Borang RS 1-50 [PDF]

Citation preview

0 1



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien Alamat Data ringkasan penyakit



IGD Medik 03/03/2021 Ny K 68 th Kauman Rt 25/ 08 S : pasien datang dengan keluhan badan lemas, muntah muntah tiap kali makan nyeri perut (+) 2 hari BAB (+) BAK(+) dbn, pusing (+), nyeri ulu hati (+), pasien memiliki riwayat HT tinggi dan riw stroke 6 tahun yll O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : tampak sedang TTV :TD : 150/95 mmhg; Nadi: 97x/m ;RR:20 x/m ; t:36,5 c; Kepala : CA-/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(+)di epigstrium ,hepar/lien TAK, massa (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿¿



−¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



CRT 2dtk NT pada bagian lutut dan menjalar hingga telapak kaki A: TB paru Poliatritis P: infus kalbamin : B. fluid 20 tpm Inj pantoprazole 40 mg? 24 jam Inj azithromycin 1 vial dam NaCl / 24 jam drip Inj bacytrasin 1 gr/ 8 jam Inj santagetic 1 amp/ 8 jam



1 3



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien Alamat Data ringkasan penyakit



Bangsal Covid 13/03/2021 Ny I B 58 thn S : pasien bangsal post covid 5 hari dengan keluhan masih sedikit sesak mual tapi tidak muntah, mengeluh perut sakit seperti diplintir BAK dan BAB dbn O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : sedang



TTV t:36,5 c; Kepala Thx (-) Abdomen massa (-)



:TD : 110/80 mmhg; Nadi: 100 x/m ;RR:21 x/m ; : CA -/- SI -/: SDV +/+ Rh +/+ wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop : supel ,BU(+) , NT(+) perut atas , hepar /lien TAK ,



Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



CRT >2dtk NT pada bagian lutut dan menjalar hingga telapak kaki A: Dyspneu post covid Nyeri colic abd P: infus RL 20 tpm Inj ceftrixon 2gr / 24 jam omeprazole 40 mg/ 24 jam Ranitidin 50 mg/ 12 jam Ketorolac 1 amp / 12 jam



1 4



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien Alamat Data ringkasan penyakit



Bangsal Medik 13/03/2021 Ny I B 58 thn S : pasien mengeluhkan sesak nafas, sulit bergerak harus dengan bantuan oksigen. Pasien riwayat Ht dan merokok sejak lama. O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : lemas TTV :TD : 177/103 mmhg; Nadi: 105 x/m ;RR:27 x/m ; t:37,5 c; Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh +/+ wh+/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(+) perut atas , hepar /lien TAK , massa (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



CRT >2dtk A: PPOK HT grade II P: infus RL + 1 amp aminophilin 20 tpm Inj ceftrixon 2gr / 24 jam



+ ¿/+¿ ¿ ¿



Ondansentron 4 mg/ 12 jam Ranitidin 50 mg/ 12 jam Dexamethasone 1 amp/ 12 jam Amlodipine 1x1 Rencana USG



1 5



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien Alamat Data ringkasan penyakit



Bangsal Medik 13/03/2021 Ny Y 57 thn S : pasien post TB dan mengeluhkan sekarang sesak nafas badan lemas dan nyeri bagian tulang. Pasien sudah selesai menyelesaikan pengobatan TB. Pasien masih merasa sesak jika beraktivitas biasa dan semakin kesini badan semakin sesak pasien juga sering pipis dan memiliki riwayat DM tidak terkontrol O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : lemas TTV :TD : 130/93 mmhg; Nadi: 89 x/m ;RR:25 x/m ; t:37,5 c; Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh +/- wh+/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(+) perut atas , hepar /lien TAK , massa (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



CRT >2dtk GDS 322 A: post TB P: infus RL 20 tpm Inj moxifloksasin 1gr / 24 jam Furosemide 40 mg / 24 jam Omeprazole 40 mg/ 24 jam Asam tranexamat 500 mg / 24 jam Resfar 1 vial/24 jam dalam nacl Noverpid 2x 8 iu Rencana GDS tiap 8 jam



+ ¿/+¿ ¿ ¿



1 6



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien Alamat Data ringkasan penyakit



Bangsal Medik 13/03/2021 tn P 61 thn S : pasien bangsal mengeluhkan badan lemas, batuk kering, terasa sesak dan sering keringat malam hari pasien juga mengeluhkan badanya lemas dan sering demam semelenget. Pasien tidak tahan mandi dengan air biasa. Ada keluarga yang terkena Tb yaitu anakanya. O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : sedang TTV :TD : 135/82 mmhg; Nadi: 78 x/m ;RR:24 x/m ; t:37,4 c; Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh +/+ wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(+) perut atas , hepar /lien TAK , massa (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



CRT >2dtk Gds 71 A: susp TB paru Hipoglikemia P: infus D 10 % 20 tpm Inj omeprazole 40 mg/ 24 jam Inj pycin 750 mg/ 8 jam Inj dexametason 1 amp / 8 jam



1 7



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien Alamat Data ringkasan



Bangsal Medik 13/03/2021 tn S 59 thn S : pasien datang dengan keluhan sesak nafas dan lebih



penyakit



enakan jika duduk. Pasien juga mengeluhkan jantungnya berdetak cepat dan gemetaran, kepala pusing badan lemas. Pasien memiliki hipertensi yang tidak terkontrol. O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : lemas TTV :TD : 185/110 mmhg; Nadi: 82x/m ;RR:26 x/m ; t:36.2 c; Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh +/+ wh-/- ; BJ I-II ireg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(+) perut atas , hepar /lien TAK , massa (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



CRT >2dtk Gds 71 A: dyspnea HF P: infus D 10 % 20 tpm Inj omeprazole 40 mg/ 24 jam Inj ceftriaxone 1 gr/ 24 jam Inj dexametason 1 amp / 8 jam Inj ranitidine 50 mg / 12 jam



1 8



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien Alamat Data ringkasan penyakit



Bangsal Medik 13/03/2021 tn S 59 thn S : pasien bangsal dengan nanah di bagian jari kaki sebelah kiri. Pasien sudah lama penyakit DM dan tidak terkontrol dan



suka minum es the dan makan gorengan. pasien mengeluhkan jarinya tidak sakit dan tidak kerasa. O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : lemas TTV :TD : 165/103 mmhg; Nadi: 92x/m ;RR:23 x/m ; t:37.8 c; Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh +/+ wh-/- ; BJ I-II ireg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(+) perut atas , hepar /lien TAK , massa (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



CRT >2dtk Hb 7,2 Gds 237 Tampak ulkus decubitus pada digiti 123 pedis sin A: Ulkus dm P: infus D 10 % 20 tpm Inj omeprazole 40 mg/ 24 jam Inj ceftriaxone 1 gr/ 24 jam Inj metronidazole 500mg / 8 jam Levemir 1x 8 IU malam im Novorapid 3x 8 IU Transfuse PRC 2 kolf



1 9



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien Alamat Data ringkasan penyakit



Bangsal Medik 13/03/2021 Ny W 59 th S : pasien bangsal dnegan keluhan sesak nafas badan lemas perut ats sakit dan kepala pusing pasien HD sudah 1 tahun terakhir seminggu sekali. O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : lemas TTV :TD : 139/88 mmhg; Nadi: 78 x/m ;RR:26 x/m ; t:36.8 c; Kepala : CA +/+ SI -/Thx : SDV +/+ Rh+/+ wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(+) perut atas , hepar membesar dengan perabaan /lien TAK , massa (-)



Extremitas : udem −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



CRT >2dtk Pemeriksaan Penunjang Hb 8,7 Ht 27 Er 6.3 Leu 15,8 Trombo 189.000



A: CKD gr V P: infus hidromal 14 tpm Nephoslenil 1 Hs / 24 jam Furosemide 20 mg / 8 jam



Rencana BLPL



2 0



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien Alamat Data ringkasan penyakit



IGD Bedah 16/03/2021 Tn G A 54 thn S : pasien datang post kll motor >< motor dengan keluhan nyeri pada kaki seblah kanan, tampak tlang keluar, lecet di bagian jari tangan kiri dan nyeri pada bagian pundak kanan, pasien juga mengeluh dadanya sakit.pasien masih sadar penuh, tidak pingsan dan tidak ada pendarahan pada hidung dan telinga O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : lemas TTV :TD : 80/50 mmhg; Nadi: 54x/m ;RR:28 x/m ; t:37.8 c; Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh+/+ wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Terdapat jejas didada kiri, Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-) , hepar /lien TAK , massa (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



CRT >2dtk Status lokalis : terdapat open fraktur pada cruris dextra,close fraktur clavicula dekstra, closefraktur digiti 5 distal padis dekstra, krepitasi (+) NT (+) angulasi (-)



Pemeriksaan Penunjang Hb 8,2 Ht 27 Er 6,4 Leu 14,8 Trombo 189.000 X foto cruris dekstra, x foto thorax PA, x foto padis sin open fraktur pada cruris dextra,close fraktur clavicula dekstra, closefraktur digiti 5 distal padis dekstra



A: mutipel fraktur



2 1



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien Alamat Data ringkasan penyakit



P: infus RL 2 jalur grojok O2 NRM 10-12 lpm Pasang follay cateter Pasang NGT Bidai 2 posisi melewati 2 sendi Inj ketorolac 30 mg Inj ranitidine 50 mg Inj pycin 750 mg/ 8 jam Konsul dokter bedah IGD COvid 16/03/2021 Ny S 45 thn S : pasien rujukan sambirejo dengan keluhan batuk dan demam sudah 7 hari semakin berat dan tidak ada perubahan, perut terasa sebah, demam semakin tinggi jika malam hari dan mengeluh sering berkeringat saat malam. Pasien juga memiliki riwayat asam lambung. O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : lemas TTV :TD : 110/80 mmhg; Nadi: 118x/m ;RR:20 x/m ; t:36.8 c; Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh+/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(+) area epigastric , hepar /lien TAK , massa (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



CRT >2dtk Pemeriksaan Penunjang Hb 11.8 Ht 34.1 Er 4,3 Leu 14,49 Trombo 248.000 Ig M covid Reaktive



+ ¿/+¿ ¿ ¿



A: covid Confirm P: infus RL 20 tpm O2 canul 3 lpm Inj ketorolac 30 mg Inj ranitidine 50 mg Inj cefotaxim 750 mg/ 24 jam Inj dexamethasone 1a/ 8 jam N acetyl sistein 2x1 Pcrt 3x 500 mg Konsul dokter penyakit dalam Usul cek pCR



2 2



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien Alamat Data ringkasan penyakit



IGD Medik 16/03/2021 Ny W 62 thn S : pasien datang dengan keluhan dada berdebar debar , sesak dan semakinmemberat jika beraktivitas, pasien mengeluhkan badannya jarem dan nyeri pinggang yang menjalar hingga kaki kanan. Pasien juga mengeluhkan muntah mual dan nyeri ulu hati. O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : sedang TTV :TD : 180/100 mmhg; Nadi: 99x/m ;RR:24 x/m ; t:36.6 c; Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh+/- wh-/- ; BJ I-II reg cepat Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(+) area epigastric , hepar /lien TAK , massa (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



CRT < 2dtk Pemeriksaan Penunjang Hb 12,1 Ht 39.3 Er 5.17 Leu 36.11 Trombo 293.000 MCV 76.0 Mch 23.4 Mchc 30.7 Bronkopneumonia minimal dengan cardiomegaly EKG st elevasi anterioseptal



A: unstabil angina P: infus RL 20 tpm O2 canul 3 lpm Inj furosemide 40 mg / 24 jam Inj ranitidine 50 mg / 12 jam ISDN 5 mg /8 jam Cpg 75 mg / 24 jam Asplet 80 mg/ 24 jam Atorvastatin 20mg Konsul dokter penyakit dalam 2 3



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien Alamat Data ringkasan penyakit



IGD COvid 16/03/2021 Ny M 36 thn S : pasien datang dengan penurunan kesadaran sebelumnya mengeluhkan sesak nafas, batuk dan pusing. Dada terasa ampeg dan sulit bergerak. Pasien tiba tiba seperti ini dan tidak pernah diperiksakan sebelumnya. O: Kesadaran : delirium GCS: E2M4V2 : 8 KU : lemas TTV :TD : 111/80 mmhg; Nadi: 160x/m ;RR:30 x/m ; t:36.8 c; SpO2 98 % dengan NRM Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh+/+ wh-/- ; BJ I-II ireg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NTtidak dapat dinilai , hepar /lien TAK , massa (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



CRT >2dtk Pemeriksaan Penunjang Hb 12.10 Ht 39.3 Er 5.17 Leu 35,11 Trombo 293 Ig M covid Reaktive A: covid Confirm P: infus RL 20 tpm O2 NRM 10-12 lpm Inj meropenem 1 gr/ 8 jam Inj omz 1 amp/ 24 jam Inj resvar 1 amp drip/ 24 jam Inj citicoline 500mg/ 12 jam Inj ekstra haloperidol 0.5 mg Konsul dokter penyakit dalam, saraf



+ ¿/+¿ ¿ ¿



Usul cek pCR



2 4



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien Alamat Data ringkasan penyakit



IGD Medik 16/03/2021 Ny W 62 thn S : pasien datang dengan keluhan dada berdebar debar , sesak dan semakinmemberat jika beraktivitas, pasien mengeluhkan badannya jarem dan nyeri pinggang yang menjalar hingga kaki kanan. Pasien juga mengeluhkan muntah mual dan nyeri ulu hati. O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : sedang TTV :TD : 180/100 mmhg; Nadi: 99x/m ;RR:24 x/m ; t:36.6 c; Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh+/- wh-/- ; BJ I-II reg cepat Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(+) area epigastric , hepar /lien TAK , massa (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



CRT < 2dtk Pemeriksaan Penunjang Hb 12,1 Ht 39.3 Er 5.17 Leu 36.11 Trombo 293.000 MCV 76.0 Mch 23.4 Mchc 30.7 Bronkopneumonia minimal dengan cardiomegaly EKG st elevasi anterioseptal A: unstabil angina P: infus RL 20 tpm O2 canul 3 lpm Inj furosemide 40 mg / 24 jam Inj ranitidine 50 mg / 12 jam ISDN 5 mg /8 jam Cpg 75 mg / 24 jam Asplet 80 mg/ 24 jam Atorvastatin 20mg Konsul dokter penyakit dalam



2 5



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien Alamat Data ringkasan penyakit



IGD COvid 16/03/2021 Ny M 36 thn S : pasien datang dengan penurunan kesadaran sebelumnya mengeluhkan sesak nafas, batuk dan pusing. Dada terasa ampeg dan sulit bergerak. Pasien tiba tiba seperti ini dan tidak pernah diperiksakan sebelumnya. O: Kesadaran : delirium GCS: E2M4V2 : 8 KU : lemas TTV :TD : 111/80 mmhg; Nadi: 160x/m ;RR:30 x/m ; t:36.8 c; SpO2 98 % dengan NRM Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh+/+ wh-/- ; BJ I-II ireg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NTtidak dapat dinilai , hepar /lien TAK , massa (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



CRT >2dtk Pemeriksaan Penunjang Hb 12.10 Ht 39.3 Er 5.17 Leu 35,11 Trombo 293 Ig M covid Reaktive A: covid Confirm P: infus RL 20 tpm O2 NRM 10-12 lpm Inj meropenem 1 gr/ 8 jam Inj omz 1 amp/ 24 jam Inj resvar 1 amp drip/ 24 jam Inj citicoline 500mg/ 12 jam Inj ekstra haloperidol 0.5 mg Konsul dokter penyakit dalam, saraf Usul cek pCR



2 6



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien Alamat Data ringkasan penyakit



IGD Medik 16/03/2021 Ny S 33 thn S : pasien datang dengan keluhan badan lemas mual dan muntah bercampur darah dan lender, pasien bekerja di pabrik kapas dan 3 minggu yll mengeluhkan batuk hanya sehari saja. Keluhan lain berupa demam pada malam hari dan



keringat malam hari. 3 hari yll gusi sering berdarah. O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : sedang TTV :TD : 80/ palpasi mmhg; Nadi: 88x/m ;RR:20 x/m ; t:36.6 c; spO2 98% Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg cepat Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(+) area epigastric , hepar /lien TAK , massa (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



CRT < 2dtk Pemeriksaan Penunjang Hb 14,9 Ht 44.3 Er 5.34 Leu 3.05 A: susp itp, obs febris P: infus RL grojok 2 flabot O2 canul 3 lpm Inj ceftriaxone 2gr / 24 jam Lansoprazole 1 ampl dalam 100 cc Nacl Inj asam tranexamat 500mg/ 8 jam Inj vit k 2x 1 amp Tranfusi Tc 3 kolf Konsul dokter penyakit dalam



2 7



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien Alamat Data ringkasan penyakit



IGD Medik 16/03/2021 Ny F P 28 thn S : pasien datang dengan keluhan HB 4,4 riwayat HD mengeluh telinga berdenging kaki lemah tapi tidak mual muntah dan pusing. Cuci darah rutin 1x/ minggu di rssp O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : baik TTV :TD : 170/ 100 mmhg; Nadi: 100x/m ;RR:24 x/m ; t:36.7 c; spO2 98% Kepala : CA +/+ SI -/Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg cepat Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(+) area epigastric , hepar /lien TAK , massa (-) tidak ada pembesaran organ



Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



CRT < 2dtk Pemeriksaan Penunjang Hb 3.85 Ht 12.1 Er 1.48 Leu 10.46 Trombo 121.000 A: CKD P: infus RL 20 tpm mikro O2 canul 3 lpm Inj Furosemide 20 mg / 8 jam Inj omeprazole 40 mg/ 24 jam Inj ondansentron 8mg/ 8 jam Amlodipine 5mg/24 jam Micardis 8mg/ 24 jam transfuse prc 3 kolf pre dan post transfuse inj furosemide 1 amp Konsul dokter penyakit dalam



2 8



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien No RM Data ringkasan penyakit



IGD Medik 16/03/2021 Ny M 64 thn S : pasien rujukan di mawardi dengan keluhan badan kuning perut sebah mual dan ingin muntah, BAB berwarna hitam kehiajuan BAK seperti the sebelumnya sudah pernah diperiksa dengan diagnosis hepatitis B di Jakarta O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : baik TTV :TD : 120/ 800 mmhg; Nadi: 94x/m ; RR:22 x/m ; t:36.3 c; spO2 98% Kepala : CA +/+ SI +/+ Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg cepat Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(+) area epigastric , hepatosplenomegaly shufner 3 , massa (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



CRT < 2dtk Pemeriksaan Penunjang



+ ¿/+¿ ¿ ¿



Hb 12.3 Ht 36,4 Er 4.56 Leu 10.46 Trombo 221.000 Gbsag reaktif A: hepatitis B P: infus RL 20 tpm mikro O2 canul 3 lpm Inj Furosemide 20 mg / 8 jam Inj omeprazole 40 mg/ 24 jam Icurcuma 3x1 c Paracetamol 3x 500mg Konsul dokter penyakit dalam



2 9



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien Alamat Data ringkasan penyakit



IGD Medik 16/03/2021 Tn S 47 thn S : pasien datang dengan badan kuninf sejak 4 hari yll, sebelumnya 1 minggu yll pasien mengeluhkan kakinya skait dan susah digerakan kemudian dilakukan akupuntur di RS kemudain pasien merasa baiakan, beberpa hari kemudian pasien mengeluhkan badan semakin lemas badan kuning pipis seperti the dan bab warna seperti dempul. Mual dan ingin muntah O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : baik TTV :TD : 129/ 89 mmhg; Nadi: 93x/m ; RR:20 x/m ; t:36.3 c; spO2 98% Kepala : CA +/+ SI +/+ Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg cepat Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(+) area epigastric , hepatosplenomegaly shufner 4 hepar teraba membesar licin dan permukaan tumpul , massa (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿ ¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



CRT < 2dtk Pemeriksaan Penunjang Hb 12.1 Ht 35.5 Er 4.51 Leu 11.46 Trombo 211.000



+ ¿/+¿ ¿ ¿



Hsag reaktif A: hepatitis B P: infus RL 20 tpm mikro O2 canul 3 lpm Inj Furosemide 20 mg / 8 jam Inj omeprazole 40 mg/ 24 jam Icurcuma 3x1 c Paracetamol 3x 500mg Konsul dokter penyakit dalam



3 0



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien Alamat Data ringkasan penyakit



IGD COvid 16/03/2021 Tn S 63 thn S : pasien rujukan sambirejo dengan keluhan batuk sesak, nyeri uluhati, susah bab dan badan lemas O: Kesadaran : delirium GCS: E2M4V2 : 8 KU : lemas TTV :TD : 111/80 mmhg; Nadi: 160x/m ;RR:30 x/m ; t:36.8 c; SpO2 98 % dengan NRM Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh+/+ wh-/- ; BJ I-II ireg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NTtidak dapat dinilai , hepar /lien TAK , massa (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



CRT >2dtk Pemeriksaan Penunjang Ig M covid Reaktive GDS 300 A: covid Confirm P: infus RL 20 tpm O2 NRM 10-12 lpm Inj meropenem 1 gr/ 8 jam Inj omz 1 amp/ 24 jam Inj resvar 1 amp drip/ 24 jam Inj ekstra c 1 amp/ 24 jam Apidral 3x 6 iu Remdesivir 200mg dalam 2 flabot nacl Covivar 100mg Imunos 2x1 Konsul dokter penyakit dalam, saraf



+ ¿/+¿ ¿ ¿



Usul cek pCR



3 1



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien No RM Data ringkasan penyakit



IGD COvid 30/03/2021 Ny B 68 thn 6073xx S : pasien datang dengan keluhan sesak, nafas terpengalpengal sejak 3 hari yang semakin memberat badan lemas pusing, malas makan, batuk(+). Mual muntah (-). Pasien mengeluh demam naik turun dirumah, dari keluarga pasien tidak dari kemna -mana dan keluar tidak memakai pasien . keluarga mengatakan sudah dilakukan repid antigen di puskesmas dan hasil positif. O: Kesadaran : somnolen GCS: E3M6V4 : 13 KU : lemas TTV :TD : 110/80 mmhg; Nadi: 108x/m ;RR:30 x/m ; t:36.8 c; SpO2 68 NRM 88% Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh+/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(+) area epigastric , hepar /lien TAK , massa (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



CRT >2dtk Pemeriksaan Penunjang Hb 11.8 Ht 33,5 Er 4,3 Leu 17,49 Trombo 255.000 Ig M covid Reaktive EWS 11 A: covid Confirm P: infus RL 20 tpm O2 NRM 12 lpm Inj cefotaxim 750 mg/ 24 jam Inj dexamethasone 1a/ 8 jam Inf aminofilin 2 flanot drip / 24 jam Inj omeprazole 1 amp/ 24 jam Inj ondansentron 8mg/ 12 jam Inj meropenem 1 gr/ 8 jam Pcrt 3x 500 mg Konsul dokter penyakit dalam dan paru Usul cek pCR



+ ¿/+¿ ¿ ¿



3 2



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien No RM Data ringkasan penyakit



IGD Medik 30/03/2021 Ny K 69 thn 6072xx S : Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak jam 20.00, mengeluhkan sebelumnya badan lemas tapi tidak mual muntah dan pusing, sudah diperiksakan ke RS madi lestari dengan hipoglikemia kemudian sampai ke iGD pasien kejang 2x Riw DM (+) Ht(+) O: Kesadaran : somnolen GCS: E3M6V4 : 13 KU : lemas TTV :TD : 195/92 mmhg; Nadi: 127x/m ;RR:26 x/m ; t:36.1c; SpO2 90 NRM 97 Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh+/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(+) area epigastric , hepar /lien TAK , massa (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



CRT >2dtk Pemeriksaan Penunjang Hb 9.8 Ht 28,5 Er 4,3 Leu 12,49 Trombo 225.000 Ig M covid nonre EWS 7 GDS 58 A: Hipoglikemia dengan anemia, obs seizire dan hipertensi emergency P: infus NaCl 20 tpm O2 NRM 12 lpm Inj cefotaxim 750 mg/ 24 jam Inj citicoline 2 gr/ 24 jam Inj fenitoin 125 mg / 8 jam Inj omeprazole 1 amp/ 24 jam Inj furosemide 40 mg/ 24 jam Pcrt 3x 500 mg Amlodipine 1x 10 mg Candesartan 1x 16 mg CPG 1x 75 mg Konsul dokter Saraf dan penyakit dalam



3 3



Stase Kasus



IGD Medik



Tanggal Isi data pasien No RM Data ringkasan penyakit



30/03/2021 TN K 69 thn 6072xx S : Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak jam 20.00, mengeluhkan sebelumnya badan lemas tapi tidak mual muntah dan pusing, sudah diperiksakan ke RS madi lestari dengan hipoglikemia kemudian sampai ke iGD pasien kejang 2x Riw DM (+) Ht(+) O: Kesadaran : somnolen GCS: E3M6V4 : 13 KU : lemas TTV :TD : 195/92 mmhg; Nadi: 127x/m ;RR:26 x/m ; t:36.1c; SpO2 90 NRM 97 Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh+/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(+) area epigastric , hepar /lien TAK , massa (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



CRT >2dtk Pemeriksaan Penunjang Hb 9.8 Ht 28,5 Er 4,3 Leu 12,49 Trombo 225.000 Ig M covid nonre EWS 7 GDS 58 A: Hipoglikemia dengan anemia, obs seizire dan hipertensi emergency P: infus NaCl 20 tpm O2 NRM 12 lpm Inj cefotaxim 750 mg/ 24 jam Inj dexamethasone 1a/ 8 jam Inf aminofilin 2 flanot drip / 24 jam Inj omeprazole 1 amp/ 24 jam Inf resfar 1A/ 24 jam Inf Pcrt 500mg drip Amlodipine 1x 10 mg Candesartan 1x 16 mg CPG 1x 75 mg Konsul dokter paru dan penyakit dalam



3 4



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien



IGD Covid 30/03/2021 Ny M 60thn



No RM Data ringkasan penyakit



4091xx S : Pasien datang dengan mengantuk badan lemas demam naik turun sejak 10 hari yang lalu dan memberat 2 hari ini . pasien susah makan dan sulit diajak berkomunikasi sejak kemarin, mual tapi tidak muntah. Riwayat batuk lama (-) keringat malam hari (-) O: Kesadaran : CM GCS: E3M6V4 : 13 KU : lemas TTV :TD : 150/80 mmhg; Nadi: 99x/m ; RR:21 x/m ; t:38.1c; SpO2 89 NRM 99 % Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh+/+ wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-) area epigastric , hepar /lien TAK , massa (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



CRT >2dtk Pemeriksaan Penunjang Leu 19,49 Ig G ab covid reaktif EWS 11 GDS 110 Rontgen : corakan infiltrate diseluruh lapang paru, A: Obs dyspnea susp TB miliarobs febris P: infus NaCl 20 tpm O2 NRM 10 lpm Inj cefotaxim 750 mg/ 24 jam Inj citicoline 2 gr/ 24 jam Inj fenitoin 125 mg / 8 jam Inj omeprazole 1 amp/ 24 jam Inj furosemide 40 mg/ 24 jam Pcrt 3x 500 mg Amlodipine 1x 10 mg Candesartan 1x 16 mg CPG 1x 75 mg Konsul dokter Saraf dan penyakit dalam



3 5



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien No RM Data ringkasan penyakit



Bangsal Obgyn 31/03/2021 Ny SM 37 thn 4798xx S : pasien datang hamil 38 minggu datang dengan keluhan perut sakit, kencang kencang, sudah dicek di puskesmasdan langsung kemudian dirujuk ke ponek dengan bayi hidup 1 intra uterin pres kep riwayat sc anak ke2, KU baik dan



langsung konsul dr obgyn dan dilakukan SC kemari 30-032021. Pasien mengeluhkan perut masih sakit pipis masih berwarna merah dan masih lemas. O: Kesadaran : CM GCS: E3M6V4 : 13 KU : lemas TTV :TD : 115/ 65 mmhg; Nadi: 90x/m ; RR:20 x/m ; t:37.1c; Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh+/+ wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-) , stolsel(-) bleeding bekas op (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



CRT >2dtk A: P3A1 dengan Post SC P: infus NaCl 20 tpm O2 canul 3 lpm Obs KU dan tanda tanda pendaraahan Diet tinggi protein Amoxicillin 3x 500mg Vit K 1x1 Pct 3x 500mg kp



3 6



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien No RM Data ringkasan penyakit



Bangsal Obgyn 31/03/2021 Ny WPS 23 thn 6073xx S : pasien ibu muda hamil 38 mg + 5 hari datang ke ponek dengan keluhan rembes sudah 1 minggu yang lalu, pasien lemas dan mengeluhkan perutnya kenceng-kenceng. Adv dr Sp.OG induksi oxytosin 5 IU 6 tpm dan 4 jam kemudian bayi lahir secara normal. O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : baik TTV :TD : 105/ 75 mmhg; Nadi: 82x/m ; RR:20 x/m ; t:36.1c; Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh+/+ wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-) , stolsel(-) bleeding bekas op (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



CRT >2dtk



+ ¿/+¿ ¿ ¿



A: P2AI dengan KPD 6 jam P: infus NaCl 20 tpm O2 canul 3 lpm Obs KU dan tanda tanda pendaraahan Diet tinggi protein Amoxicillin 3x 500mg Pct 3x 500mg kp



3 7



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien No RM Data ringkasan penyakit



Bangsal Obgyn 31/03/2021 Ny NFN 31 thn 3066xx S : pasien post sc 3 hari yll dengan keluhan mual muntah lemes , diare dan pusing tidak ada tanda tanda pendarahan O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : baik TTV :TD : 125/ 75 mmhg; Nadi: 89x/m ; RR:20 x/m ; t:37.1c; Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh+/+ wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-) , stolsel(-) bleeding bekas op (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



CRT >2dtk A: P2AI dengan POST SC + 3hari dengan GEA P: infus NaCl 20 tpm O2 canul 3 lpm Obs KU dan tanda tanda pendaraahan Diet tinggi protein Amoxicillin 3x 500mg Omeprazole 3x1, Antapulgiet 1/ setelah BAB Pct 3x 500mg kp



3 8



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien No RM Data ringkasan penyakit



Bangsal Obgyn 31/03/2021 Ny S 36 thn 5732xx S : pasien datang dari PKM dan masuk di IGD dengan mengeluh kencang kencang dengan kehamilan 42 minggu



mengeluhkan bayi belum lahir-lahir sudah di pacu dipuskesmas. Kemudian advc dari dr sp OG untuk dipacu kemabli. 2 jam kemudian pasien isa melahirkan normal di VK. O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : baik TTV :TD : 131/ 75 mmhg; Nadi: 96x/m ; RR:20 x/m ; t:36.1c; Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh+/+ wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-) , stolsel(-) bleeding bekas op (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



CRT >2dtk A: P3 A0 degan serotinus P: infus NaCl 20 tpm O2 canul 3 lpm Obs KU dan tanda tanda pendaraahan Diet tinggi protein Amoxiclav 3x 500mg Vit c 1x1 Metergin 3x1 Omeprazole 3x1, Pct 3x 500mg kp



3 9



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien No RM Data ringkasan penyakit



Bangsal Obgyn 31/03/2021 Ny S 43 thn 6073xx S : pasien ibu dengan resiko usia hamil 38 mg + 1 hari datang ke ponek dengan keluhan rembes sudah 10 jam yang lalu, pasien lemas dan mengeluhkan perutnya kenceng-kenceng. Adv dr Sp.OG induksi oxytosin 5 IU 6 tpm dan 4 jam kemudian bayi lahir secara normal. O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : baik TTV :TD : 147/ 68mmhg; Nadi: 90x/m ; RR:20 x/m ; t:36.1c; Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh+/+ wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-) , stolsel(-) bleeding bekas op (-)



Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



CRT >2dtk A: P3AI dengan KPD 8 jam dan PE P: infus NaCl 20 tpm O2 canul 3 lpm Obs KU dan tanda tanda pendaraahan Diet tinggi protein Amoxicillin 3x 500mg Pct 3x 500mg kp



4 0



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien No RM Data ringkasan penyakit



Bangsal Obgyn 31/03/2021 Ny S 43 thn 6073xx S : pasien ibu dengan kehamilan 39 minggu mengeluh kencang kencang, ada cairan yang keluar 1 jam yll pasien disuruh bidan jika melahirkan untuk ke RS karena fungsi hatinya terganggu. Pasien lemas dan mengeluhkan perutnya kenceng-kenceng. Adv dr Sp.OG induksi oxytosin 5 IU 6 tpm dan 4 jam kemudian bayi lahir secara normal di PONEK karena pembukaan penuh. O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : baik TTV :TD : 147/ 68mmhg; Nadi: 90x/m ; RR:20 x/m ; t:36.1c; Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh+/+ wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-) , stolsel(-) bleeding bekas op (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



CRT >2dtk A: P4A0 dengan HbsAg (+) P: infus NaCl 20 tpm O2 canul 3 lpm Obs KU dan tanda tanda pendaraahan Diet tinggi protein Amoxicillin 3x 500mg Pct 3x 500mg kp Curcuma 3x1



+ ¿/+¿ ¿ ¿



4 1



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien No RM Data ringkasan penyakit



Bangsal Anak 31/03/2021 An G C W 6073xx S : pasien baru anak rujukan bidan dengan bayi kuning seluruh tubuh dan BBLR baru lahir 8 hari yang lalu, mals minum post kesedak kemrin O: KU : baik TTV : Nadi: 152x/m ; RR:62 x/m ; t:36.1c; Kepala : CA -/- SI -/- LK 36 Thx : SDB +/+; BJ I-II reg LD 34 infiltrat (-) Abdomen : supel ,BU(+) Extremitas : LP 32 LILA 10 A: BBLR dengan funding jaundice P: infus D1/4 10 tpm O2 canul 1-2 lpm Ampisilin 150mg / 12 jam Metilergot3 mg Aminofilin infant 6 % 30cc/ hari Puasakan Rencana x foto Cek DR 2 bilirunin GDS Konsul drSsp.A



4 2



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien No RM Data ringkasan penyakit



Bangsal Anak 31/03/2021 By Ny S 1 hari 6077xx S : bayi lahir sehat bugar tidak tampak kelainan. O: KU : baik TTV : Nadi: 155x/m ; RR:69 x/m ; t:36.2c; AS 8/9/10 BB 3480 gram PB 50 Kepala : CA -/- SI -/- LK 34 Thx : SDB +/+; BJ I-II reg LD 33 infiltrat (-) Abdomen : supel ,BU(+) , anus (+) Extremitas : LP 32 LILA 10 A: Bayi bugar P: monitoring KU TTV Amox drip 3x 0.5 cc Inj vit K



Konsul drSsp.A



4 3



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien No RM Data ringkasan penyakit



Bangsal Anak 31/03/2021 By Ny S 1 hari 6073xx S : bayi lahir sehat bugar tidak tampak kelainan. O: KU : baik TTV : Nadi: 160x/m ; RR:45 x/m ; t:36.7c; AS 7/9/10 BB 2935 gram PB 51 Kepala : CA -/- SI -/- LK 34 Thx : SDB +/+; BJ I-II reg LD 33 infiltrat (-) Abdomen : supel ,BU(+) , anus (+) tali pusat segar Cacat (-) Extremitas : LP 32 LILA 10 A: Bayi bugar dengan hipertermi P: monitoring KU TTV Amox drip 3x 0.5 cc Inj vit K Rawat perinatologi



Konsul drSsp.A



4 4



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien No RM Data ringkasan penyakit



Bangsal Anak 31/03/2021 By Ny S 1 hari 6073xx S : bayi lahir spontan sehat bugar tidak tampak kelainan. O: KU : baik TTV : Nadi: 142x/m ; RR:60 x/m ; t:36.3c; AS 7/9/10 BB 3030 gram PB 49 Kepala : CA -/- SI -/- LK 31 Thx : SDB +/+; BJ I-II reg LD 32 infiltrat (-) Abdomen : supel ,BU(+) , anus (+) Extremitas : LP 31 LILA 12 GDS 64



A: Bayi bugar P: monitoring KU TTV Amox drip 3x 0.5 cc Inj vit K Gentamisin salep mata Konsul dr Sp.A



4 5



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien No RM Data ringkasan penyakit



Bangsal Medik 5/04/2021 Ny S 54 thn 6074xx S : pasien dirawat dibangsal dengan hipoglikemia badan lemas dan tidak nafsu makan. Pasien memiliki riwayat DM dan sering minum obat glibenklamid O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : baik TTV :TD : 90/ 70 mmhg; Nadi: 80 x/m ; RR:20 x/m ; t:36.4c; Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-) , stolsel(-) bleeding bekas op (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



CRT >2dtk GDS 80 A: hipoglikemia P: D10 20 tpm lanjut Rl 20 tpm Citicoline 500 mg/ 12 jam Omeprazole 40mg/ 24 jam KP Sohobion 30 mg / 24 jam Kidmins 1 fl/ 24 jam



4 6



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien No RM Data ringkasan



Bangsal Medik 5/04/2021 Ny G 59 thn 5252xx S : pasien bangsal dengan keluhan seluruh badanbengkak,



penyakit



badan lemas dan sesak saat nafas sehingga menggangu aktivitas, bahkan sulit bergerak. Pasien adalah pasien CKD yang sudah beberpa kali cuci dara dalam 1 tahun terakhir di rssp dua kali seminggu setiap hari senin dan rabu O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : lemas TTV :TD : 155/96 mmhg; Nadi: 97x/m ;RR:27x/m ; t:36,4 c; Kepala : CA +/+ SI -/Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(+) perut atas ,hepar membesar dengan perabaan /lien TAK, massa (-) Extremitas : udem + ¿/+¿ ¿ ¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



CRT >2dtk A: CKD gr V  oedem anasarka Ht gr II P: infus RL 20 tpm micro Inj ceftrixon 1gr / 24 jam Inj furosemide 40 mg drip 10 amp Inj ranitidine 50 mg/ 12 jam



4 7



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien No RM Data ringkasan penyakit



Bangsal Medik 5/04/2021 Ny S 49 thn 6073xx S : Pasien bangasal datang dengan keluhan dada sakit seperti diremas dan kepala pusing, sekarang pasien mengeluhkan badan lemas dan tidak mau makan O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : lemas TTV :TD : 120/90mmhg; Nadi: 92x/m ;RR:23x/m ; t:36,2 c; Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II ireg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-) ,hepar /lien TAK, massa (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



CRT >2dtk A: PJK P: infus RL 20 tpm micro Inj ceftrixon 1gr / 24 jam Inj furosemide 40 mg drip 10 amp



+ ¿/+¿ ¿ ¿



Inj ranitidine 50 mg/ 12 jam



4 8



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien No RM Data ringkasan penyakit



Bangsal Gawat darurat 1/04/2021 Ny I 17 thn 5073xx S : Pasien datang dengan penurunan kesadaran datang dari lapas diantar pengasuh mengatakan pasien kejang 1 kali dilapas, pasien memiliki riwayat epilepsy dan rutin minum obat. Riwayat inap sudah pernah 2 x di RSSP. O: KU : lemas TTV :TD : 120/80mmhg; Nadi: 103x/m ;RR:20x/m ; t:37,4 c; Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh-/- wh-/- ; BJ I-II ireg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-) ,hepar /lien TAK, massa (-), distend (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



CRT >2dtk A: obs seizure P: infus RL 20 tpm Inj ceftrixon 1gr / 24 jam Inj citikolin 500mg/12 jam Inj phenytoin 100mg/ 24 jam Inj omeprazole 1 vial/ 24 jam KP Sohobion 1 amp/ 24 jam



4 9



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien No rm Data ringkasan penyakit



IGD Bedah 06/04/2021 Ny M 70 thn 6077** S : pasien datang sudah membawa hasil foto yang menunjukan patah tulang tangan bagian pergelangan. Sebelumnya pasien mempunyai riwayat stoke 3 tahun yang lalu dan menyebutkaan bagian tubuh sebelah kiri masih lemah dan tadi pagi tiba tiba jatuh dari bed dikamar dan mengeluhkan tangan sakit. Pasien sekarang sadar penuh dan tidak ada keluhan lain. O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : lemas TTV :TD : 130/80 mmhg; Nadi: 80x/m ;RR:22 x/m ; t:36.4 c;



Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh+/+ wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Terdapat jejas didada kiri, Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-) , hepar /lien TAK , massa (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



+ ¿/+¿ ¿ ¿



CRT >2dtk Status lokalis : terpasang spalek ukuran 20 cm pada area antebrahii Pemeriksaan Penunjang Hb 10,2 Ht 33 Er 6,4 Leu 12,8 Trombo 189.000 Tampak fraktur pada distal os radius manus sinistra



A: CF is radius manus sinistra



5 0



Stase Kasus Tanggal Isi data pasien No rm Data ringkasan penyakit



P: infus RL 2 jalur grojok O2 NRM 10-12 lpm Pasang follay cateter Pasang NGT Bidai 2 posisi melewati 2 sendi Inj ketorolac 30 mg Inj ranitidine 50 mg Inj pycin 750 mg/ 8 jam Konsul dokter bedah IGD covid 06/04/2021 Tn M 53 thn 4770** S : pasien datang rujukan dari klinik margo husodo dengan keluhan ddada ampeg dan badan lemas sedikit pusing. Sebelumnya pasien mengeluhkan badan sedikit panas 7 hari yang lalu, mual tapi tidak muntah O: Kesadaran : CM GCS: E4M6V5 : 15 KU : lemas TTV :TD : 120/80 mmhg; Nadi: 58x/m ;RR:20 x/m ; t:36.8 c; spo2 56% dgn nrm 96 % Kepala : CA -/- SI -/Thx : SDV +/+ Rh+/- wh-/- ; BJ I-II reg Bising(-); gallop (-) Abdomen : supel ,BU(+) , NT(-) , hepar /lien TAK , massa (-) Extremitas : udem −¿/−¿ ¿¿ akral dingin −¿/−¿ ¿ ¿



−¿/−¿ ¿ ¿



CRT >2dtk Pemeriksaan Penunjang



+ ¿/+¿ ¿ ¿



Hb 13.8 Ht 35.1 Er 4,9 Leu 13,49 Trombo 278.000 Ig M covid Reaktive IGG covid reaktive EWS 10.5 A: covid Confirm P: infus RL 20 tpm O2 canul 3 lpm Inj ketorolac 30 mg Inj ranitidine 50 mg Inj cefotaxim 750 mg/ 24 jam Inj dexamethasone 1a/ 8 jam N acetyl sistein 2x1 Pcrt 3x 500 mg Konsul dokter penyakit dalam Usul cek pCR