Borang Bedah [PDF]

Citation preview

UKP RS/ BEDAH 1. CELLULITIS PEDIS Ny.A, 56thn, 156cm, 65kg S : Nyeri pada tungkai kanan sejak 2 hari SMRS. Nyeri disertai bengkak kemerahan + nyeri tekan + muncul tiba – tiba semakin lama semakin membesar. Awalnya luka kecil kemudian kemudian luka mengering tetapi kaki bengkak. Riwayat penyakit DM dan HT disangkal. O: TD 130/80 RR 18x/min HR 97x/min SatO2 95% T 36.9C GCS 15 E4V5M6 kesan CM Kepala : normocephal KA-/-, SI -/Leher : massa - jejas – deviasi Thorax : jejas - s1s2 reg + m- g- Vs+/+ rh-/- wz-/Abdomen :soepel bu+ ntEkstremitas atas : hangat +/+ edem -/Ekstremitas bawah : hangat +/+ edem -/Status lokalis : pada pedis dextra kemerahan pada pergelangan kaki disertai panas dan nyeri tekan, undulasi – Lab : Ht 12. 4 WBC 12.500 Trombosit : 345.000



P: IVFD NacCL 0.9% / 24 jam Ketorolac injeksi 3 x 1amp Ceftriaxone 2 x 1 gram 2. ULKUS PEDIS DEXTRA + GANGREN + DM + AKI Ny. S, 57thn, 167cm,75kg S: Pasien datang dg keluhan luka yang tidak mengering sejak 2 minggu SMRS. Pasien sudah berobat ke klinik namun luka tidak mengering. Riw DM tipe 2 rutin minum obat ( lupa nama obat). O: TD 120/70 RR 18x/min N 80x/min T 36.7 Kepala : normocephal ka-/Thorax : s1s2 reg mur2- gallopVs +/+ rh-/- wz-/Abdomen: soepel bu + ntExt atas: hangat + crt3x 1 hari SMRS. Demam sejak 3 hari SMRS. Batuk sesak disangkal pasien. O : GCS 15 CM TD 100/70 HR 102 RR 18 T 38.4 Kepala : normocephal KA-/-, SI -/Leher : massa - jejas – deviasi Thorax : jejas - s1s2 reg + m- g- Vs+/+ rh-/- wz-/Abdomen :soepel – bu+ turun nt + disemua lapang abdomen. Perut papan + Ekstremitas atas : hangat +/+ edem -/Ekstremitas bawah : hangat +/+ edem -/Lab Hb : 6.5 L : 28.570 Ur : 23 CR : 0.38 GDS : 160 Xray Abdomen 3 posisi : dilatasi usus dan udara bebas (pneumoperitoneum) P: IVFD NaCL 0.9% / 24 jam Ranitidine injeksi 1 ampul Ceftriaxone 1 x 2gram Puasakan pasien Rencana operasi CITO 4. HERNIA SCROTALIS DEXTRA IRREPONIBLE An.SA, 5th, 100cm, 16kg



S: pasien datang dengan keluhan benjolan pada buah zakar kanan membesar sejak 4 hari SMRS. Awalnya benjolan muncul +- 6 bulan SMRS kecil dan bisa keluar masuk sendiri. Saat ini benjolan tidak bisa masuk lagi dan membesar. Disertai rasa nyeri. Mual dan muntah disangkal pasien. Flatus jarang BAB terakhir 4 hari SMRS BAK tidak ada keluhan O : GCS 15 CM TD 160/90 HR 105 RR 20 Sat 96% T 37 Kepala : normocephal KA-/-, SI -/Leher : massa - jejas – deviasi Thorax : jejas - s1s2 reg + m- g- Vs+/+ rh-/- wz-/Abdomen :soepel + bu+ nt+ Genital : scrotum dextra benjolan uk 20x20cm batas tidak tegas, perabaan lunak bu+ nyeri tekan + hiperemis + Ekstremitas atas : hangat +/+ edem -/Ekstremitas bawah : hangat +/+ edem -/Lab Hb : 13.9 L :4.800 T:272.000 GDS 106 Ur 32.5 Cr 0.9 Xray Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal P: IVFD Futrolit 20 tpm/24 jam Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gram Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg amp Injeksi Omeprazol 2 x 40 mg amp Persiapkan operasi 5. CELLULITIS PEDIS Tn. M, 81thn, 170cm, 60kg S: pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut kiri sejak 2 hari SMRS. Bengkak+ kemerahan+ nyeri tekan+ . Mengaku sering kaku di pagi hari. Riwayat luka dan trauma disangkal. O : GCS 15 CM TD 140/90 HR 100 RR 20 Sat 99% T 36.7 Kepala : normocephal KA+/+, SI -/Leher : massa - jejas – deviasi Thorax : jejas - s1s2 reg + m- g- Vs+/+ rh-/- wz-/Abdomen :soepel + bu+ ntGenital : dbn Ekstremitas atas : hangat +/+ edem -/Ekstremitas bawah : hangat +/+ edem -/Status lokalis pada genu pedis sx bengkak + kemerahan + nyeri tekan + perabaan panas + luka terbuka -



Lab Hb : 12 L :227.900 T:340.000 GDS 129 Ur 26 Cr 0.8 Xray Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal A: Selulitis P: IVFD NaCL 500 cc 20 tpm Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gram Injeksi Omeprazole 2 x 1 amp Injeksi Ketorolac 3 x 1 amp Metylprednisolone 3 x 16 mg 6. ILEUS OBSTRUKTIF Tn. S. 70thn, 170cm, 70kg S : Nyeri perut sejak 1 minggu SMRS nyeri seperti ditusuk, nyeri hilang timbul. Pasien mual dan muntah saat makan. Isi air bercampur makanan. Intake turun. Pasien mengaku sulit BAB harus di colok dulu baru keluar, BAB sedikit – sedikit. BAB terakhir 4 hari SMRS flatus terakhir 1 hari yang lalu. BAK tidak ada keluhan . O: GCS 15 CM TD 120/80 HR 86x/min RR 20x/min Sat O2 98% T 36.6C Kepala : normocephal KA-/-, SI -/Leher : massa - jejas – deviasi Thorax : jejas - s1s2 reg + m- g- Vs+/+ rh-/- wz-/Abdomen :soepel + bu+ nt + Genital : dbn Ekstremitas atas : hangat +/+ edem -/Ekstremitas bawah : hangat +/+ edem -/-



Lab Hb : 11.7 L :12.460 T:258.000 GDS 144 Cov 19 RDT : non reactive BNO 3 posisi : peritoneal fat masih jelas, air fluid level + , persebaran udara tidak merata Xray Thorax : cardiomegali EKG : sinus ritem P: IVFD NaCL 0.9% loading 1000 cc Ketorolac 1 x 30 mg amp Klisma Ceftrixone 2 x 1 gram IV Omz 2 x1 vial IV Rencana USG



7. VULNUS EXCORIATUM An. GG, 17thn, 165cm, 65kg S : Pasien datang post dikeroyok 4 jam SMRS dengan multiple injury. Penurunan kesadaran kejang muntah disangkal pasien. Pasien mengalami luka terbuka di punggung dan tangan kiri. O : GCS 15 CM TD 90/60 HR 100x/min RR 20x/min Sat O2 98% T 36.8C Kepala : normocephal KA-/-, SI -/- kaku kuduk Leher : massa - jejas – deviasi Thorax : jejas - s1s2 reg + m- g- Vs+/+ rh-/- wz-/- retraksi Abdomen :soepel + bu+ nt Genital : dbn Ekstremitas atas : hangat +/+ edem -/Ekstremitas bawah : hangat +/+ edem -/Status lokalis : Luka terbuka manus sx ukuran +- 10 cm dasar otot , tendon dan pembuluh darah arteri radialis teraba akral hangat, jari – jari tidak bisa digerakan Multiple vulnus punctum pada punggung ukuran +- 5x1 cm Lab Hb : 11.2 L :10.580 T:346.000 Cov 19 RDT : non reactive Xray manus sx : tidak tampak diskontinuitas tulang P : IVFD NaCL 0.9% 1000 CC loading Hecting situasional Tetagam inj Ceftriaxone 1 x 2 gram 8. ACUTE ABD + PERFORASI GASTER Tn. G, 48 th, 175cm, 69kg S : Pasien datang dengan nyeri perut mendadak sejak 1 hari SMRS. Nyeri perut dirasa terus menerus, tidak ada faktor yang meringankan. Pasien mual dan muntah terus menerus sejak 1 hari smrs. Muntah isi air dan makanan, muntah hijau disangkal. BAB terakhir 2 hari SMRS. BAK tidak ada keluhan. Demam disangkal. O : GCS 15 E4V5M6 CM TD 130/80 HR 80x/min RR 20x/min Sat O2 98% T 36.9C Kepala : normocephal KA+/+, SI -/- kaku kuduk Leher : massa - jejas – deviasi Thorax : jejas - s1s2 reg + m- g- Vs+/+ rh-/- wz-/- retraksi Abdomen :soepel – bu turun nt + disemua lapang perut psoas sign Genital : dbn



Ekstremitas atas : hangat +/+ edem -/Ekstremitas bawah : hangat +/+ edem -/Lab Hb : 14.5 L :24.670 T:346.000 GDS 96 Cov 19 RDT : non reactive Abdomen 3 posisi : free air + peritoneal fat line Xray Thorax : cardiomegali EKG : sinus rhythm P : Pasang DC dan NGT IVFD RL 20 tpm Ketorolac 3 x 1 amp injeksi Ranitidine 2 x 1 amp injeksi Cefrtriaxone 2 x 1 gram amp injeksi Persiapan operasi 9. ABSES SUBMANDIBULA An. Y, 7thn, 100cm, 16kg S : Pasien datang dengan nyeri dan bengkak pada wajah sebelah kiri sejak 1 minggu SMRS. Awalnya berupa bisul kecil kemudian meluas bengkak merah dan bernanah. Pasien mdemam sejak 3 hari SMRS. Sulit membuka mulut. Intake turun. Sesak napas disangkal. O : GCS 15 E4V5M6 CM TD 120/80 HR 70x/min RR 18x/min Sat O2 99% T 38.0C Kepala : normocephal KA+/+, SI -/- kaku kuduk – Masa pada submandibula sinistra kemerahan + nyeri tekan + teraba hangat+ ukuran +- 10x3 cm undulasi + Leher : massa - jejas – deviasi Thorax : jejas - s1s2 reg + m- g- Vs+/+ rh-/- wz-/- retraksi Abdomen :soepel – bu + ntGenital : dbn Ekstremitas atas : hangat +/+ edem -/Ekstremitas bawah : hangat +/+ edem -/Lab Hb : 14.5 L :24.670 T:346.000 GDS 96 Cov 19 RDT : non reactive Xray Thorax : cor dan pulmo dbn EKG : sinus rhythm P : Rencana Insisi drainase IVFD NaCl 0.9% 20 tpm Ketorolac 3 x 1 amp injeksi Omeprazole 2 x 1 amp injeksi Cefrtriaxone 2 x 1 gram amp injeksi



10. APPENDISITIS An. TR, 14thn, 150cm, 60kg S : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 4 jam SMRS. Nyeri diperparah ketika pasien sedang bergerak. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah isi makanan dan air 4x hari ini. Demam dirasa pasien sejak 1 hari smrs. BAB terakhir 1 hari SMRS. BAK tidak ada keluhan. O : GCS 15 E4V5M6 CM TD 110/70 HR 85x/min RR 18x/min Sat O2 98% T 38.5C Kepala : normocephal KA-/-, SI -/Leher : massa - jejas – deviasi Thorax : jejas - s1s2 reg + m- g- Vs+/+ rh+/+ wz-/- retraksi – Abdomen :soepel – bu + n+ rovsing + mc burnery+ psoas – obturator sign + Genital : dbn Ekstremitas atas : hangat +/+ edem +/+ Ekstremitas bawah : hangat +/+ edem +/+ pitting Lab Hb : 12.4 L :14.000 N :90 L: 19 T:323.000 Cov 19 RDT : non reactive Xray Thorax : cor dan pulmo dbn Abdomen 3 posisi : free air – peritoneal fat line + P: Puasakan Pasien IVFD NaCL 0.9% 20 tpm Inj ceftriaxone 2 x 1 gram Inj ketorolac 1 amp Perisiapkan operasi 11. HERNIA INGUINAL IRREPONIBLE Tn. TH, 32thn, 170cm, 70kg S : Pasien datang dengan keluhan benjoan pada lipat paha kanan sejak 1 hari SMRS. Benjolan awalnya keluar masuk sejak 1 tahun yang lalu. Saat ini benjolan keluar dan tidak bisa masuk lagi. Terasa nyeri. Pasien mengeluhkan mual muntah disangkal. Intake turun. BAB terakhir 2 hari yang lalu BAK tidak ada keluhan. O : GCS 15 E4V5M6 CM TD 140/70 HR 95x/min RR 22x/min Sat O2 98% T 36.5C Kepala : normocephal KA-/-, SI -/Leher : massa - jejas – deviasi Thorax : jejas - s1s2 reg + m- g- Vs+/+ rh-/- wz-/- retraksi – Abdomen :soepel – bu + n- + Genital : dbn Ekstremitas atas : hangat +/+ edem +/+



Ekstremitas bawah : hangat +/+ edem +/+ pitting Status lokalis : pada regio inguinal kanan terdapat masa ukuran +- 10 cm x 5 cm kemerahan + nyeri tekan + BU+ Lab Hb : 12.4 L :17.160 T: 345.000 Cov 19 RDT : non reactive Xray Thorax : cor dan pulmo dbn P: Puasakan Pasien Pasang DC dan NGT IVFD NaCL 0.9% 20 tpm Inj ceftriaxone 2 x 1 gram Inj ketorolac 1 amp Perisiapkan operasi 12. PERITONITIS + APPENDICITIS PERFORASI An.CF, 12thn, 140cm, 35kg S: pasien datang dengan keluhan nyeri perut muncul mendadak sejak 1 hari SMRS. Nyeri muncul tiba – tiba dan menetap tidak ada faktor yang memperingan dan memperberat. Mengaku sempat BAB diare 3 hari SMRS BAK tidak ada keluhan. Mual dan muntah >3x 1 hari SMRS. Demam sejak 3 hari SMRS. Batuk sesak disangkal pasien. O : GCS 15 CM TD 100/70 HR 102 RR 18 T 38.4 Kepala : normocephal KA-/-, SI -/Leher : massa - jejas – deviasi Thorax : jejas - s1s2 reg + m- g- Vs+/+ rh-/- wz-/Abdomen :soepel – bu+ turun nt + disemua lapang abdomen. Perut papan + Ekstremitas atas : hangat +/+ edem -/Ekstremitas bawah : hangat +/+ edem -/Lab Hb : 6.5 L : 28.570 Ur : 23 CR : 0.38 GDS : 160 Xray Abdomen 3 posisi : dilatasi usus dan udara bebas (pneumoperitoneum) P: IVFD NaCL 0.9% / 24 jam Ranitidine injeksi 1 ampul Ceftriaxone 1 x 2gram Puasakan pasien Rencana operasi CITO



13. ABSES SUBMANDIBULA Tn. SC, 63thn, 168cm, 69kg S/ Benjolan pipi kiri sejak 5 hari yll disertai nyeri. Mulut sulit membuka. Riw gigi berlubang Gds terakhir 127 O: Kes CM TD 140/80 Rr 22x Hr 84 S 36.5 Kepala : normocephal ka -/- si -/Thorax : s1s2 reg mur2- gallopVs +/+ wz -/- rh -/Abdomen : bu+ soepel Extremitas : hangat crt