Borang Bedah [PDF]

Citation preview

1R. Ny. A; 60th; 156cm; 55kg Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak 3 bulan yang lalu, nyeri dirasakan semakin lama semakin memberat. Pasien juga mengatakan ada benjolan di dalam dada kirinya, semakin lama makin membesar dan nyeri. Pasien juga merasakan ada penurunan berat badan sekitar 2 kg dalam 1 bulan terakhir. KU: Tampak Sakit Sedang Kesadaran: Composmentis (GCS:15) BP: 130/90 mmHg        HR 80x/minute         RR: 20x/minute         T: 36,5ºC         SpO2: 99% Kepala      : CA-/-. SI-/Leher         : Lymph nodes and thyroid enlargement (-) Thorax     : SNV -/-. Rh -/-, Wh -/                     S1/II reg. m (-). g (-) Abdomen: BU (+), supel, nyeri abdomen (-), Extremitas: AH (+), OE (-) Status lokalis: ada massa berukuran 3cm, konsistensi kenyal, berbatas tegas, imobille, nyeri (+), hiperemis (-), cairan (-), sekret (-) Dx: chest pain ec tumor intra thorax Th: Rujuk ke Sp.BTKV RSU Dirgahayu KIE: Rujukan berlaku 3 bulan, SKDP, dan SRB 2R. Ny.U; 57th; 150cm; 55kg Pasien datang dengan untuk memperpanjang rujukkan, pasien sebelumnya menderita benjolan dipayudara sejak 1 tahun yang lalu, dan semakin lama semakin membesar dan dirasakan semakin nyeri. Saat ini pasien melakukan kemoterapi terjadwal akibat kanker payudara yang di alaminya. KU: Tampak Sakit Sedang Kesadaran: Composmentis (GCS:15) BP: 130/90 mmHg        HR 80x/minute         RR: 20x/minute         T: 36,5ºC         SpO2: 99% Kepala      : CA-/-. SI-/Leher         : Lymph nodes and thyroid enlargement (-) Thorax     : SNV -/-. Rh -/-, Wh -/                     S1/II reg. m (-). g (-) Abdomen: BU (+), supel, nyeri abdomen (-), Extremitas: AH (+), OE (-) Dx: Ca Mamae Dextra Th: Rujuk ke Sp.B(Onk) RS Siaga Samarinda



KIE: Rujukan berlaku 3 bulan, SKDP, dan SRB 3R. Tn.JT; 66th; 150cm; 48kg Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan sejak 2 hari yang lalu, nyeri perut dirasakan nyeri sekali, VAS: 7. Keluhan nyeri disertai muntah sejak 2 hari yang lalu, muntah >3x/hari berisikan cairan dan makanan. Pasien juga merasakan nyeri kepala. BAK&BAB lancar. Penurunan BB drastic disangkal oleh pasien KU: Tampak Sakit Sedang Kesadaran: Composmentis (GCS:15) BP: 120/90 mmHg        HR 80x/minute         RR: 20x/minute         T: 36,5ºC         SpO2: 99% Kepala      : CA-/-. SI-/Leher         : Lymph nodes and thyroid enlargement (-) Thorax     : SNV -/-. Rh -/-, Wh -/                     S1/II reg. m (-). g (-) Abdomen: BU (+), supel, nyeri abdomen (+), Extremitas: AH (+), OE (-) Status lokalis: tampak massa/pembesaran usus di perut kanan sampai selangkangan, ukuran 5-10cm, konsistensi kenyal, permukaan rata, imobile Dx: Massa Intraabdominal Th: Rujuk ke Sp.B RS SMC KIE: Rujukan berlaku 3 bulan, SKDP, SRB 4R. Ny.YAS; 45th; 152cm; 50kg Pasien datang dengan keluhan bengkak nyeri pada jari tengah tangan kanan, keluhan di sertai panas pada jari, demam dan tidak bisa di Gerakan jadi yang sakit tsb. Keluhana sudah di rasakan 1 mingg yang lalu, pasien mengatakan sudah di kasih parutan kunyit. KU: Tampak Sakit Sedang Kesadaran: Composmentis (GCS:15) BP: 130/90 mmHg        HR 80x/minute         RR: 20x/minute         T: 36,5ºC         SpO2: 99% Kepala      : CA-/-. SI-/Leher         : Lymph nodes and thyroid enlargement (-) Thorax     : SNV -/-. Rh -/-, Wh -/                     S1/II reg. m (-). g (-) Abdomen: BU (+), supel, nyeri abdomen (+), Extremitas: AH (+), OE (-) Status lokalis: Digiti III Manus Dextra: oedem (+), hiperemis (+), undulasi (+), nyeri tekan (+) Dx: Abses Manus Th: Rujuk ke Sp.B RS SMC



KIE: Rujukan berlaku 3 bulan, SKDP, SRB 5R. Tn.JK; 26th; 155cm; 48kg Pasien datang dengan keluhan ada bejolan di pantat sejak 1 bulan yang lalu, awalnya kecil namun sekarang menjadi membesar disertai dengan munculnya mata di bagian tengah benjolan. Benjolan nyeri jika di tekan dan pasien tidak bisa melakukan aktivitas karena tidak bisa duduk. Sebelumnya pasien sudah minum antibiotic dan di kasih minyak tawon. Kesadaran: Composmentis (GCS:15) BP: 130/90 mmHg        HR 88x/minute         RR: 19x/minute         T: 36,8ºC         SpO2: 99% Kepala      : CA-/-. SI-/Leher         : Lymph nodes and thyroid enlargement (-) Thorax     : SNV -/-. Rh -/-, Wh -/                     S1/II reg. m (-). g (-) Abdomen: BU (+), supel, nyeri abdomen (+), Extremitas: AH (+), OE (-) Status lokalis: Benjolan di Gluteus Dextra: undulasi (+), pus (+), hiperemis (+), nyeri tekan (+) Dx: Abses Gluteus Th: Rujuk ke Sp.B RS SMC KIE: Rujukan berlaku 3 bulan, SKDP, SRB 1T. Tn.J; 24th; 150cm; 45kg Pasien datang dengan keluhan ada bejolan di mata. Benjolan berada di kelopak atas mata sebalah kanan. Benjolan awalnya kecil namun sering di pegang-pengan dan sekarang agak membesar dan nyeri. Selain itu mata menjadi menganjel dan mengganggu aktivitas. Pasien sehari-sehari bekerja sebagai gojek dan menggunakan helm namun dibuka kaca helmnya. KU: Tampak Sakit Sedang Kesadaran: Composmentis (GCS:15) BP: 120/80 mmHg       HR 80x/minute         RR: 20x/minute         T: 36,5ºC         SpO2: 99% Kepala       : normosefali Mata : CA-/-. SI-/-, Massa di palpebra superior, berbatar tegas, konsistensi kenyal dan berisi pus, hiperemis (+), nyeri (+) Leher         : Lymph nodes and thyroid enlargement (-) Thorax     : SNV -/-. Rh -/-, Wh -/                     S1/II reg. m (-). g (-) Abdomen : BU (+), supel, nyeri abdomen (-), Extremitas : AH (+), OE (-) Dx: Hordeulum Externa Th: Bedah minor: Eksisi Gentamisin salep



Asam Mefenamat 3x1 prn nyeri KIE: Jaga kebersihan dan jangan di gosok-gosok Ganti verban setelah 8 jam, jangan kena air Pake kacamata sementera saat beraktivitas keluar 2T. Tn.D; 22th; 160cm; 55kg Pasien datang dengan keluhan jempol kaki sakit dan bengkak. Keluhan sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, awalnya tidak nyeri dan bengkak, sekarang semakin bengkak dan nyeri. Pasien juga punya kebiasaan menggunting kuku sampai dalam dan pada jempol pernah keluar nanah. KU: Tampak Sakit Sedang Kesadaran: Composmentis (GCS:15) BP: 130/90 mmHg        HR 80x/minute         RR: 20x/minute         T: 36,5ºC         SpO2: 99% Kepala      : CA-/-. SI-/Leher         : Lymph nodes and thyroid enlargement (-) Thorax     : SNV -/-. Rh -/-, Wh -/                     S1/II reg. m (-). g (-) Abdomen: BU (+), supel, nyeri abdomen (-), Extremitas: AH (+), OE (-) Status lokalis: tampak vesikel isi pus di tepi jempol kaki kiri, hiperemis (+), Nyeri (+) Dx: Paranokia/Ingrown nail digiti 1 pedis sin Th: Bedah minor: Extirvasi kuku Gentamisin salep As. Mefenamat 3x1 prn nyeri 3T. Tn.SA; 25th; 165cm; 48kg Pasien datang dengan keluhan jempol kaki sakit dan bengkak. Keluhan sudah dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, awalnya tidak nyeri dan bengkak, sekarang semakin bengkak dan nyeri. Pasien juga punya kebiasaan mencabut pinggiran kuku. KU: Tampak Sakit Sedang Kesadaran: Composmentis (GCS:15) BP: 130/90 mmHg        HR 80x/minute         RR: 20x/minute         T: 36,5ºC         SpO2: 99% Kepala      : CA-/-. SI-/Leher         : Lymph nodes and thyroid enlargement (-) Thorax     : SNV -/-. Rh -/-, Wh -/                     S1/II reg. m (-). g (-) Abdomen: BU (+), supel, nyeri abdomen (-), Extremitas: AH (+), OE (-) Status lokalis: tampak vesikel isi pus di tepi jempol kaki kanan, hiperemis (+), Nyeri (+)



Dx: Paranokia/Ingrown nail digiti 1 pedis dextra Th: Bedah minor: Extervasi kuku Gentamisin salep As. Mefenamat 3x1 prn nyeri KIE: Jangan gunting kuku terlalu dalam Ganti verban stlh 8 jam, hindari kena air. Lakukan perawatan luka 4T. Ny.BA; 30th; 155cm; 50kg Pasien datang dengan keluhan jari kaki sakit dan bengkak. Keluhan sudah dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, awalnya tidak nyeri dan bengkak, sekarang semakin bengkak dan nyeri. Pasien juga punya kebiasaan mengguting kuku sampai dalam dan bekerja sebagai pencuci piring dan kaki sering terendam. KU: Tampak Sakit Sedang Kesadaran: Composmentis (GCS:15) BP: 130/90 mmHg        HR 80x/minute         RR: 20x/minute         T: 36,5ºC         SpO2: 99% Kepala      : CA-/-. SI-/Leher         : Lymph nodes and thyroid enlargement (-) Thorax     : SNV -/-. Rh -/-, Wh -/                     S1/II reg. m (-). g (-) Abdomen: BU (+), supel, nyeri abdomen (-), Extremitas: AH (+), OE (-) Status lokalis: tampak vesikel isi pus di tepi jari tengah kaki kanan, hiperemis (+), Nyeri (+) Dx: Paranokia/Ingrown nail digiti 3 pedis dextra Th: Bedah minor: Extirvasi kuku Gentamisin salep As. Mefenamat 3x1 prn nyeri KIE: Jangan gunting kuku terlalu dalam Ganti verban stlh 8 jam, hindari kena air. Lakukan perawatan luka 5T. An.MD; 14th; 134cm; 40kg Pasien datang dibawa orang tuanya karena ada luka robek di jari tengah tangan kanan pasien, luka terjadi sekita 6 jam yang lalu, saat ini luka di tutup kassa dan di kasih plaster. Menurut pasien luka terjadi akibat digigit biawak. KU: Tampak Sakit Sedang Kesadaran: Composmentis (GCS:15)



BP: 120/80 mmHg        HR 90x/minute         RR: 19x/minute         T: 36,5ºC         SpO2: 99% Kepala      : CA-/-. SI-/Leher        : Lymph nodes and thyroid enlargement (-) Thorax     : SNV -/-. Rh -/-, Wh -/                     S1/II reg. m (-). g (-) Abdomen: BU (+), supel, nyeri abdomen (-), Extremitas: AH (+), OE (-) Status lokalis: tampak luka robek dengan panjang:4cm, lebar: 1,5cm, dan lebar 0,5cm. Tampak sisa kotoran, pus (-), darah (-) Dx: Vulnus Laceratum Th: Bedah minor: Hecting 5 jahitan Gentamisin salep As. Mefenamat 3x1 prn nyeri KIE: Ganti verban stlh 8 jam, hindari kena air. Lakukan perawatan luka Kontrol Kembali 2 minggu untuk cabut jahitan 6T. An.S; 12th; 128cm; 22kg Pasien datang dibawa orang tuanya karena ada luka robek di tangan kanan, pasien mengatakan hal ini terjadi akibat pecahan gelas yang terjatuh saat mengambil minum. KU: Tampak Sakit Sedang Kesadaran: Composmentis (GCS:15) BP: 120/80 mmHg        HR 90x/minute         RR: 19x/minute         T: 36,5ºC         SpO2: 99% Kepala      : CA-/-. SI-/Leher        : Lymph nodes and thyroid enlargement (-) Thorax     : SNV -/-. Rh -/-, Wh -/                     S1/II reg. m (-). g (-) Abdomen: BU (+), supel, nyeri abdomen (-), Extremitas: AH (+), OE (-) Status lokalis: tampak luka robek dengan panjang: 2cm, lebar: 0.5cm, dan lebar 0,1cm. Dx: Vulnus Laceratum Th: Bedah minor: Hecting 2 jahitan Gentamisin salep As. Mefenamat 3x1 prn nyeri KIE: Ganti verban stlh 8 jam, hindari kena air.



Lakukan perawatan luka Kontrol Kembali 2 minggu untuk cabut jahitan



7T. Tn.DA; 67th; 160cm; 62kg Pasien datang adanya benjolan di telapak kaki kiri, benjolan sudah di rasakan sejak 1 bulan yang lalu, benjolan membuat pasien sakit jika berjalan. KU: Tampak Sakit Sedang Kesadaran: Composmentis (GCS:15) BP: 130/90 mmHg        HR 80x/minute         RR: 20x/minute         T: 36,5ºC         SpO2: 99% Kepala      : CA-/-. SI-/Leher         : Lymph nodes and thyroid enlargement (-) Thorax     : SNV -/-. Rh -/-, Wh -/                     S1/II reg. m (-). g (-) Abdomen: BU (+), supel, nyeri abdomen (-), Extremitas: AH (+), OE (-) Status Lokalis: Pedis Sinistra: tampak nodul hiperkeratotik, uk. 0,5 – 1 cm, nyeri (+), hiperemis (-), pus (-), darah (-) Dx: Clavus Th: Bedah minor: Eksisi Gentamisin salep As. Mefenamat 3x1 prn nyeri KIE: Ganti alas kaki, pake sandal atau sepatu yang nyaman dan longgar Mengoleskan krim pelembab khusus kaki Menjaga kaki tetap bersih Lakukan perawatan luka 8T. An.BJ; 15th; 144cm; 22kg Pasien datang dibawa orang tuanya karena ada luka robek di tangan kanan, pasien mengatakan hal ini terjadi akibat pecahan gelas yang terjatuh saat mengambil minum. KU: Tampak Sakit Sedang Kesadaran: Composmentis (GCS:15) BP: 120/80 mmHg        HR 90x/minute         RR: 19x/minute         T: 36,5ºC         SpO2: 99% Kepala      : CA-/-. SI-/Leher        : Lymph nodes and thyroid enlargement (-) Thorax     : SNV -/-. Rh -/-, Wh -/                     S1/II reg. m (-). g (-) Abdomen: BU (+), supel, nyeri abdomen (-), Extremitas: AH (+), OE (-)



Status lokalis: tampak luka robek dengan panjang: 2cm, lebar: 0.5cm, dan lebar 0,1cm. Dx: Vulnus Laceratum Th: Bedah minor: Hecting 2 jahitan Gentamisin salep As. Mefenamat 3x1 prn nyeri KIE: Ganti verban stlh 8 jam, hindari kena air. Lakukan perawatan luka Kontrol Kembali 2 minggu untuk cabut jahitan 9T. Tn.BA; 27th; 160cm; 62kg Pasien datang adanya benjolan di telapak kaki kanan, benjolan sudah di rasakan sejak 1 bulan yang lalu, benjolan membuat pasien sakit jika berjalan. Pasien mengatakan suka menggunakan sepatu safety dan cenderung ketat serta sempit. KU: Tampak Sakit Sedang Kesadaran: Composmentis (GCS:15) BP: 130/90 mmHg        HR 80x/minute         RR: 20x/minute         T: 36,5ºC         SpO2: 99% Kepala      : CA-/-. SI-/Leher         : Lymph nodes and thyroid enlargement (-) Thorax     : SNV -/-. Rh -/-, Wh -/                     S1/II reg. m (-). g (-) Abdomen: BU (+), supel, nyeri abdomen (-), Extremitas: AH (+), OE (-) Status Lokalis: Pedis Sinistra: tampak nodul hiperkeratotik, uk. 0,5 – 1 cm, nyeri (+), hiperemis (-), pus (-), darah (-) Dx: Clavus Th: Bedah minor: Eksisi Gentamisin salep As. Mefenamat 3x1 prn nyeri 10T. NN.BS; 20th; 152cm; 48kg Pasien datang dengan keluhan jempol kaki sakit dan bengkak. Keluhan sudah dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, awalnya tidak nyeri dan bengkak, sekarang semakin bengkak dan nyeri. Pasien juga punya kebiasaan mencabut pinggiran kuku. KU: Tampak Sakit Sedang Kesadaran: Composmentis (GCS:15) BP: 130/90 mmHg        HR 80x/minute         RR: 20x/minute         T: 36,5ºC         SpO2: 99% Kepala      : CA-/-. SI-/-



Leher         : Lymph nodes and thyroid enlargement (-) Thorax     : SNV -/-. Rh -/-, Wh -/                     S1/II reg. m (-). g (-) Abdomen: BU (+), supel, nyeri abdomen (-), Extremitas: AH (+), OE (-) Status lokalis: tampak vesikel isi pus di tepi jempol kaki kanan, hiperemis (+), Nyeri (+) Dx: Paranokia/Ingrown nail digiti 1 pedis dextra Th: Bedah minor: Extervasi kuku Gentamisin salep As. Mefenamat 3x1 prn nyeri