Borang Bedah PENY [PDF]

Citation preview

1. Tn. Y : 66th Keluhan utama : Susah buang air kecil. Anamnesis tambahan : Keluhan ini dialami sejak ± 1 tahun lalu dan semakin memberat. Pasien mengeluh dirinya sering berkali-kali ke kamar kecil karena merasa sangat ingin buang air kecil, namun sampai di kamar kecil pasien biasa menunggu sekitar beberapa menit sampai dapat berkemih dan saat akan berkemih terasa nyeri di daerah perut bagian bawah. Saat berkemih pasien merasa alirannya terputus - putus, setelah berkemih air kemih masih menetes dan pasien merasa masih ingin berkemih hingga merasa kurang puas berkemih. Selain itu pasien mengeluh terganggu tidurnya dikarenakan sering buang air kecil kira-kira 3 - 4 kali setiap malam dan semakin sering beberapa minggu terakhir. Pasien tidak terlalu memperhatikan adanya gangguan pancaran saat berkemih dan tidak merasa terganggu. Warna kemih kuning, tidak disertai darah maupun keruh. Tidak ada riwayat demam, pusing, mual, maupun muntah. BAB normal. Riwayat Penyakit dahulu : Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kejadian serupa seperti sekarang. Hipertensi (+), diabetes melitus, alergi, dan batuk lama disangkal.



Pemeriksaan Fisik :. Tanda vital TD : 130/90 mmHg



RR : 18 x/menit S : 36 ºC



N : 76 x/ menit



Abdomen : Supel BU (+), VU buldging (teraba penuh), NT (+) suprapubik Pemeriksaan penunjang Darah rutin : - WBC : 14,21 x 103/mm3 - Hb : 11,31 g/dl - PLT : 265 x 103/mm3 - CT/BT : 8’15” / 1’45” GDS : 94 USG urologi Tampak pembesaran prostat (dengan volume = 83,9 gr) TX : - Pasang DC - Inf RL 12tpm



- Ceftriaxone 1 gr/iv/12 jam - Alih Rawat Sp. U  Pro TURP



2. Ny. U ; 62th Anamnesis Keluhan utama : Benjolan disertai luka di payudara kiri RPS : Sejak ± 4 bulan SMRS, pasien mengeluh adanya luka pada payudara kiri. Keluhan disertai dengan nyeri dan keluar nanah dan darah dari luka tersebut. Keluhan ini diawali dengan timbulnya benjolan ± 1 tahun yang lalu. Mula-mula benjolan itu sebesar kelereng, kemudian lama-lama membesar hingga sebesar telur angsa. Kemudian dari benjolan tersebut timbul luka yang dialami pasien sekarang. Keluhan juga disertai benjolan pada ketiak dan dada kiri bagian atas. Keluhan tidak disertai dengan demam, sakit kepala hebat, rasa penuh di ulu hati, maupun nyeri pada tulang punggung maupun paha. Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung maupun pengobatan TB. Pemeriksaan Fisik TD : 130 /70 mmHg, RR : 24 x/menit, HR : 82 x/menit, S : 37,0 0C Thorax : Simetris , SDV (+/+), S1S2 reguler Status Lokalis : Pemeriksaan mammae sinistra : - Inspeksi : Tampak massa sebesar telur angsa a/r mammae sinitra, retraksi +, peau d’orange +, abses +, darah+. Tidak tampak benjolan a/r axila sinistra - Palpasi : Teraba massa 10x10, terfiksir, konsistensi keras, permukaan tidak rata, batas tegas a/r mammae sinistra. Teraba massa ukuran 3x3, imobile, konsistensi keras, permukaan licin, batas tegas, a/r axilla anterior sinistra. Pemeriksaan Penunjang • Hb 9,4 gr/dL • Ht 25 % • Leukosit 4.800/mm3 • Trombosit 358.000/mm3 EKG : NSR



Tx : Pro Mastektomi Inf RL 12tpm Inj Cepraz 1 gram



3. Tn. M ; 72th Dx : Hipertropi Prostat Grade III Suspek Malignansi Tx : Inf RL 12tpm Inj Ceftriaxone 1gr Pasang DC Alih rawat Sp. U  Pro TURP + biopsi Anamnesis Keluhan Utama : Sulit buang air kecil RPS : Dialami sejak 1 bulan yang lalu, pasien kadang harus menunggu lama dan mengejan saat ingin kencing. Saat buang air kecil, pancaran urin melemah dan terputus – putus serta menetes saat akhir buang air kecil dan rasa tidak puas saat selesai kencing. Pasien juga mengeluh sering kencing setiap dua sampai empat kali dalam dua jam. Pasien kadang sulit menahan kencing, pasien juga mengaku sering terbangun saat tengah malam hanya untuk buang air kecil sebanyak tiga kali. Pasien merasa terganggu untuk melakukan aktivitas sehari- hari karena keluhan sulit buang air kecil ini. Skor IPSS pada pasien ini 30 (berat). Penurunan berat badan ada 5kg dalam 2 bulan. RPD : Riw Batu ginjal (-), DM (-) HT (+). Pemeriksaan Fisik : KU : Sakit sedang/gizi kurang/compos mentis BP : 120/80 mmHg, HR :78x/menit RR : 20x/menit T :36,6o C Status Urologi: - Regio Costovertebralis Dextra : Inspeksi : tampak alignment tulang vertebra baik, tidak tampak massa tumor Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, ballotement ginjal tidak teraba, massa tumor tidak teraba. Perkusi : Nyeri ketok tidak ada



- Regio Costovertebralis Sinistra : Inspeksi : tampak alignment tulang vertebra baik, tidak tampak massa tumor Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, ballotement ginjal tidak teraba, massa tumor tidak teraba. Perkusi : Nyeri ketok tidak ada - Regio Suprapubik : Inspeksi : Tampak bulging, hematom tidak ada, tidak tampak massa tumor. Palpasi : Nyeri tekan (+), massa tumor tidak teraba Pemeriksaan Penunjang EKG : NSR DL : Hb : 11,1, AL : 7,82, AT : 460rb Ur/Cre : 34/1,0, GDS : 133 Ro Thorax : dbn (tidak ditemukan tanda metastasis) USG Abdomen : - Hepar, Lien, GB, Ginjal Dx et Sx dalam batas normal - Prostat membesar dengan volume 72 ml. Tampak kalsifikasi di dalamnya. Kesan : Hypertrophy prostat



4. Ny. S ; 55th Anamnesis : Keluhan Utama : benjolan di anus Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan keluar benjolan dari anus saat buang air besar sejak ± 5 hari sebelum berobat kepuskesmas. Benjolan dirasakan lebih besar daripada biasanya, benjolan tersebut tidak dapat dimasukan kembali kedalam anus, terasa perih, gatal, dan pasien mengeluh tidak bisa duduk karena adanya benjolan. Saat buang air besar biasanya di sertai dengan darah segar, menetes saat feses keluar, darah tidak bercampur dengan feses. ± 1 tahun yang lalu pasien mengeluhkan adanya benjolan kecil yang keluar pada saat buang air besar dan masih dapat dimasukan. Pasien tidak pernah mengontrol keluhannya ke fasilitas kesehatan ataupun mengkonsumsi obat untuk mengobati keluhanya dikarenakan merasa tidak mampu.



Pasien jarang mengkonsumsi makanan yang berserat seperti sayuran dan buah buahan. Pasien suka mengkonsumsi makanan pedas, dan minum kurang dari 8 gelas perhari dan pada saat buang air besar suka mengejan keras sampai berkeringat bahkan sampai merasa pusing. Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, Compos mentis Suhu : 36,3°C , TD : 110/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 18 x/menit Mata: CP (-/-), SI (-/-) Thorax : SDV (+/+), S1 S2 reguler Abdomen : Supel, BU (+), NT (-) Status Lokalis : Inspeksi dan palpasi : Perianal terlihat tonjolan massa prolaps dari anus, terdapat bagian yang hiperemis, padat kenyal, nyeri saat disentuh, ukuran ± 4x6 cm, ekskoriasi (-), luka (-), tanda radang (-), darah (-) Rectal Toucher : Tidak dilakukan Dx ; Hemoroid Interna Grade IV Tx :  Inf RL 12tpm  Inj Cepraz 1 gr  Alih rawat Sp.B  Operasi Hemoroidektomi