Borang Ukp & Ukm [PDF]

Citation preview

LAPORAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) DOKTER INTERNSHIP SAPARUA PERIODE 26 AGUSTUS 2020 – 25 MEI 2021 Nama Dokter Dokter Pendamping No 1.



2.



Hari/Tanggal 04/09/2020



05/09/2020



: Aprita Nurkarima : dr. Joanne Juliette Fransz Subjective Nama : By. CM Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 6 bulan Berat Badan : 8 kg Panjang Badan : 65 cm



Objective Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis S : 36,7 C N : 95 x/menit Seorang anak dibawa RR : 25 x/menit ibunya ke poli umum dengan keluhan pilek, batuk Kepala : Normocephali (-), demam (-), riwayat Hidung : Sekret (+), warna demam sehari yang lalu (+), bening sesak napas (-), BAB Mulut : Tonsil dan faring tak lancar, BAK biasa. ada kelainan Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : Suara napas bronchovesicular,ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Nama : An. AT Jenis Kelamin : Laki-Laki Usia : 5 Tahun Berat Badan : 19 kg Tinggi Badan : 102 cm



Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Tampak baik Kesadaran : Compos mentis S : 36,5 C N : 86 x/menit Seorang anak diantar ayah RR : 20 x/menit nya ke poli umum dengan keluhan ingin kontrol luka Kepala : Normocephali, jahitan pada dahi kiri akibat tampak jahitan pada dahi kiri jatuh dari motor 10 hari ± 5 cm. jahitan baik, luka yang lalu. Nyeri (-), demam sudah mengering. (-), kemerahan (-), bengkak (-).



Assessment Influenza, virus not identified



Plan Paracetamol 500 mg tab no II Efedrin 25 mg tab no II Vitamin C tab no I m.f.l.a Pulv no X ⌠ s 3 dd I pulv pc



Tindakan -



Wahana PKM Porto Haria



KIE:  Penyebab, pengobatan dan pencegahan penyakit.  Jauhkan anak dari orang dewasa yang sakit.  Lanjutkan ASI dan MPASI.



Vulnus Laceratum



Povidon Iodine/Betadine no I Dioles 2 x sehari



Superficial injury of head



KIE:  Ajarkan cara merawat luka.  Jaga kebersihan luka.  Kontrol kembali jika ada perdarahan.



Angkat jahitan



PKM Porto Haria



3.



05/09/2020 Nama : Ny. WL Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 74 Tahun Berat Badan : 62 kg Tinggi Badan : 156 cm



4.



5.



05/09/2020



11/09/2020



Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis TD : 160/90 mmHg S : 36,5 C Pasien datang ke poli umum N : 88 x/menit dengan keluhan pusing dan RR : 18 x/menit nyeri tengkuk sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga Kepala : Normocephali merasa sulit tidur dan badan Mata : KA (-/-), SI (-/-) lemas, demam (-), sesak (-). Thorax : Pasien mengaku memiliki Cor : Iktus cordis tak terlihat riwayat darah tinggi sejak dan tak teraba, bunyi jantung 10 tahun yang lalu dan tidak normal. rutin minum obat. Nama : Tn. SL Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Laki-Laki Keadaan umum: tampak Usia : 44 Tahun biasa Berat Badan : 68 kg Kesadaran : Compos mentis Tinggi Badan : 170 cm TD : 130/70 mmHg S : 36,2 C Pasien datang ke poli umum N : 74 x/menit dengan keluhan benjolan RR : 18 x/menit pada dubur yang keluar masuk sejak 2 hari yang Abdomen : Datar, nyeri lalu. Benjolan keluar saat tekan (-), bising usus (+) mengejan untuk BAB dan normal masuk sendiri tanpa Anus : Pasien menolak untuk bantuan jari. Pasien diperiksa mengaku sering mengalami BAB keras, nyeri perut (+), BAB darah (-). Nama : Ny. FL Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak baik Usia : 21 Tahun Kesadaran : Compos mentis Berat Badan : 69 kg TD : 120/80 mmHg Tinggi Badan : 154 cm S : 36,7 C N : 87 x/menit Pasien datang ingin kontrol RR : 20 x/menit rutin kehamilannya. Nyeri Abdomen : perut (-), keluar darah dari Leopold I : Teraba lunak,



Hipertensi Grade II Essetial (primary) hypertension



Hemoroid Grade II



Amlodipine tab 10 mg no X ⌠ s 1 dd I tab pc Asam mefenamat 500 mg no X ⌠ s 2 dd I tab pc



PKM Porto Haria



-



PKM Porto Haria



-



PKM Porto Haria



KIE:  Penyebab, pengobatan dan pencegahan penyakit.  Diet rendah garam.  Rutin kontrol tekanan darah.  Komplikasi yang mungkin terjadi jika tekanan darah tidak terkontrol.



Spasminal tab no X ⌠ s 2 dd I tab pc



Other diseases of anus and rectum



KIE:  Penyebab, pengobatan dan pencegahan penyakit.  Diet tinggi serat.  Komplikasi yang mungkin terjadi jika wasir semakin besar.



G2P1A0 Hamil 25 minggu JTH Preskep



Asam folat tab 400 mcg no X ⌠ s 1 dd I tab pc Ferrous Sulfat tab 325 mg no X ⌠ s 1 dd I tab pc Calcium lactate tab 500 mg no X ⌠ s 1 dd I tab pc Vitamin C tab 50 mg no X ⌠ s 1 dd I tab pc



Supervision of normal pregnancy



-



jalan lahir (-), lemas (-), mual (-), muntah (-). gerakan janin dirasakan aktif (+). HPHT : 15 Maret 2020 TP : 21 Desember 2020



6.



11/09/2020



tidak melenting (bokong), TFU 17 cm. Leopold II : Bagian kanan teraba bagian kecil-kecil (ekstremitas), bagian kiri teraba bagian panjang (punggung), DJJ 141 x/menit Leopold III : Teraba bagian keras dan melenting (kepala) Leopold IV : Bagian terbawah janin belum masuk PAP. Nama : Ny. AL Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak Usia : 24 Tahun sakit berat Berat Badan : 65 kg Kesadaran : Compos mentis Tinggi Badan : 152 cm TD : 110/70 mmHg S : 36,4 C Pasien datang diantar N : 92 x/menit suaminya ke UGD RR : 20 x/menit Puskesmas dengan keluhan mau melahirkan. Pasien Abdomen : Cembung, striae mengatakan perut terasa (-) sakit makin lama makin Leopold I : Teraba lunak, sering dan kuat sejak pagi. tidak melenting (bokong), Keluar air-air dari jalan TFU 29 cm. lahir (-), keluar darah dan Leopold II : Bagian kiri lender (+). teraba bagian kecil (ekstremitas), bagian kanan teraba bagian panjang (punggung), DJJ 140 x/menit Leopold III : Teraba bagian keras dan melenting (kepala) Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP (HII – HIII) Pemeriksaan Dalam VT : Ketuban utuh, teraba hangat, bukaan servix 7 cm, darah dan lendir (+) Observasi (01.00 WIT) : Pembukaan lengkap, ketuban (+)



KIE:  Jelaskan hasil pemerikasaan.  Kontrol ulang bulan depan.  Rutin minum obat.  Tanda bahaya dalam kehamilan seperti perdarahan, pecah ketuban, kontraksi yang terus menerus.  Disarankan jalan santai di pagi dan sore hari. Diagnosis masuk G2P0A1 hamil 39 minggu inpartu fase aktif JTH Preskep



Asam Mefenamat tab no X ⌠ s 2 dd I tab pc prn Vitamin C tab 50 mg no X ⌠ s 2 dd I tab pc Tablet Tambah Darah tab no X ⌠ s 1 dd I tab pc



Supervision of normal pregnancy



KIE:  Jelaskan keadaan bayi.  Jelaskan tentang masa nifas.  Jelaskan tentang ASI dan imunisasi.  Jelaskan tentang KB.  Kontrol kembali jika perdarahan terjadi terus menerus, nyeri, demam, atau ada tanda infeksi.



Diagnosis pulang P1A1 post partum normal



Menolong Partus Normal - Pimpin ibu mengejan - Melakukan pengeluaran plasenta (inj. Oksitosin 1 amp IM) - Ditemukan laserasi perineum grade II  jahit perineum



PKM Porto Haria



7.



8.



9.



14/09/2020



14/09/2020



14/09/2020



Nama : Tn. FS Jenis Kelamin : Laki-Laki Usia : 30 Tahun Berat Badan : 72 kg Tinggi Badan : 174 cm



Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: tampak baik Kesadaran : Compos mentis TD : 130/80 mmHg S : 36,5 C N : 72 x/menit Pasien datang ke poli umum RR : 18 x/menit ingin mengambil obat TB. Pasien didiagnosis TB 5 Kepala : Normocephali bulan yang lalu. Keluhan Mata: KA (-/-), SI (-/-) membaik, batuk (-), demam Leher : Pembesaran KGB (-) (-), sesak (-), keringat Thorax : Suara napas malam (-), nafsu makan bronchovesicular,ronkhi meningkat, berat badan (-/-), wheezing (-/-) mulai naik. Pasien rutin Abdomen : Dalam batas minum obat. normal Ekstremitas : Dalam batas normal Nama : Tn. DL Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Laki-Laki Keadaan umum: tampak Usia : 44 Tahun sakit ringan Berat Badan : 50 kg Kesadaran : Compos mentis Tinggi Badan : 164 cm TD : 130/80 mmHg S : 36,6 C Pasien datang ke poli umum N : 78 x/menit dengan keluhan nyeri ulu RR : 18 x/menit hati sejak 1 hari yang lalu, mual (+), muntah (-), terasa Abdomen : Datar, nyeri panas (+), pusing (+). tekan epigastrium (+), bising Pasien mengaku sering usus (+) normal. melewatkan makan siang karena bekerja. Nama : Tn. MM Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Laki-Laki Keadaan umum: tampak Usia : 51 Tahun sakit ringan Berat Badan : 92 kg Kesadaran : Compos mentis Tinggi Badan : 166 cm TD : 150/90 mmHg S : 36,5 C Pasien datang ke poli umum N : 83 x/menit dengan keluhan badan pegal RR : 18 x/menit dan nyeri tengkuk sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga Kepala : Normocephali



TB Paru Kasus Baru Respiratory tuberculosis, bacteriologicall y and histologically confirmed



Gastritis



Hipertensi Grade II Essetial (primary) hypertension



4 FDC tablet ⌠ s 1 dd 4 tab pc Vitamin B comb tab no X ⌠ s 1 dd I tab pc



-



PKM Porto Haria



-



PKM Porto Haria



-



PKM Porto Haria



KIE:  Penyebab, pengobatan dan pencegahan penyakit.  Efek samping obat.  Kontrol kembali bulan depan.  Rutin minum obat.  Gunakan msker, etika batuk.  Buka jendela dan pintu rumah saat pagi hari.



Antasid tablet no X ⌠ s 3 dd 1 tab ac Domperidone tab 10 mg no X ⌠ s 2 dd 1 tab ac KIE:  Penyebab, pengobatan dan pencegahan penyakit.  Makan sedikit namun sering.  Setelah makan duduk ±3 jam kemudian baru boleh berbaring.  Hindari makan asam dan pedas. Amlodipine tab 5 mg no X ⌠ s 1 dd 1 tab pc Vitamin B comb tab no X ⌠ s 1 dd 1 tab ac



KIE:  Penyebab, pengobatan dan pencegahan penyakit.



10. 14/09/2020



11. 14/09/2020



12. 14/09/2020



merasa sulit tidur dan badan lemas (-), demam (-), sesak (-).Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi sejak muda dan rutin minum obat. Nama : Ny. WL Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 38 Tahun Berat Badan : 43 kg Tinggi Badan : 155 cm



 Diet rendah garam.  Rutin kontrol tekanan darah.  Komplikasi yang mungkin terjadi jika tekanan darah tidak terkontrol.



Mata : KA (-/-), SI (-/-) Thorax : Cor : Iktus cordis tak terlihat dan tak teraba, bunyi jantung normal.



Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: tampak baik Kesadaran : Compos mentis TD : 110/70 mmHg S : 36,6 C N : 78 x/menit Pasien datang ke poli umum RR : 18 x/menit dengan keluhan gatal-gatal di tangan sejak 2 bulan Ekstremitas : Tampak papul yang lalu hilang timbul. isi cairan, bening di tangan. Awalnya muncul bentol isi cairan di tangan, cairan bening, muncul setelah terkena sabun cuci piring. Nama : Ny. SA Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak baik Usia : 57 Tahun Kesadaran : Compos mentis Berat Badan : 49 kg TD : 110/80 mmHg Tinggi Badan : 158 cm S : 36,3 C N : 85 x/menit Pasien datang ke poli umum RR : 18 x/menit dengan keluhan keluar darah dari vagina sejak 1 Abdomen : Datar, nyeri perut hari yang lalu. Keluar darah (-), benjolan (-) seperti darah haid, banyaknya 2x ganti pembalut, nyeri perut (-), benjolan di perut (-), BB turun (-). Pasien mengaku sudah menopause sejak usia 45 tahun. Nama : Tn. KT Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Laki-Laki Keadaan umum: tampak baik Usia : 37 Tahun Kesadaran : Compos mentis Berat Badan : 69 kg TD : 120/80 mmHg Tinggi Badan : 166 cm S : 36,3 C



Allergic contact dermatitis



Hidrokortison zalf kulit no X s.u.e (dioles 2 x sehari) Cetirizine tab 10 mg no X ⌠ s 2 dd 1 tab pc



-



PKM Porto Haria



-



PKM Porto Haria



-



PKM Porto Haria



KIE:  Penyebab, pengobatan dan pencegahan penyakit.  Hindari penyebab alergi.  Jaga kulit tetap lembab.



Other abnormal uterine and vaginal bleeding



Asam traneksamat tab 500 mg no X ⌠ s 1 dd 1 tab pc Vitamin B Comb tab no X ⌠ s 1 dd 1 tab pc KIE:  Penyebab, pengobatan dan pencegahan penyakit.  Hindari makanan berpengawet.  Kontrol kembali jika perdarahan masih terjadi.



Tinea Corporis Other superficial mycoses



Cetirizine tab 10 mg no X ⌠ s 2 dd 1 tab pc Ketoconazole zalf kulit no I s.u.e Dioles 2 x sehari Ketokonazole tab 200 mg no X



13. 21/09/2020



14. 23/09/2020



15. 23/09/2020



N : 81 x/menit Pasien datang ke poli umum RR : 18 x/menit dengan keluhan gatal-gatal di ketiak sejak ± 3 bulan Efloresensi regio aksila yang lalu. Gatal bertambah dextra et sinistra : Lesi bila berkeringat. Demam tampak eritem, central (-), batuk (-), pilek (-). healing, dan ekskoriasi, Riwayat penggunaan salep hidrokortison tapi gatal tidak berkurang. Nama : Ny. LM Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak Usia : 64 Tahun sakit ringan Berat Badan : 60 kg Kesadaran : Compos mentis Tinggi Badan : 153 cm TD : 160/10 mmHg S : 36,6 C Pasien datang dengan N : 86 x/menit keluhan pusing sejak 2 hari. RR : 18 x/menit Sulit tidur (-) badan lemas (-), demam (-), sesak (-). Kepala : Normocephali Pasien mengaku memiliki Mata : KA (-/-), SI (-/-) riwayat darah tinggi sejak 2 Thorax : tahun yang lalu dan sudah 1 Cor : Iktus cordis tak terlihat minggu tidak minum obat dan tak teraba, bunyi jantung darah tinggi. normal. Nama : Ny. CM Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak Usia : 43 Tahun sakit ringan Berat Badan : 46 kg Kesadaran : Compos mentis Tinggi Badan : 155 cm TD : 110/70 mmHg S : 36,2 C Pasien datang ke poli umum N : 89 x/menit dengan keluhan nyeri ulu RR : 18 x/menit hati sejak 2 hari yang lalu, mual (+), muntah (+) 1 kali Abdomen : Datar, nyeri isi apa yang dimakan, terasa tekan epigastrium (+), bising panas (+), pusing (+). usus (+) normal. Pasien mengaku keluhan seperti ini sering terjadi jika banyak pikiran. Nama : Ny. FP Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak Usia : 18 Tahun sakit ringan



⌠ s 3 dd 1 tab pc KIE:  Penyebab, pengobatan dan pencegahan penyakit.  Jaga personal hygiene.  Rutin minum obat.



Hipertensi Grade II Essetial (primary) hypertension



Gastritis



Amlodipine tab 10 mg no X ⌠ s 1 dd 1 tab pc Vitamin B comb tab no X ⌠ s 1 dd 1 tab ac



-



PKM Porto Haria



-



PKM Porto Haria



Bedah minor



PKM Porto Haria



KIE:  Penyebab, pengobatan dan pencegahan penyakit.  Diet rendah garam.  Rutin kontrol tekanan darah.  Komplikasi yang mungkin terjadi jika tekanan darah tidak terkontrol. Antasid tablet no X ⌠ s 3 dd 1 tab ac Domperidone tab 10 mg no X ⌠ s 2 dd 1 tab ac KIE:  Penyebab, pengobatan dan pencegahan penyakit.  Makan sedikit namun sering.  Setelah makan duduk ±3 jam kemudian baru boleh berbaring.  Hindari makan asam dan pedas.



Foreign body or object entering through skin



Asam Mefenamat tab 500 mg no X ⌠ s 2 dd 1 tab pc prn Gentamisin zalf kulit no X



Berat Badan : 50 kg Tinggi Badan : 162 cm



16. 23/09/2020



17. 25/09/2020



Kesadaran : Compos mentis TD : 100/60 mmHg S : 36,7 C Pasien datang ke poli umum N : 77 x/menit dengan keluhan nyeri pada RR : 18 x/menit telapak kaki sejak ± 3 hari yang lalu. Awalnya muncul Efloresensi regio pedis benjolan pada telapak kaki sinistra : Tampak benjolan, sejak 1 minggu yang lalu merah, hangat, pus (+), karena tertusuk ampas kayu benda asing (+) namun tidak nyeri. Nama : Tn. AB Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Laki-Laki Keadaan umum: tampak Usia : 30 Tahun sakit ringan Berat Badan : 57 kg Kesadaran : Compos mentis Tinggi Badan : 169 cm TD : 120/70 mmHg S : 36,2 C Pasien datang ke poli umum N : 73 x/menit dengan keluhan sulit BAB RR : 18 x/menit sejak ± 3 hari yang lalu. Pasien mengaku biasanya rutin BAB 1 kali setiap hari, Abdomen: cembung, nyeri nyeri perut (+), BAB keras tekan (-), bising usus (+) (+). normal. Nama : Ny. LT Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak baik Usia : 18 Tahun Kesadaran : Compos mentis Berat Badan : 63 kg TD : 110/70 mmHg Tinggi Badan : 155 cm S : 36,5 C N : 82 x/menit Pasien datang ingin kontrol RR : 20 x/menit rutin kehamilannya. Nyeri perut (-), keluar darah dari Abdomen : jalan lahir (-), lemas (-), Leopold I : Teraba lunak, mual (-), muntah (-). tidak melenting (bokong), gerakan janin dirasakan TFU 28 cm. aktif (+). Leopold II : Bagian kanan HPHT : 13 Februari 2020 teraba bagian kecil-kecil TP : 20 November 2020 (ekstremitas), bagian kiri teraba bagian panjang (punggung), DJJ 126 x/menit Leopold III : Teraba bagian keras dan melenting (kepala)



s.u.e Dioles 2 x sehari Betadine no I s.u.e KIE:  Ajarkan cara merawat luka.  Jaga kebersihan luka.  Kontrol kembali jika ada perdarahan. Konstipasi Other diseases of intestine



Dulcolax tab 5 mg no X ⌠ s 2 dd 1 tab pc Spasminal tab no X ⌠ s 2 dd 1 tab pc prn



-



PKM Porto Haria



-



PKM Porto Haria



KIE:  Penyebab, pengobatan dan pencegahan penyakit.  Diet tinggi serat.



G1P0A0 Hamil 33 minggu JTH Preskep Supervision of normal pregnancy



Asam folat tab 400 mcg no X ⌠ s 1 dd I tab pc Ferrous Sulfat tab 325 mg no X ⌠ s 1 dd I tab pc Calcium lactate tab 500 mg no X ⌠ s 1 dd I tab pc Vitamin C tab 50 mg no X ⌠ s 1 dd I tab pc KIE:  Jelaskan hasil pemerikasaan.  Kontrol ulang 2 minggu lagi.  Rutin minum obat.  Tanda bahaya dalam kehamilan seperti perdarahan, pecah ketuban, kontraksi yang terus menerus.



18. 30/09/2020



19. 30/09/2020



20. 30/09/2020



Leopold IV : Bagian terbawah janin belum masuk PAP. Nama : An. FL Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Laki-Laki Keadaan umum: tampak Usia : 6 Tahun rewel Berat Badan : 21 kg Kesadaran : Compos mentis Tinggi Badan : 115 cm S : 36,8 C N : 98 x/menit Pasien datang ke poli umum RR : 22 x/menit dengan keluhan BAB cair 6x sehari sejak 2 hari yang Mata : cekung (-/-), KA (-/-) lalu. BAB ampas, lendir (-), Abdomen : datar, peristaltic darah (-), warna kecoklatan. (+) meningkat, nyeri tekan Demam (-), mual dan (-) muntah (-) Ekstremitas : Hangat, CRT