Borang Poli Bedah [PDF]

Citation preview

1. Tn M, 64 th, madiun Hernia inguinalis lateralis dextra Pasang infus Tatalaksana : Infus RL 20 tpm Injeksi Cepraz 1 gr Pro Hernioraphy Konsul spesialis jantung ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT A. Anamnesis Keluhan Utama : Benjolan diselakangan kanan Riw. Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh ada benjolan diselakangan kanan, sudah 1 tahun. Benjolan dapat keluar masuk. Namun sejak 3 hari smrs terasa nyeri, nyeri hilang timbul. Riwayat batuk lama disangkal, riwayat angkat junjung (+) Riw. Penyakit Keluarga : (-) Riw. Penyakit Dulu : DM (-), HT (-) Riw. Alergi (-) B. Pemeriksaan Fisik TD = 160/100 mmHg S =36,8 °C N = 44 x/mnt RR = 20 x/mnt GCS E4V5M6 kepala : CA (-/-), SI (-/-) leher : JVP tidak meningkat thorax : simetris Paru: SDV (+/+), wh (-/-), RBK (-/-) Jantung: S1 S2 reg, M (-), G (-) Abdomen: supel, timpani, BU (+) normal, NT (-) ekstremitas : akral hangat. EKG : Sinus bradikardi, HR 44 2. Ny. F, 41 th, magetan FAM Pasang infus Tatalaksana : Infus RL 20 tpm Injeksi Cepraz 1 gr Pro eksisi tumor Konsul spesialis dalam



ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT A. Anamnesis Keluhan Utama : Benjolan di payudara kiri Riw. Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh teraba benjolan dipayudara kiri dirasakan sejak 2 minggu smrs. Benjolan kadang terasa nyeri, tidak mudah berdarah. Riw. Penyakit Keluarga : (-) Riw. Penyakit Dulu : DM (-), HT (-) Riw. Alergi (-) B. Pemeriksaan Fisik TD = 150/100 mmHg S =36,8 °C N = 96 x/mnt RR = 19 x/mnt GCS E4V5M6 kepala : CA (-/-), SI (-/-) leher : JVP tidak meningkat thorax : simetris Paru: SDV (+/+), wh (-/-), RBK (-/-) Jantung: S1 S2 reg, M (-), G (-) Abdomen: supel, timpani, BU (+) normal, NT (-) ekstremitas : akral hangat. Status Lokalis Payudara kiri teraba massa, mudah digerakkan, permukaan rata, nyeri tekan (+) EKG : irama sinus LAB : GDS 399 HbsAg (+) 3. Ny. S, 49 th, madiun Hemorrhoid interna grade III-IV Pasang Infus Tatalaksana : Infus RL 20 tpm Injeksi Cepraz 1 gr Dulcolac suppositoria II Pro hemorroidektomi ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT A. Anamnesis Keluhan Utama : Benjolan di dubur



Riw. Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh ada benjolan kecil didubur. Benjolan sudah dirasakan sejak lama, kurang lebih 30 tahun. Namun sejak 1 minggu smrs terasa nyeri terus menerus dan BAB sering disertai darah. Riw. Penyakit Keluarga : (-) Riw. Penyakit Dulu : DM (-), HT (-) Riw. Alergi (-) B. Pemeriksaan Fisik TD = 140/90 mmHg S =36,8 °C N = 98 x/mnt RR = 19 x/mnt GCS E4V5M6 kepala : CA (-/-), SI (-/-) leher : JVP tidak meningkat thorax : simetris Paru: SDV (+/+), wh (-/-), RBK (-/-) Jantung: S1 S2 reg, M (-), G (-) Abdomen: supel, timpani, BU (+) normal, NT (-) Genital : massa (+) ekstremitas : akral hangat EKG : irama sinus 4. Tn. S, 67 th, magetan Ileus obstruktif, ca recti Pasang Infus Tatalaksana : Infus RL 20 tpm Injeksi cepraz 1 gr Pro laparotomy reseksi-colostomi ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT A. Anamnesis Keluhan Utama : Nyeri di daerah dubur Riw. Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh nyeri pada daerah dubur dirasakan sejak 1 bulan smrs. Terdapat benjolan didubur, BAB sulit. Riw. Penyakit Keluarga : (-) Riw. Penyakit Dulu : DM (-), HT (-) Riw. Alergi (-) B. Pemeriksaan Fisik TD = 120/80 mmHg S =36,8 °C



N = 82 x/mnt RR = 20 x/mnt GCS E4V5M6 kepala : CA (-/-), SI (-/-) leher : JVP tidak meningkat thorax : simetris Paru: SDV (+/+), wh (-/-), RBK (-/-) Jantung: S1 S2 reg, M (-), G (-) Abdomen: supel, timpani, BU (+) normal, NT (-) Genital : teraba massa anus extra lumen menutupi canalis ani. ekstremitas : akral hangat EKG : irama sinus 5. Nn. K, 24 th, Madiun Benign lipomatous neoplasm of skin and subcutaneous tissue of head, face and neck Pasang Infus Tatalaksana Infus RL 20 tpm Injeksi Cepraz 1 gr Pro eksisi tumor ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT A. Anamnesis Keluhan Utama : Benjolan pada kepala belakang Riw. Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh terdapat benjolan kecil pada kepala bagian belakang dirasakan sejak 3 minggu smrs. Nyeri (+), kadang berdarah. Riw. Penyakit Keluarga : (-) Riw. Penyakit Dulu : DM (-), HT (-) Riw. Alergi (-) B. Pemeriksaan Fisik TD = 110/70 mmHg S =36,8 °C N = 80 x/mnt RR = 18 x/mnt GCS E4V5M6 kepala : CA (-/-), SI (-/-), teraba massa padat pada region occipital. Nyeri tekan (+) leher : JVP tidak meningkat thorax : simetris Paru: SDV (+/+), wh (-/-), RBK (-/-) Jantung: S1 S2 reg, M (-), G (-) Abdomen: supel, timpani, BU (+) normal, NT (-)



Genital : dalam batas normal ekstremitas : akral hangat 6. Ny. W, 55 th Benign lipomatous neoplasm of intra-abdominal organs, Essential (primary) hypertension Pasang Infus, Pasang kateter Tatalaksana : Infus RL 20 tpm Injeksi Cepraz 1 gr Pro laparotomy + biopsy Konsul spesialis jantung ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT A. Anamnesis Keluhan Utama : Perut membesar Riw. Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh perutnya dirasa semakin membesar sejak 3 bulan. Perut terasa penuh, nyeri (-), mual muntah (-) Riw. Penyakit Keluarga : (-) Riw. Penyakit Dulu : DM (+), HT (+) Riw. Alergi (-) B. Pemeriksaan Fisik TD = 190/100 mmHg S =36,8 °C N = 108 x/mnt RR = 20 x/mnt GCS E4V5M6 kepala : CA (-/-), SI (-/-) leher : JVP tidak meningkat thorax : simetris Paru: SDV (+/+), wh (-/-), RBK (-/-) Jantung: S1 S2 reg, M (-), G (-) Abdomen: supel, timpani, BU (+) normal, NT (-), teraba massa (+) kistik ekstremitas : akral hangat. EKG : Sinus takikardi, HR 108 USG : Massa kistik intra abdomen ukuran 8cm x 3cm 7. Tn M, 47 th, madiun Hernia inguinalis lateralis sinistra Pasang infus Tatalaksana : Infus RL 20 tpm



Injeksi Cepraz 1 gr Pro Hernioraphy ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT A. Anamnesis Keluhan Utama : Benjolan di selakangan kiri Riw. Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh ada benjolan diselakangan kiri, sudah 3 bulan. Benjolan dapat keluar masuk. Kadang terasa nyeri. Mual (-) muntah (-). Riw. Penyakit Keluarga : (-) Riw. Penyakit Dulu : DM (-), HT (-) Riw. Alergi (-) B. Pemeriksaan Fisik TD = 130/80 mmHg S =36,8 °C N = 74 x/mnt RR = 20 x/mnt GCS E4V5M6 kepala : CA (-/-), SI (-/-) leher : JVP tidak meningkat thorax : simetris Paru: SDV (+/+), wh (-/-), RBK (-/-) Jantung: S1 S2 reg, M (-), G (-) Abdomen: supel, timpani, BU (+) normal, NT (-) ekstremitas : akral hangat. EKG : Irama sinus 8. Ny. W, 53 th, madiun Benign lipomatous neoplasm, Essential (primary) hypertension, Chronic ischaemic heart disease Pasang infus Tatalaksana : Infus RL 20 tpm Injeksi Cepraz 1 gr Konsul spesialis jantung ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT A. Anamnesis Keluhan Utama : Benjolan dibahu kiri Riw. Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh ada benjolan dibahu kiri, sudah 1 minggu. Benjolan tidak terasa nyeri. Riw. Penyakit Keluarga : (-) Riw. Penyakit Dulu : PJK (+), HT (+)



Riw. Alergi (-) B. Pemeriksaan Fisik TD = 170/100 mmHg S =36,8 °C N = 64 x/mnt RR = 20 x/mnt GCS E4V5M6 kepala : CA (-/-), SI (-/-) leher : JVP tidak meningkat thorax : simetris Paru: SDV (+/+), wh (-/-), RBK (-/-) Jantung: S1 S2 reg, M (-), G (-) Abdomen: supel, timpani, BU (+) normal, NT (-) ekstremitas : akral hangat. Status lokalis : bahu kiri. Teraba massa padat, mudah digerakkan, nyeri tekan (-), permukaan rata EKG : Irama sinus 9. An. S, 7 th, 31 kg Hypertrophy of tonsils with hypertrophy of adenoids Pasang infus Tatalaksana : Infus RL 16 tpm Injeksi Cepraz 500mg Pro adenotonsilektomi ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT A. Anamnesis Keluhan Utama : Sulit menelan Riw. Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh sulit menelan sejak 5 hari smrs. Pasien sering mengalami batuk pilek dan nyeri tenggorokan. Orang tua pasien mengatakan, pasien mengorok saat tidur. Riw. Penyakit Keluarga : (-) Riw. Penyakit Dulu : Amandel (+) Riw. Alergi (-) B. Pemeriksaan Fisik BB = 31 kg S = 36,9 °C N = 90 x/mnt RR = 20 x/mnt GCS E4V5M6 kepala : CA (-/-), SI (-/-) Mulut : Tonsil T4-T4



leher : JVP tidak meningkat thorax : simetris Paru: SDV (+/+), wh (-/-), RBK (-/-) Jantung: S1 S2 reg, M (-), G (-) Abdomen: supel, timpani, BU (+) normal, NT (-) ekstremitas : akral hangat 10. Tn. A, 78 th, Magetan Hyperplasia of prostate, Essential (primary) hypertension Pasang Infus Tatalaksana : Infus RL 20 tpm Injeksi Cepraz 1 gr Pro TURP ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT A. Anamnesis Keluhan Utama : Sulit BAK Riw. Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh sulit buang air kecil sejak 1 bulan terakhir. Pasien harus mengejan saat buang air kecil, aliran urine lemah, menetes, dan merasa tidak tuntas. Riw. Penyakit Keluarga : (-) Riw. Penyakit Dulu : HT (+) Riw. Alergi (-) B. Pemeriksaan Fisik TD = 150/100 mmHg S = 36,9 °C N = 72 x/mnt RR = 20 x/mnt GCS E4V5M6 kepala : CA (-/-), SI (-/-) leher : JVP tidak meningkat thorax : simetris Paru: SDV (+/+), wh (-/-), RBK (-/-) Jantung: S1 S2 reg, M (-), G (-) Abdomen: supel, timpani, BU (+) normal, NT (-) Ekstremitas : akral hangat EKG : Irama sinus