Borang Kebenaran JPNJ [PDF]

Citation preview

JABATAN PELAJARAN JOHOR SURAT AKUAN DAN KEBENARAN



Kepada; Tuan Guru Besar, SK. Kampong Baharu, Lenga, Muar



Adalah saya _____________________________________________________________________ ( Nama Bapa / Ibu / penjaga )



Nombor Kad Pengenalan :_________________________________ bapa / ibu / penjaga kepada anak yang bernama _______________________________________________________________________ ( Nama Penuh Murid ) Nombor Kad Pengenalan / Surat Beranak : _____________________________________________________



dengan ini memberi pengakuan bahawa saya membenarkan anak saya / anak jagaan saya seperti nama tersebut di atas untuk menyertai program :



yang berlangsung pada mulai



2



Saya sedar tentang risiko yang dihadapi dan faham bahawa Pihak Penganjur Program



akan mengambil segala langkah dan tindakan perlu serta wajar bagi memastikan keselamatan pelajar-pelajar semasa mengikuti program ini. Saya akan menasihati dan mengingatkan anak saya / anak jagaan saya supaya mematuhi arahan yang diberi oleh Guru-guru Pengiring program ini



Tandatangan Nama



: :



No Kad Pengenalan : Tarikh



:



No Telefon



: ( Jika ada )



Alamat Penjaga:



No. Tel :



Pengarah Pelajaran Negeri Johor, Jabatan Pelajaran Negeri Johor, Jalan Tun Abdul Razak, 80604 Johor Bahru (up: Unit Kokurikulum )



Tuan; KEBENARAN IBU/BAPA /PENJAGA PESERTA PROGRAM PENYAYANG PERKAMPUNGAN PELAJAR MISKIN/ASLI/PULAU/SKM/ KE KULA LUMPUR DAN PUTRAJAYA Saya



ibu/bapa penjaga kepada dengan ini MMEMBENARKAN anak/jagaan saya mengikuti



Program KE KUALA LUMPUR DAN PUTRAJAYA



yang akan diadakan pada



20 - 22 MAC 2006



2 Saya sedar bahawa penganjur iaitu selaku Pengelola Program akan mengambil segala langkah keselamatan. Walau demikian saya mengaku tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak penganjur dan pihak pengelola atau wakil mereka berkaitan dengan apa-apa kemalangan kematian kecatatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak/jagaan ssya yang berlaku semada dalam perjalanan pergi dan balik dan juga disepanjang program dijalankan. 3 Dengan ini saya juga memberi kebenaran kepada pihak Pengelola Program atau wakilnya memberi apa-apa rawatan atau pertolongan perubatan kepada anak/jagaan saya jika didapati perlu oleh pihak berkenaan.



Tandatangan ibu/bapa/penjaga No. Kad Pengenalan Tarikh :