Borang IGD [PDF]

Citation preview

Tanggal 15 Mei 2020 (Pagi)



NO 1.



Identitas



S&O



A



Ny. Has; 70 tahun; S: os datang ke IGD RSUD Bangka CHF 148 cm; 67 kg selatan dengan keluhan bengkak DM tipe II diperut sejak 1 minggu lalu. HT grade 2 Pasien merasa sesak sejak 3 hari Diabetik nefropaty ini, nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (-), . Os juga mengeluh nyeri pada kedua kaki sejak 1 minggu, serta muncul luka lecet dan bullae berawal dari kaki sebelah kanan, kedua kaki juga bengkak sejak 10 hari lalu. Os merasa tidak bias beraktifitas. BAB jarang dank eras, BAK lancer seperti biasa. - Riwayat dirawat di RSUD 27-42020 dengan keluhan bengkak kedua kaki - Riwayat DM (+) sejak 14 tahun lalu dan rutin mengkonsumsi obat DM - Riwayat darah tinggi (+) terkontrol dengan obat - Riwayat Konsumsi obat: Novomix 18-0-18 Furosemid 1-1-0 CPG 1x1 Ramipril 1x2,5 NKR 2x1 Curcuma 1x1 Atorvastatin 1x20 mg O: sens: CM (GCS 15) TD 150/100 mmHg N 96 x/m RR 23 x/m



P



Tindakan



IVFD asering 500 cc/24 jam IVFD Inj omeprazole 1 vial (10.30 Debridement WIB) luka Inj furosemide 1 amp (10.30 WIB) Pemasangan DC - menolak Lapor DPJP: Diet Ginjal Threeway Inj Lasix 1 amp/12 jam Inj ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj omeprazole 1 vial/24 jam Inj sotatic 1 amp/8 jam Inj Novomix 18-0-18 CPG 1x1 Atorvastatin 1x20 mg NKR 2x1 Ramipril 1x5 mg Rencana rontgen thorax



T 36,0 Kepala: CA -/-, SI -/Pulmo: simetris kanan=kiri, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Cor: BJ 1-II reg, murmur -, gallop – Abdomen: cembung, undulasi (+), BU sulit dinilai, redup Extremitas: pitting edema kedua extremitas inferior, CRT