayat lahir cukup bulan, BBL (3000 gram). Riwayat ASI kuat menyusu (+). KU : CM N : 120 x/m P : 50 x/m S : 37,1°C BB : 2200 gram



K/L : CA-/-, SI-/-, mata cekung (-), bibir kering Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan meningkat, timpani, nyeri tekan (-), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema (-) HGB 12,9g/dL PLT 344.000/uL WBC 11.800/uL GDS 111 mg/dl Neutrophyl 44,5% Lymphocyte 35,2% Dx: Diare akut dengan dehidrasi sedang berat 2



16/9/ 20



By. T, 5 Dx: jam; BBLSR/BKB/ 1400 SMK/RDN gram; 38 cm;



Resusitasi Jantung Paru VTP 02 nasal kanul 1 lpm Perawatan talipusat, pemtangan paru, vit K 1mg/im/lateral paha Perawatan suhu ( incubator) Konsul dokter spesialis anak



Pbm baru dilahirkan 3 jam SMRS, dgn usia kandungan 25 minggu, lahir spontan, tidak ditolong, tidak menangis, apgar score 0/1, downe score 5, biru seluruh badan, apatis, merintih, meconium (+), Riwayat kelahiran dari ibu G1P1A0, ibu tidak pernah kontrol ANC dan selama kehamilan ( bulan ke 3- bulan ke 5) sering demam dan mengkonsumsi paracetamol. KU : sakit berat , sianosis TD : N : 156 x/menit P : 67 x/menit S : 35,2 C SpO2 : tidak terbaca GCS : E4M(sulitdinilai)V(sulitdinilai) N. Cranialis: - RCTL +/+, pupil isokor



Tanda-tanda prematurtas (+) K/L : CA-/-, SI-/-, perioral sianosis (+), pernapsan cuping hidung (+) Thorax : simetris, bronkovesikuler -/, Rhonki -/-, wheezing -/-, retraksi substernal, subcostal, dan intracostal Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan (sulit dinilai), distensi (-), defans (-) Genital dan dubur : (+) Extremitas : akral dingin, edema (-), reflex primitive (+) Dx: BBLSR/BKB/SMK/RDN 3



16/9/ 20



Tn. K, 39 Dyspepsia tahun,56 kg, 163 cm



Ivfd RL 20 tpm Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv Inj. Ranitidine 50 mh/12j/iv Inj. Ondancentron 4mg/8j/iv Sucralfat syrp 3x1 cth Rawat Jalan



Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati 1 jam SMRS. Demam (-), sakit kepala (+), pusing (-),tegang pada leher (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (+) hilang timbul, mual (-), muntah (+) 3 kali isi cairan dan sisa makanan, BAB dan BAK dbn. Riw. Maagh (-), Riw. HT (-), DM (-). KU : CM TD : 100/60 mmHg N : 80 x/mnt P : 20 x/ mnt S : 36 C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : Simetris, vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen: supel, BU kesan normal, nyeri tekan epigastrium (+) Extremitas : Akral Hangat, Edema (-)



Dx:Dyspepsia 4



16/9/ 20



Ny. B, 69 thn, 45 kg, 156 cm



Ulkus diabetic region pedis dekstra + DM tipe II



IVFD RL 20 tpm Inj. Ceftriakson 1gr/12j/iv Inj. Ranitidin 50 mg/12 j/iv Inj. Ketorolac 30 mg/8j/iv Konsul dokter spesialis bedah Prodebridement



Pasien datang dengan keluhan luka pada bagian punggung kaki kanan yang dirasakan sejak 1 bulan terakhir. Awalnya terdapat bisul pada daerah tersebut, yang bertambah banyak dan semakin membesar. Demam (-), mual (-), muntah (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat HT (-), DM (+) sejak 10 tahun yang lalu, namun tidak terkontrol. KU : CM TD : 130/80 mmHg N : 90 x/m P : 20 x/m S : 38,5°C K/L : CA-/-, SI-/Regio dorsalis pedis dekstra: - Inspeksi : ulkus, wagner II (+) , hiperemis (+), crusta (+), pus (+) - Palpasi : teraba hangat (+), nyeri tekan (+) Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : BU kesan normal, timpani, nyeri tekan (+), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(+), motorik 55/55 Pem. Lab WBC 18.240/uL HGB 14,9 g/dL PLT 328.000/uL GDS 567 mg/dL Dx: Ulkus diabetic region pedis dekstra + DM tipe II



5



6



18/9/ 20



18/9/ 20



Ny. P, 45 BPPV thn, 69 kg, 158 cm



Tn. Y, 73 Kesdam susp. thn, 54 HS kg, 174 cm



IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm + Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 2 drips NS hari SMRS, pusing dirasakan terus menerus dan Inj. ondancentron 4mg/8j/iv memberat dengan perubahan posisi. Keluhan disertai Inj. Ranitidine 50 mg/12j/iv lemas, mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), BAK dan Betahistin 2x12 mg/po BAK dbn. Riwayat keluhan yang sama (-), riwayat HT Konsul spesialis saraf (+), dm (-), kolesterol (-), riwayat pengobatan (-). KU : sedang Kes : CM TD : 130/70 mmHg N : 80 x/m P : 18 x/m, S : 36,5°C K/L: Konjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-), Toraks: BJ I-II murni reguler, murmur (-) gallop (-). VBS ka=ki, rhonki (-/-) wheezing (-/-) Abdomen: Soepel, BU (+) normal, NTE (-) Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), M 55/55 Xray thorax: dbn Dx: BPPV Suction (goodel) Pasien masuk dengan penurunan kesadaran 30 menit IVFD Nacl 0,9 % 16 tpm SMRS, sebelumnya 1hari yang lalu bicara pelo dan O2 dengan NRM 10-13 lpm kesulitan menelan. Keluhan lain: sakit kepala hebat (+), Elevasi kepala 30° mual (+), muntah (+), nafsu makan normal, BAB dan Pasang kateter urin no 16 fr BAK dalam batas normal. Riwayat Stroke (-), DM (-), Drip citicoline 1g/iv Riw. HT (+) sejak 10 tahun terakhir, pengobatan tidak Inj. Ranitidin 50 mg/12j/iv terkontrol. Riw. Kolesterol (-). Drip Paracetamol 1 gr/iv Primary survey Konsul spesialis saraf A: gargling, cervical spine control Rawat ICU B: spontan, RR 22x/m, SPO2 97-99% tanpa O2 Inj. Furosemide 1amp/12j/iv C: TD 260/140 mmHg, N 60x/m, iregular, kuat angkat Inj. Piracetam 3 g/iv D: GCS E1M1V1, suhu: 36,7°C, Infus manitol 200 cc dalam 20 Secondary survey



menit (habis) Inf. Pct 1gr/iv Pasang ngt



K/L = konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil anisokor 2,5cm/1cm, pemb. KGB (-), kaku kuduk (-) thorax = simetris, retraksi (-), vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) abdomen = distensi (-), BU kesan normal, defans (-), hepatosplenomegali (-) extremitas =status lokalis N. Cranialis: - Pupil : RCL +/+, RCTL +/+, pupil anisokor, diameter 2,5 mm/1mm - Parese N.VII, parese N. IX (sulit dinilai karna pasien tidak sadarkan diri) Motorik: - lateralisasi ke kiri (+) - kekuatan otot : 54/54, - tonus otot : tangan kanan normal, kiri meningkat/kaki kanan normal, kiri meningkat - Babinski -/Pem. Lab : HGB 12.9 g/dL HCT 29.5% PLT 166.000/uL WBC 10.900/uL Gds 139 mg/dl



7



18/9/ 20



Tn. J, 62 CHF thn , 68 kg, 172 cm



D:/ kesadaran menurun susp HS IVFD RL 14 tpm Pasien rujukan RSAD dr ismoyo dengan keluhan Oksigen nasal kanul 4 lpm bengkak pada kedua kaki sejak 3 bulan yll dan memberat Inj. Furosemide 2 amp/iv sejak 3 hari terakhir. Demam (-), batuk (+) berlendir, Cek DR, kimia darah, rapid test nyeri dada (-), sesak (+), lebih nyaman tidur dengan dan Xray thorax posisi setengah duduk, mudah lelah terutama saat



Konsul spesialis jantung Rawat ICCU



melakukan aktifitas berat. BAK dan BAB dbn. Riw. HT (+), asam urat (-), hiperkolestrolemia (-), DM (-). Riwayat keluhan yang sama (+), 2 tahun lalu dirawat oleh dokter spesialis jantung, pasien jarang kontrol, rwayat keluarga (-), riwayat pengobatan (+) jika bengkak minum obat dari dokter tapi tidak ingat namanya. KU : CM TD : 210/130 mmHg N : 65 x/m P : 22 x/m, S : 36,6°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, retraksi (-), jejas (-), vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : soepel, BU kesan normal, timpani, NT (-) distensi (+), defans (-), hepatomegali (-) Extremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 dtk, edema pretibial (+/+) Pem. Lab : WBC 8.800/uL HGB 16.5 g/dL PLT 150.000/uL GDS 70 mg/dL Ur/Cr 41/0.9 mg/dL SGOT/SGPT 122/22 mg/dL kol. Total 159 mg/dL RAPID TEST : non reaktif Xray thorax: Cardiomegali DX: CHF



8



18/9/ 20



Tn. E, 43 Susp. thn 55 Appendicitis kg, 158 akut cm



IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidin 50 mg/12j/iv Inj. Ketorolac 30 mg/8j/IV Inj. Paracetamol 1 gr/8j/IV Inj. Ondancentron 4 mg/12j/iv Cek DR Konsul Spesialis Bedah



Pasien rujukan PKM datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah yang dialami sekitar 3 hari SMRS. Keluhan lain demam (+), sakit kepala (-), mual (+), muntah (+), napsu makan menurun (+), BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat penyakit (-). Riwayat pengobatan di PKM, paracetamol. KU : CM TD : 130/80 mmHg N : 88 x/m P : 20 x/m S : 38°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+) distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Pem. Lab : HGB 13.2 g/dL HCT 60.8% PLT 272.000/uL WBC 23.000/uL Neutrophyl 75,5%



9



19/9/ 20



By. Afriano, 10 bln, 8,1 kg, 73 cm



Bronkopneum onia Susp. Anemia defisiensi besi



KIE Oksigen nasal kanul 1 lpm IVFD asering 11 tpm (makro) Paracetamol syr 4 x 1 cth



Thoraks xray: dbn Dx: susp. Apendicitis Pasien rujukan dari RSUD konkep, dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari SMRS. Batuk sejak 1 minggu yll, bunyi grog-grog. Dahak (+) warna keputihan, sulit dikeluarkan. Demam 1 minggu yll, hilang timbul, turun dengan obat penurun panas. Bayi lahir cukup bulan, BBL



(pneumonia, iron def. anaemia)



80



19/9/ 20



Ny. S, 67 Stroke thn, 72 iskemik kg, 152 trombotik cm (cerebral infarction)



Konsul spesialis anak Inj. Cefotaxime 3 x 400 mg Inj. Dexametason 3 x 2,5 mg (iv



ngt



KIE IVFD Nacl 0,9% 20 tpm Bedrest, head up Oksigen 2-4 lpm Inj. Citicolin 2 x 500 mg/iv Inj. Ranitidine 2 x 50 mg/iv Drip neurosanbe 1x1 Tromboaspilet 1 x 1



3 kg. Riwayat alergi (-), riwayat penyakit dalam keluarga (-) KU : sedang Kes : CM N : 174 x/m P : 62 x/m, SpO2% 98% S : 38,2°C K/L = konj.anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pemb. KGB (-), pernpsn cuping hidung (+) thorax = simetris, retraksi substernal, vesikuler, rhonki (+ ++/+++), wheezing (-/-) abdomen = distensi (-), BU (+) N, defans (-), hepatosplenomegali (-) extremitas = akral hangat (+/+), edema (-/-) WBC 11.360 mg/dl HGB 6.9 g/dL MCV 60,6 fll MCH 20.7 pg MCHC 31.7 g/dL PLT 340.000 mg/dL Rontgen thorax : infiltrat di lapang paru kanan kiri Bronkopneumonia Susp. Anemia defisiensi besi (pneumonia, iron def. anaemia) Pbm dengan penurunan kesadaran sejak 1 hari yll. Pasien tiba-tiba jatuh dan tidak sadarkan diri saat sedang duduk. Nyeri kepala (-), muntah proyektil (-), lemah badan sisi kanan (+), pelo (+), wajah merot (-). Riwayat penyakit dahulu : HT dan DM tidak terkontrol, jantubg (+). KU : koma, GCS : E2V2M5 TD 170/100 mmhg



Atorvastatin 1 x 20 mg Konsul sepesialis saraf



1



19/9/ 20



Ny. M, UAP 65 thn, hipertensi 72 kg, emergensi 157 cm



+ infus



KIE IVFD RL 14 tpm Inj. Pantoprazole/24j/iv Captopril 2 x 50 mg/po Amlodipin 1 x 10 mg/po Atorvastatin 1 x 20 mg/po Konsul spesialis jantung Concor 1 x 2.5 mg/po ISDN sublingual 2.5 mg (k/p)



N 103x/m P 22 x/m, SpO2 98% S 37°C K/L = konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 2cm/2cm, pemb. KGB (-), kaku kuduk (-), thorax & abdomen = dbn extremitas = akral hangat (+/+), edema (-/-), motorik 33/55 Parese N. VII (+) GDS 122 mg/dl Cholesterol 211 mg/dL Trigliserida 120 mg/dL Elektrolit dbn Dx: Stroke iskemik trombotik (cerebral infarction) Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 2 hari SMRS. Nyeri dada tidak menjalar. Tegang leher (+), sakit kepala (-), sesak (-), berdebar (+), mual (-), muntah (-), BAK dan BAB dbn, kelemahan badan (-), sulit tidur sejak 2 hari yll, merasa kecemasan. Riwayat HT (+) dan rutin mengkonsumsi Captopril. KU : CM TD : 200/130 mmHg N : 76 x/m P : 18 x/m, SpO2 98% S : 36,8°C Head to toe dbn EKG : irama sinus Pem. Darah rutin : dbn Kolesterol 222 mg Trigliserida 120 mg Xray thoraks: dbn



2



22/9/ 20



Ny. W, GERD 54 thn, 55 kg, 157 cm



KIE Ranitidin 150 mg 2x1 Ondansetron 4 mg 3x1 Sucralfat Syr 3x1 C Paracetamol 500 mg 3x1 Rwat jalan



3



22/9/ 20



An. C, 10 ISK thn, 22 kg, 142 cm



KIE IVFD RL 20 tpm makro Konsul spesialis anak Inj. Cefotaxime 1gr/8j/iv PCT Syr 3 x 1¾cth



Dx: UAP + hipertensi emergensi Pasien datang dengan keluhan dada terasa panas sejak 2 hari terakhir. Keluhan disertai mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), demam (-), BAK dan BAB dbn. Riw. Penyakit sebelumya (-). KU : CM TD : 130/70 mmHg N : 82 x/m P : 20 x/m, SpO2 98% S : 36,8°C Abdomen : soepel, BU (+) kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) EKG : dbn Seorang anak perempuan usia 10 tahun, rujukan RSUD konawe utara baru dengan keluhan nyeri perut bawah hebat sejak 1 hari yll, nyeri perut hingga bergulingguling. Demam (-), mual (-), muntah 3x isi makanan, BAK dan BAB dbn. KU : CM, lemah N : 105 x/m P : 28 x/m, SpO2 98% S : 37,0°C K/L = konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pemb. KGB (-), pernpsn cuping hidung (-) thorax = simetris, retraksi (-), vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : soepel, BU kesan normal, timpani, nyeri perut kuadran bawah kanan tengah kiri extremitas = akral hangat (+/+), edema (-/-) Pemeriksaan lab: WBC 17.300/uL HGB 11,6 gr% PLT 204.000/uL



Urin lengkap : Warna kuning agak keruh, hemoglobin +1, leukosit +3 Sedimen urin : leukosit 27-45/lpb, eritrosit 2-6/lpb 4



22/9/ 20



Ny. UAP, HHD, infus Veronica, HT emergensi 53 thn, 85 kg, 162 cm



5



22/9/ 20



Tn. K, 39 thn, 40 kg, 158 cm



CKD st 4 Anemia sedang Hiperkalemia hiperuricemia



Dx: ISK KIE Pasien datang dengan keluhan nyeri dada tengah Bed rest (retrosternal) sejak tadi malam saat beristirahat. Nyeri O2 2-4 lpm tembus punggung belakang dan leher. Nyeri tidak IVFD RL 10 tpm menjalar ke lengan kiri. Nyeri seperti ditusuk. Nyeri Inj. Ranitidine 50 mg/12j/iv sekitar 5 menit, hilang timbul. Nyeri muncul saat Konsul spesialis jantung beraktivitas atau kecapekan. Keringat dingin (-), mual Loading CPG 4 tab selanjutnya (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), sesak napas (-), 1x75 mg jantung berdebar (-). Pasien mengeluhkan muncul Amplodipin 1x5mg benjolan di ulu hati. Riwayat HT tidak terkontrol, Simvastatin 1x20mg dislipidemia. Aspilet 1x80 mg KU: CM, sedang Lisinopril 1x5mg T: 220/120 mmhg Nitrokaf 3x1 tab N: 98x/m Concor 1x2,5 mg R: 22 x/m S: 37°C Head to toe dbn Pemeriksaan DL dbn Kolesterol total 157 mg/dL EKG : irama sinus, HR 98x/m, axis normal KIE O2 2-4 lpm Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j/iv Inj. Pantoprazole 40 mg/24 j/iv Inj. Ondansetron 8 mg/8j/iv Konsul spesialis interna Inj. Calcium glukonas 1gr/8j/iv



Dx: UAP, HHD, HT emergensi Pbm dengan keluhan mual muntah sejak 1 minggu terakhir. Pasien mengelu pusinh, lemas, berdebar. Nyeri perut (-). BAB dbn. Riw. HT (-), DM (-). Riwayat kecelakaan 1 tahun yang lalu yang diikuti dengan kelemahan anggota gerak bawah dan BAK tidak dapat dirasakan lagi. KU: CM, sadar



Inj. Furosemid 40 mg/12j/iv As. Folat 2x1 Amineferon 2x1



6



22/9/ 20



Tn. Muh. -Obs. Kejang -NGT Ali ec epilepsi -kateter Rosidin, 19 thn, 161 cm, 48 kg



KIE O2 via NK 2 lpm IVFD RL 16 tpm Inj. Ranitidine 50 mg/12j/iv Inj. Ketorolac 30 mg/12j/iv Konsul spesialis saraf Fenitoin 2x200 mg/drips dalam NaCl0,9% 100 cc 28 tpm Inj. Diazepam 1 amp dalam 10 cc aquadesh bolus pelan jika kejang Pasang NGT, kateter urin CT Scan kepala



T: 150/90 mmhg N: 87x/m R: 20 x/m S: 36,4°C K/L: Konjungtiva anemis (+/+) sclera ikterik (-/-), Toraks: BJ I-II murni reguler, murmur (-) gallop (-). VBS ka=ki, rhonki (-/-) wheezing (-/-) Abdomen: Soepel, BU (+) normal, NTE (-) Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), M 54/54 WBC 15.390/uL HGB 5,6 g/dL PLT 349.000/uL GDS 101 mg/dL SGOT/SGPT 11/12 mg/dL Ur/Cr 253/16.67 mg/dL As. urat 11.75 mg/dL K+ 5.4 Cl- 122 Na+ 140 EKG : T tall pada semua lead Pasien rujukan RSUD kolaka utara dengan obs. Kejang ec epilepsi. Keluhan kejang 2x hari ini sebelum dirujuk ke RSUD. Kejang pertama kali hari rabu malam, setiap hari diakui keluarga ada kejang. Demam (-). Riwayat trauma sekitar bulan januari lalu, memakai helm. Riw. Kejang sebelumnya disangkal. KU : GCS E2M1V1 TD : 140/90 mmHg N : 62x/m P : 18 x/m S : 36,4°C



K/L : CA-/-, SI-/-, pupil anisokor Ø2/2mm, ref.cahaya (+/+), pemb. KGB (-), kaku kuduk (-) Thorax : simetris, retraksi (-), vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : soepel, BU kesan normal, timpani, NT (-) Extremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 dtk, edema (-/-), lateralisasi (-), ref. patologis (-/-) Pem. Lab WBC 5.300/uL HGB 13,1 g/dL PLT 307.000/uL GDS 102 mg/dL SGOT/SGPT 28/25 mg/dL Ur/Cr 29/0,8mg/dL Cl- 103 mmol/L Na+ 137 mmol/L K+ 4,1 mmol/L 7



23/9/ 20



An. H, 15 GEA tanpa thn, 47 dehidrasi kg, 163 cm



Dx: Obs. Kejang ec epilepsi KIE Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari ini. IVFD RL 20 tpm Batuk (-), pilek (-), mual (+), muntah (-), nyeri perut (-) Inj. ondancentron 1amp/iv BAB cair 4x hari ini, berampas (+), darah (-). RPO : pct. Pct drips 1gr/iv RPD : -, Riw. Bepergian (-), Riw. Kontak dengan Loperamid 1x2 tab, selanjutnya ODP/PDP Covid (-). 1 tab tiap BAB observasi KU : CM TD : 100/70 mmHg N : 80x/m P : 20 x/m, SpO2 99% tanpa O2 S : 37,6°C K/L : CA-/-, SI-/-



Thorax : simetris, retraksi (-), vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : soepel, BU kesan normal, timpani, NT (-), hepatosplenomegali (-), peristltik kesan meningkat Extremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 dtk, edema (-/-), 8



23/9/ 20



Tn. Defris Goni, 37 thn, 65 kg, 168 cm



-Trauma kimia mata ODS -Vulnus laseratum region fasialis



Irigasi & bebat mata Konsul spesialis mata Metilprednisolon 3 x 4 mg/po Cefadroxil 2 x 500 mg/po As. Mefenamat 3 x 500 mg/po LFX 6 x 1 tetes ODS



GEA tanpa dehidrasi Pasien rujukan PKM lameuru dengan trauma kimia ODS + VL. Pasien mengeluh nyeri pada kedua mata sejak 2 jam SMRS setelah terkena cairan aki mobil yang meledak saat hendak diperbaiki. Sakit kepala (+), mata sulit dibuka, silau, mimisan. Terdapat luka pada wajah di sekitar mata post hecting di PKM lameuru. Setelah kejadian, mata langsung disirami air bersih. KU : CM TD : 120/80 mmHg N : 70 x/m P : 20 x/m, SpO2 99% tanpa O2 S : 36,4°C Oculi D/S : palpebra hematom (+/+), konj. Bulbi hiperemis (+/+), edema (+/+), kornea edema (+/+), VOD 4/60, VOS 2/60 Regio fasialis : terdapat vulnus laseratum dengan 5 hekting, perdarahan (-), ukuran panjang sekitar 15 cm Thorax : simetris, retraksi (-), vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : soepel, BU kesan normal, timpani, NT(-), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 dtk, edema (-/-) Pem. Lab :



WBC 11.240/uL HGB 15.8 g/dL PLT 189.000/uL



9



23/9/ 20



An. M. Afif Firdaus, 6 thn, 19 kg, 110 cm



Asma intermitten serangan ringan-sedang



Dx: -Trauma kimia mata ODS -Vulnus laseratum region fasialis KIE Pasien datang dengan keluhan napas cepat sejak subuh Nebu combivent (14 jam SMRS). Keluhan diawali batuk dengan dahak CTM 1,9 mg + salbutamol 2 mg yang sulit keluar, pilek (+). Pasien masih bisa bicara, 3x1 pulv nyaman dengan posisi berbaring, BAB&BAK biasa. Mp 4 mg, 3x1 tab Riw. Asma (+), terakhir kambuh 1 bulan yll. Observasi Rawat jalan KU : CM N : 120 x/m P : 40 x/m, SpO2 96% tanpa O2 S : 36,5°C K/L : CA-/-, SI-/-, NCH (-), sianosis (-) Thorax : simetris, retraksi subkostal (+), interkostal (+), supersternal (+), vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing ++ +/+++, murmur (-), gallop (-) Abdomen : soepel, BU kesan normal, timpani, NT(-), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 dtk, edema (-/-)



90



23/9/ 20



Tn. L, 44 thn, 72 kg, 172 cm



Vulnus hecting laceratum region femoris dextra



KIE ( inj. TT di pkm) Bersihkan dan jahit luka (7 ) cefadroxil 500 mg 2x1 Asam mefenamat 500 mg 3x1 Rawat jalan



Dx: Asma intermitten serangan ringan-sedang Pasien datang dengan keluhan luka robek pada paha kanan setelah seng, saat bekerja. Nyeri (+), perdarahan aktif (-). RPD : -, RPO : KU : CM TD : 130/70 mmHg N : 90 x/m



P : 18 x/m, SpO2 99% tanpa O2 S : 36.6°C Regio femoris dextra : luka robek (+) ukuran 4 cmx0,1cmx2cm, perdarahan aktif (+), hematom (+), udem (+), nyeri tekan (+), krepitasi (-) CRT 2 bulan (-) Batuk darah (-) Demam > 2 minggu (-) Kontak TBC (-) Pemeriksaan Fisik



Airway Clear Breathing: RR 20 x . SpO2 100% udara bebas. Circulation:TD 123/88, N 90 kali, reguler, kuat angkat, Akral hangat CRT < 2S Disability: GCS E4 V5 M6, Pupil bulat isokor, 2 mm/2mm, Refleks Cahaya +/+, Suhu: 36.7 Kepala CA - /-    SI  -/-   Edema Palpebra -/JVP tidak meningkat Thorax I   : Gerakan simetris, retraksi (-) A : Ves kanan sama dengan kiri       RH -/- WH -/- , Stridor (-)       S1 - S2 reg, murmur (-)        gallop(-) Abdomen I  : Datar P : Sopel, nyeri tekan (-)       defans (-), organomegali (-), massa (-) A  : BU (+) normal Akral Teraba hangat, CRT > 2S, Edema (-) Status Neurologis Kepala E4 V5 M6 Pupil bulat isokor 2mm/2mm RC +/+ Cranial Nerve 7 : Parese sinistra Cranial Nerve 9 : Normal Motorik Ekstremitas kiri atas 5 kanan 4+ Ekstremitas kiri bawah 5 kanan 4+ Sensorik



Kesan sensorik dalam batas normal Reflex fisiologis : - Tricep : dextra kesan dbn/ sinistra db - KPR    : dextra kesan dbn/ sinistra dbn Reflex Patologis - Babinski (-) - Chaddock (-) - Hoffman Thromner (-) - Reflex Glabelar (-) EKG Sinus Rhytm, 71 x, regular, aksis normal, P normal, P tidak memanjang, Q Patologis (-), LVH (+) RVH (-) ST Change (-) T (-) Pem. Lab WBC 11.740/uL HGB 11,0 g/dL PLT 189.000/uL Na 136 mEq/L Kalium 3,1 mEq/L 3



23/9/ 20



An. U/ 6 Dx: Typhoid thn/ BB Fever 25kg



-IVFD KAEN3B 16tpm -inj. Paracetamol 250 mg /iv Cek rapid, cek DR,Widal Konsul spesialis anak



Dx: Hipokalemia dd TIA dd SNH Anamnesis KU: Demam AT:Pasien MRS dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 6 hari SMRS, demam naik turun dan dipengaruhi oleh obat penurun demam. Batuk (-), flu (-), mual (+), muntah (-), NUH (-), BAB Biasa, BAK Normal. Riwayat sering jajan di sekolah dan jarang mencuc itangan. PemeriksaanFisik KU: Sedang , Kes: compos mentis N:115x/min R:20x/min S: 38.8 Status Generalis



KepalaLeher: CA -/-, SI -/- Cowong -/-, Lidah Kotor +, pembesaran KGB Tenggorokan: Tonsil T1-T1 hiperemis + Thorax Paru: SpVesikuler, Wh-/-, Rh-/Jantung: BJ I/II reguler, murmur -, gallop Abdomen: Datar, BU + Normal Ekstremitas Akralhangat, CRT ≤2detik PemeriksaanPenunjang WBC 14.21 PLT 244 HGB 13.2 GDS 101 Widal Titer 0 1:320 Dx: Typhoid Fever 4



24/9/ 20



Ny. M/ Diagnosa: 54thn/ Low Back 65kg Pain ec Susp. HNP



- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm -inj. ketorolac 30mg/iv -inj. Ranitidine 50mg/iv Inj. mp 125 mg/iv -cek DR, rapid, Rontgen Lumbosacral



Anamnesis KU: Nyeri punggung belakang AT: Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung bagian belakang yang dirsakan kurang lebih sejak 1 minggu ini dan memberat 3 hari terakhir, nyeri dirasakan menjalar hingga ke tungkai sebelah kanan, Riw. Trauma disangkal, pasien mengaku sering mengangkat barang berat akhir-akhir ini, demam (-), mual (-), muntah (-), flu (-), batuk (-), BAB biasa, BAK normal, Riw. HT dan DM disangkal. PemeriksaanFisik Tanda Vital:



T: 125/80 N:90x/min R:20x/min S: 36,4 Status Generalis KepalaLeher CA -/-, SI -/Pembesaran KGB Tenggorokan Tonsil T1-T1 tidakhiperemis Thorax Paru SpVesikuler, Wh-/-, Rh-/Jantung BJ I/II reguler, murmur -, gallop Abdomen Datar, BU + normal, NT epigastrium (-) Ekstremitas Akralhangat, CRT ≤2detik Laseque + Diagnosa: Low Back Pain ec Susp. HNP 5



24/9/ 20



An. T 6 tahun, 28 kg



IVFD RL 30 tpm 30 menit pertama selanjutnya 15 tpm makro Inj.Ranitidine 15mg/iv/ 12j Inj.Ondansentron 2mg/8j/iv (bila masih muntah setelah 30 menit pertama pemberian cairan) Zink kid 1x10ml peroral Observasi keadaan umum dan tanda vital Konsul spesialis anak



ANAMNESIS pasien datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan muntah sejak tadi malam >5x, muntah setiap kali makan dan minum, mual (+), BAB cair 3x seperti air, awalnya BAB keras, BAB warna kuning, lender (-) darah (-). Nyeri uluhati (+), nyeri seluruh perut (+),. Keluhan lain demam (-). BAK dbn . Riwayat bepergian keluar kota disangkal. PEMERIKSAAN FISIS KU : CM/GB N :100 x/i P : 26 x/i S : 36,4 OC



6



24/9/ 20



Tn. LN 45 tahun



IVFD RL 28 tpm makro Inj. Ketorolac 30mg/8j/iv Inj. Ranitidine 50mg/12j/iv Amlodipin 10mg 1x1 malam Konsup Sp.PD



BB : 14 kg Pemeriksaan fisik Kepala : normochepal Mata : conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) cekung +/ + Telinga : otore -/Hidung : rinore -/Thorax : simetris, SDV (+) Rh -/-, Wh -/BJ I/II murni reguler Abdomen : supel, datar, ikut gerak napas, peristaltic (+) kesan meningkat, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan seluruh abdomen (+), tympani. Ekstermitas : akral hangat , crt dbn Diagnosis: GEA + dehidrasi ringan sedang ANAMNESIS pasien datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan nyeri perut kiri bawah tembus kebelakang, nyeri dialami sejak tadi malam, nyeri hilang timbul. keluhan lain demam (-), batuk (-), mual (-) muntah (-), nyeri uluhati (-), BAB biasa. BAK tidak lancer, rasa tidak puas saat BAK, nyeri saat BAK, berpasir (-) darah (-). Riwayat HT (+) sejak 1 tahun yang lalu tidak berobat teratur. Riwayat DM (-). PEMERIKSAAN FISIS KU : CM/GB TD : 220/110 mmHg N : 88 x/i P : 20 x/i S : 36,6 OC Pemeriksaan fisik Kepala : normochepal Mata : conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)



7



24/9/ 20



Ny. WD 73 tahun



Diagnosis: hemiparese sinistra ec susp NHS dd/ TIA + hipertensi grade I



Telinga : otore -/Hidung : rinore -/Thorax : simetris, SDV (+) Rh -/-, Wh -/BJ I/II murni reguler Abdomen : supel, datar, ikut gerak napas, peristaltic (+) kesan normal, nyeri tekan inguinal sinistra (+), tympani. Ekstremitas : akral hangat, edema -/Diagnosis: kolik abdomen suspek BSK dd/ ISK + hipertensi urgency IVFD Nacl 0,9% 20 tpm + drips ANAMNESIS NS makro pasien datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan citicolin 1gr/24jam/iv lemah sebagian anggota gerak sebelah kiri dialami sejak Amlodipin 5 mg 1x1 malam tadi subuh jam 04.00 WITA. Sulit berjalan (+), demam Konsup Sp.S (-), nyeri kepala (-), pusing (-), mual (-) muntah (-), nyeri uluhati (-), BAB biasa. BAK lancer. Riwayat HT (+), riwayat DM (-). Riwayat pengobatan (-). Riwayat bepergian keluar kota disangkal. PEMERIKSAAN FISIS KU : CM/GB TD : 160/80 mmHg N : 80 x/i P : 20 x/i S : 36,4 OC Pemeriksaan fisik Kepala : normochepal Mata : conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Telinga : otore -/Hidung : rinore -/Thorax : simetris, SDV (+) Rh -/-, Wh -/BJ I/II murni reguler Abdomen : supel, datar, ikut gerak napas, peristaltic (+) kesan normal, nyeri tekan (-), tympani.



8



24/9/ 20



Ny. W 67 tahun



Diagnosis: hemiparese sinistra ec susp/ NHS + hypertensi



Ekstremitas : akral hangat, edema -/Status neurologis : Pupil isokor (+/+) K 5/4 5/3 RF +/+ +/+ RP -/-/Diagnosis: hemiparese sinistra ec susp NHS dd/ TIA + hipertensi grade I IVFD RL 28 tpm makro ANAMNESIS Inj. Ranitidine 50mg/12j/iv pasien datang diantar oleh keluarganya dengan lemah Inj. Citicoline 500mg/12j/iv separuh badan sebelah kiri dialami sejak 30 menit Amlodipin 10mg 1x1 SMRS, saat sedang istirahat, keluhan lain demam (-), Aspilet 1*2 tab 80 mg Konsup sakit kepala (-), pusing (-), mual (-), muntah (-), nyeri Sp.S uluhati (+). BAB biasa, BAK lancer. Riwayat HT (+), DM (-), stroke (-) Periksa laboratorium : Darah rutin, GDS, Kolesterol PEMERIKSAAN FISIS total, trigliserida, Ureum, KU : CM/GB Kreatinin TD : 240/150 mmHg N : 88 x/i P : 20 x/i S : 36,7 OC Pemeriksaan fisik Kepala : normochepal Mata : conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Telinga : otore -/Hidung : rinore -/Thorax : simetris, SDV (+) Rh -/-, Wh -/BJ I/II murni reguler Abdomen : supel, datar, ikut gerak napas, peristaltic (+)



9



24/9/ 20



Tn. M 52 tahun



kesan normal, nyeri tekan abdomen (-), tympani, Ekstremitas : akral hangat, edema -/Pemeriksaan neurologi : K 5/3 5/3 RF +/+ +/+ RP -/-/+ Lateralisasi N. VII dan XII Diagnosis: hemiparese sinistra ec susp/ NHS + hypertensi Stop intake oral ANAMNESIS IVFD RL 28 tpm pasien datang diantar oleh keluarganya dengan pengantar Inj. ketorolac 30 mg/8j/iv dari poli interna dengan keluhan nyeri perut dialami sejak Inj. ranitidine 50 mg/12j/iv 1 minggu terakhir, nyeri hilang timbul, dirasakan Pemeriksaan : terutama setelah makan. Keluhan lain demam (-), sakit Xray polos abdomen 3 posisi , kepala (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), nyeri DR, kreatinin, GDS uluhati (-), BAB belum 3 hari, kentut (+) tadi pagi, BAK Konsul Sp.PD lancer. Riwayat HT (-) DM (-) PEMERIKSAAN FISIS KU : CM/GB TD : 110/70 mmHg N :88 x/i P : 20 x/i S : 36,7 OC Pemeriksaan fisik Kepala : normochepal Mata : conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), Telinga : otore -/Hidung : rinore -/Thorax : simetris, SDV (+) Rh -/-, Wh -/-



200



24/9/ 20



Ny.W, 29 Dyspepsia thn, 56 kg, 167 cm



IVFD RL 20 tpm Inj. Ondansentron 4 mg/8j/IV Inj. Omeprazol 40 mg/12j/PO Observasi Rawat jalan



BJ I/II murni reguler Abdomen : distended, peristaltic (+) kesan menurun, nyeri tekan (+), hipertympani, Ekstremitas : akral hangat Diagnosis: ileus paralitik dd/obstruksi partial Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan 2 jam SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus. Demam (-), Mual (+), muntah (+) 1 kali berisi makanan. BAB dan BAK dalam batas normal. Riw. keluhan sama sebelumnya (+), riwayat HT (-), DM (-), riwayat Keluarga (-), riwayat pengobatan sebelumnya (-) KU : CM TD : 120/80 mmHg N : 82 x/m P : 20 x/m S : 36,7°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Supel, BU kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) distensi (-), defans (-) VAS : 7 Extremitas : akral hangat, edema(-), motorik 55/55 Dx: dyspepsia



201



24/9/ 20



tn.T, 43 BPPV thn, 58 kg, 156 cm



infus



IVFD RL 20 tpm + drips NS Inj. ondancentron amp/iv Betahistin 2x24 mg/po Konsul spesialis saraf



Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 2 hari SMRS, pusing dirasakan terus menerus dan memberat dengan perubahan posisi. Keluhan disertai lemas, mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), BAK dan BAK dbn. Riwayat keluhan yang sama (-), riwayat HT (-), dm (-), kolesterol (-), riwayat pengobatan (-).



KU : sedang Kes : CM TD : 130/60 mmHg N : 94 x/m P : 20 x/m, S : 37,1°C K/L: Konjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-), Toraks: BJ I-II murni reguler, murmur (-) gallop (-). VBS ka=ki, rhonki (-/-) wheezing (-/-) Abdomen: Soepel, BU (+) normal, NTE (-) Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), M 55/55 Dx: BPPV 202



24/9/ 20



Ny. R 31 tahun



Diagnosis: cefalgia ec susp/ mastoiditis sinistra + otalgia



IVFD RL 20 tpm makro Ketorolac 30mg/8jam/iv Ranitidine 50mg/12jam/iv KIE control ke poli THT-KL Observasi KU dan TTV



ANAMNESIS pasien datang diantar oleh keluarganya dengan nyeri kepala tiba-tiba dirasakan 1 jam yang lalu terutama sebelah kiri, bengkak pada bawah telinga kiri, nyeri (+), keluar cairan dari telinga (-), riwayat berobat di Sp. THTKL 1 minggu yang lalu, demam (-), riwayat demam (+) kemarin, mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), BAB biasa, BAK lancer, riwayat minum obat di Sp. THT-KL tetapi obat sudah habis 2 hari yang lalu. PEMERIKSAAN FISIS KU : CM/GB TD : 110/70 mmHg N : 88 x/i P : 22 x/i S : 36,6 OC Pemeriksaan fisik Kepala : normochepal Mata : conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),



203



24/9/ 20



Ny. l, 54 GERD thn, 55 kg, 167 cm



204



24/9/ 20



Ny. S, 53 Cholecystitis thn, 78 kg, 156 cm



KIE Ranitidin 150 mg 2x1 Ondansetron 4 mg 3x1 Sucralfat Syr 3x1 C Paracetamol 500 mg 3x1 Rwat jalan



Infus



KIE IVFD RL+ drips NS 20 tpm Inj. Pantoprazole/12j/iv Inj. Ceftriaxone/12j/iv Inj. Ondancentron/8j/iv Konsul spesialis interna



Telinga : otore -/-, edema (+) region mastoideus, eritem (+) Hidung : rinore -/Thorax : simetris, SDV (+) Rh -/-, Wh -/BJ I/II murni reguler Abdomen : supel, datar, peristaltic (+) kesan normal, nyeri tekan (-), tympani, Ext : akral hangat, Diagnosis: cefalgia ec susp/ mastoiditis sinistra + otalgia Pasien datang dengan keluhan dada terasa panas sejak 5 hari terakhir. Keluhan disertai mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), demam (-), berdebar (+), BAK dan BAB dbn. Riw. Penyakit sebelumya (-). KU : CM TD : 130/70 mmHg N : 82 x/m P : 20 x/m, SpO2 98% S : 36,8°C Abdomen : soepel, BU (+) kesan normal, timpani, nyeri tekan epigastrium (+) EKG : dbn Dx: susp. GERD Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemas dan perut terasa panas sejak 2 bulan SMRS, mual (+), muntah (-), demam (-). Pasien tampak kuning. RPD : -. Obesitas (+) KU : CM, TD : 140/90 mmHg N : 86 x/m P : 20 x/m, SpO2 99% tanpa O2 S : 36,7°C



K/L : CA-/-, SI+/+ Thorax : simetris, retraksi (-), jejas (-), vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : soepel, BU kesan normal, timpani, NT (+) regio lumbal sinistra distensi (-), defans (-), hepatomegali (+) 2 jari BAC, splenomegali (-). Extremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 dtk, edema(-) Pem. Lab : WBC 11.100/uL HGB 11.2 g/dL PLT 301.000/uL HCT 31.5% GDS 90 mg/dL Total kolesterol 200 mg/dL Trigliserida 334 mg/dL Ur/Cr 42.1/2.6 mg/dL SGOT/SGPT 52/34 mg/dL Total bilirubin 24.04 mg/dL Bil. Direct 16.95 mg/dL HbsAg (-) 205



24/9/ 20



Ny. WR 51 tahun



Diagnosis: diare akut dehidrasi ringan sedang



IVFD RL 28 tpm makro Ranitidine 50mg/12jam/iv Attapulgit 2-1-1 tablet Observasi KU dan TTV



Dx: susp. Cholecystitis ANAMNESIS pasien datang diantar oleh keluarganya dengan BAB encer dialami sejak tadi subuh, frekuensi lebih 10x, ampas (+), lender (-), darah (-), keluhan lain demam (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (+) melilit. BAK lancer, HT (+) tidak berobat. PEMERIKSAAN FISIS KU : CM/GB TD :150/90 mmHg N :88 x/i



206



25/9/ 20



Tn. MA 35 tahun



Diagnosis: vulnus ictum region plantar pedis sinistra



Cross insisi dan rawat luka Cefadroxyl 2x500mg Asam mefenamat 3x500mg Vitamin C 1x1 tablet KIE inj. TT di pkm



P : 22 x/i S : 36,6 OC Pemeriksaan fisik Kepala : normochepal Mata : conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), Telinga : otore -/Hidung : rinore -/Thorax : simetris, SDV (+) Rh -/-, Wh -/BJ I/II murni reguler Abdomen : supel, datar, peristaltic (+) kesan meningkat, nyeri tekan (+) epigastrium dan umbilicus, tympani, Ext : akral hangat, Diagnosis: diare akut dehidrasi ringan sedang ANAMNESIS pasien datang diantar oleh keluarganya dengan luka pada kaki kiri dialami sejak tertusuk paku 4 cm, perdarahan aktif (-), luka kotor (-), nyeri (+), keluhan lain disangkal. BAB biasa, BAK lancar PEMERIKSAAN FISIS KU : CM/GB TD :120/80 mmHg N :90 x/i P : 20 x/i S : 36,6 OC Pemeriksaan fisik Kepala : normochepal Mata : conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), Telinga : otore -/Hidung : rinore -/Thorax : simetris, SDV (+) Rh -/-, Wh -/BJ I/II murni reguler Abdomen : supel, datar, peristaltic (+) kesan normal, nyeri tekan (-), tympani,



Ext : akral hangat,



207



25/9/ 20



Tn Irvan, Orchitis 21th, 62kg, 173 cm



KIE IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidin 50mg/12jam/iv Inj. Ketorolac 30mg/8jam/iv Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam/iv Konsul spesialis bedah



Status lokalis : Vulnus ictum region olantar pedis sinistra , perdarahan aktif (-), luka bersih (+) Diagnosis: vulnus ictum region plantar pedis sinistra Pasien datang dengan keluhan nyeri pada daerah skrotum yang dialami sejak 3 hari yang lalu dan memberat sejak sehari yang lalu, pasien juga mengehkan daerah skrotumnya membesar (+). Keluhan lain Keluhan lain seperti, demam (-),sakit kepala (-), pusing (-), batuk (+), pilek (-),sesak(-), mual(-),muntah (-), Bab dan Bak kesan normal. Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya (-). Riwayat penyakit HT (-), DM (-), Alergi (-). Riwayat kencing nanah (-). Riwayat pengobatan (-). KU : Sakit sedang/CM TD : 130/90 mmHg N : 88 x/m P : 20 x/m S : 36,5°C Status Lokalis (region scrotalis): - Inspeksi: hiperemis (+), bengkak (+), transluminasi (-). - Palpasi: baggy worm (-), nyeri tekan (+), teraba hangat (+), phren sign (+)



208



25/9/ 20



Tn. D, 37 thn, 55 kg, 158 cm



-Trauma kimia mata ODS -Vulnus



Irigasi & bebat mata Metilprednisolon 3 x 4 mg/po Cefadroxil 2 x 500 mg/po As. Mefenamat 3 x 500 mg/po



Diagnosis: Orchitis Pasien dengan trauma kimia ODS + VL. Pasien mengeluh nyeri pada kedua mata sejka pukul 12.00 setelah terkena cairan aki mobil yang meledak saat hendak diperbaiki. Sakit kepala (+), mata sulit dibuka,



laseratum region fasialis



Konsul spesialis mata lfx6 x 1 tetes ODS



silau, mimisan. Setelah kejadian, mata langsung disirami air bersih. KU : CM TD : 120/80 mmHg N : 70 x/m P : 20 x/m, SpO2 99% tanpa O2 S : 36,4°C



209



25/9/ 20



By. Ny. M, 4 hari, 1900 gram,46 cm



-Bayi -Infuse premature -NGT -BBLR -Hipoglikemia berulang



KIE IVFD D10% 5 cc/jam Konsul spesialis anak Pasang OGT ASI 8x5-10 cc Cek GDS ulang 4 jam kemudian



Oculi D/S : palpebra hematom (+/+), konj. Bulbi hiperemis (+/+), edema (+/+), kornea edema (+/+), VOD 4/60, VOS 2/60 Regio fasialis : terdapat vulnus laseratum dengan 5 hekting, perdarahan (-), ukuran panjang sekitar 15 cm Thorax : simetris, retraksi (-), vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : soepel, BU kesan normal, timpani, NT(-), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 dtk, edema (-/-) Dx: Trauma kimia mata ODS -Vulnus laseratum region fasialis Pasien rujukan PKM konut. Pasien datang dengan keluhan gula darah rendah. Kejang (-), demam (-), muntah (-), mekonium (+), miksi (+). Riwayat kelahiran : lahir, sesar, segera menangis, A/S 7/8, air ketuban jernih, inj. Vit.K (+), Hep.B(-). Riwayat kehamilan : G3P2A0 uk35-36 minggu, HbsAg (-). KU : sedang, menangis kuat Kes : CM BBS : 1900 gram N : 110 x/m P : 38 x/m, SpO2% 99%



S : 36,5°C K/L = caput (-), NCH (-) thorax = retraksi (-), SN vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-), S1S2 tunggal, murmur (-) abdomen = distensi (-), BU (+) N, defans (-), hepatosplenomegali (-) extremitas = akral hangat (+/+), edema (-/-)



210



25/9/ 20



An. F, 3 -obs. Febris thn, 10 hari ke 2 kg, 110 -Urtikaria cm



KIE Paracetamol sirup 3x1 cth Cetirizin sirup 2x½ cth Dexametason zalf 3x1 ue



GDS 93 mg/dL Dx: -Bayi premature -BBLR -Hipoglikemia berulang Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari yll, keluhan disertai sesak (-), kejang (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), BAK dan BAB dbn. Muncul gatal di badan sejak 1 hari yll, setelah makan makanan ringan. Riw. Bepergian (-). Riw. Kontak dengan pasien ODP/PDP covid (-). Riw. Alergi makanan (+) makanan ringan. KU : CM, aktif N : 118 x/m P : 22 x/m, SpO2 98% tanpa O2 S : 37,8°C K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, retraksi (-), vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : soepel, BU kesan normal, timpani, NT (-), hepatosplenomegali (-) Extremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 dtk, edema (-/-) Kulit : urtikaria (+) di regio zygomatikum, trunkus, manus.



211



28/9/ 20



Tn. R, 54 GEA thn, 63 Febris kg, 158 cm



Dx: -obs. Febris hari ke 2 -Urtikaria KIE Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari Paracetamol 3x500 mg SMRS, dengan frekuensi 4-6x/hari. BAB lendir (-), darah Omeperazol 2*20 mg (-). Pasien juga mengeluh demam (+) yang hilang timbul, New diataps 2x2, selanjutnya batuk (-), pilek (-), sesak (-), nyeri perut (+), mual (+), tiap BAB 1 tab, max 8 tab/hari muntah (-). BAK dbn. RPD : -, RPO : KU : CM TD : 130/70 mmHg N : 90 x/m P : 20 x/m, SpO2 99% tanpa O2 S : 37,8°C



212



25/9/ 20



Tn. Dyspepsia infus Mustaqi IBS tipe m Doni, konstripasi 61 thn, 159 cm, 51 kg



KIE IVFD NaCl 0.9% 20 tpm Diet lunak Inj. Ceftriaxone 1g/12j/iv Inj. ketorolac 30 mg/8j/iv Inj. Omeprazole 40 mg/12j/iv Dulcolax 2x1 supp Laktulosa syr 3x1cth Konsul spesialis interna Rencana USG abdomen



K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, retraksi (-), vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : soepel, BU kesan normal, timpani, NT epigastrium (+), distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 dtk, edema(-) GEA Febris Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 3 hari yll. Pasien tidak bisa BAB sejak 2 hari terakhir. Kentut (+), mual (-), muntah (-), penurunan nafsu makan (+). Demam (-). BAK dbn. KU :CM TD : 140/90 mmHg N : 67 x/m P : 22 x/m, SpO2 99% tanpa S : 37°C



K/L : CA-/-, SI-/Thorax : simetris, retraksi (-), jejas (-), vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-) Abdomen : soepel, BU kesan normal, timpani, NT (+) pada perut atas dan bawah, distensi (-), defans (-) Extremitas : akral hangat, CRT ≤ 2 dtk, edema(-) Pem. Lab : WBC 16.530/uL HGB 11.7 g/dL PLT 384.000/uL HCT 36.3% Dx:Dyspepsia + IBS tipe konstripasi 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222



25/9/ 20 25/9/ 20 25/9/ 20 25/9/ 20 26/9/ 20 26/9/ 20 26/9/ 20 26/9/ 20 26/9/ 20 26/9/



223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 234 235 236 237 238 239



20 26/9/ 20 26/9/ 20 27/9/ 20 27/9/ 20 27/9/ 20 27/9/ 20 27/9/ 20 27/9/ 20 27/9/ 20 27/9/ 20 28/9/ 20 28/9/ 20 28/9/ 20 28/9/ 20 28/9/ 20 28/9/ 20



240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250



28/9/ 20 28/9/ 20 28/9/ 20 28/9/ 20 1/10/ 20 1/10/ 20 1/10/ 20 1/10/ 20 1/10/ 20 1/10/ 20 8/7/2 0



Ny. N/ Menometrorh 19thn/ agia dd Susp. 60kg PUA



Rawat inap



Anamnesis KU: Nyeri perutbawah AT: pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri perut bagian bawah yang dirasakan sejak 5 hari ini dan memberat dari hari ini, pasien merasakan keluar darah dari jalan lahir yang sangat banyak dalam waktu 5 hari ini, pasien mengaku haid terakhir 2 minggu sebelum perdarahan yang sekarang. Nyeri dirasakan terus menerus. Demam (-), mual (-), muntah (-), flu (-), batuk (-), sesak (-), BAB biasa, BAK normal. Pasien mengaku lemas dan nafsu makan menurun. PemeriksaanFisik



KU: Sedang , Kes: compos mentis N:95x/min R:20x/min S: 36.8 Status Generalis KepalaLeher CA +/+, SI -/- Cowong -/pembesaran KGB Tenggorokan Tonsil T1-T1 hiperemis Thorax Paru SpVesikuler, Wh -/-, Rh-/Jantung BJ I/II reguler, murmur -, gallop Abdomen Datar, BU + Normal Nyeri tekan + regiohipogastric Ekstremitas Akralhangat, CRT ≤2detik Inspekulo Perdarahan + Cervix tertutup Keputihan + PemeriksaanPenunjang WBC 11.80 PLT 211 HGB 9.5 Plano (-) UL dalambatas normal Diagnosa -Anemia Mikrositik Hipokrom



-Menometrorhagia Susp. Abnormal Utery Bleeding 251 252 253 254



8/7/2 0 8/7/2 0 8/7/2 0 8/7/2 0



Ny. S 31 tahun



DIAGNOSIS Abortus inkomplit



PENATALAKSANAAN - Rencana kuretase Post kuretase - Cefadroxil 2x1 - Asam mefenamat 3x1 - Metilergotamin 3x1 - Emibion 1x1



GPA



: G1 P0 A0



ANAMNESIS Seorang perempuan umur 31 tahun masuk RS dengan perdarahan dari jalan lahir dialami sejak 1 hari yang lalu. Warna merah kecoklatan. Nyeri perut (+). Riwayat ANC (-), Suntik TT (-). Riwayat asma (-), HT (-), DM (-), alergi (-). Riwayat KB (-), operasi (-), trauma (-). RIWAYAT OBSTETRI 1. 2019/Kehamilan Sekarang PEMERIKSAAN FISIS KU : CM/GB TD : 110/90 mmHg N : 80 x/i P : 20 x/i S : 36,6 OC TFU : tak teraba MT/NT : -/OUE/OUI : terbuka/terbuka Fluksus : darah (+) PEMERIKSAAN PENUNJANG -



USG : -



255



9/7/2 0



Ny. A 19 tahun



DIAGNOSIS G1P0A0 Gravid aterm inpartu kala I fase laten



-



Observasi kemajuan persalinan Observasi HIS dan DJJ



DIAGNOSIS Abortus inkomplit GPA : G1 P0 A0 HPHT :?/2/2019 UK : 37 minggu HTP : ?/11/2019 ANAMNESIS Seorang perempuan umur 19 tahun masuk RS dengan keluhan nyeri perut tembus ke belakang (+) sejak semalam. Pelepasan lendir (+), darah (+), air (+) sejak 7 jam sebelum masuk RS. Riwayat ANC 3x, Suntik TT (-). Riwayat asma (-), HT (-), DM (-), alergi (-). Riwayat KB (-), operasi (-), trauma (-). RIWAYAT OBSTETRI 1. 2019/Kehamilan Sekarang PEMERIKSAAN FISIS KU : CM/GB TD : 110/80 mmHg N : 80 x/i P : 20 x/i S : 36,6 OC PEMERIKSAAN LUAR L1 : 4 jari dibawah proc. Xypoideus L2 : punggung kanan L3 : kepala L4 : 4/5 DJJ : 146 x/i



Janin : Kesan tunggal Gerak Janin : (+) dirasakan ibu PEMERIKSAAN DALAM V/V : TAK/TAK Portio : lunak, tebal Pembukaan : 3 cm Ketuban : (+) merembes UUK : sdn Bag. Terdepan : Kepala Penurunan : Hodge 12 Panggul : kesan cukup Pelepasan : lendir, darah , air



256



9/7/2 0



Ny. SM 41 tahun



G6P5A0 Gravid 39 minggu 2 hari Inpartu Kala I fase laten + PEB



PENATALAKSANAAN - Rencana SSTP - Nifedipin 3x10mg



PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIS G1P0A0 Gravid aterm inpartu kala I fase laten GPA : G6 P5 A0 HPHT : 08/02/2019 UK : 39 minggu 2 hari HTP : 15/11/2019 ANAMNESIS Seorang perempuan umur 41 tahun masuk RS dengan nyeri perut tembus ke belakang (+). Pelepasan lendir (+), darah (+), air (-). Riwayat ANC > 4x, Suntik TT 2x. riwayat preeclampsia 2x. Riwayat asma (-), HT (-), DM (-), alergi (-). Riwayat KB (+) pil KB, operasi (-), trauma (-). RIWAYAT OBSTETRI 1. 2004/lk/normal/bidan/3500gr



2. 2006/lk/normal/bidan/3500gr 3. 2012/lk/normal/bidan/3600gr 4. 2013/pr/normal/dokter/4000gr/PE 5. 2017/pr/normal/bidan/4000gr/PE 6. 2019/Kehamilan Sekarang PEMERIKSAAN FISIS KU : CM/GB TD : 160/100 mmHg N : 80 x/i P : 20 x/i S : 36,6 OC PEMERIKSAAN LUAR TFU : 38 cm LP : 108 cm TBJ : 4100 gr HIS : 1x10’ (10”) DJJ : 152 x/i Situs : Memanjang Punggung : kiri Bag. Bawah : kepala Perlimaan : 4/5 Janin : Kesan tunggal Gerak Janin : (+) dirasakan ibu PEMERIKSAAN DALAM V/V : TAK/TAK Portio : lunak, tebal Pembukaan : 1 cm Ketuban : utuh UUK : sdn Bag. Terdepan : kepala Penurunan : Hodge 1



Panggul : kesan cukup Pelepasan : lendir, darah, PEMERIKSAAN PENUNJANG Proteinuria ++ USG : DIAGNOSIS G6P5A0 Gravid 39 minggu 2 hari Inpartu Kala I fase laten + PEB 257 258 259 260 261 262 263 264 265 7 8



9/7/2 0 9/7/2 0 9/7/2 0 10/7/ 20 10/7/ 20 10/7/ 20 10/7/ 20 10/7/ 20 10/7/ 20 10/7/ 20 10/7/ 20



9 270 1 2 3 4 5 6 7 8 9 280



10/7/ 20 11/7/ 20 11/7/ 20 11/7/ 20 11/7/ 20 11/7/ 20 11/7/ 20 11/7/ 20 13/7/ 20 13/7/ 20 13/7/ 20 13/7/ 20