Branchial Cyst [PDF]

Citation preview

Pendahuluan Kista brankial merupakan kelainan kongenital yang etiologinya diterangkan dalam beberapa, salah satunya disebabkan oleh karena tidak sempurnanya obliterasi dari aparatus brankial sehingga sisa-sisa sel akan mencetuskan terbentuknya suatu kista. Pemeriksaan histologi dan tomografi komputer dapat membantu dalam menegakkan suatu diagnosis kista brankial dan menyingkirkan diagnosis banding lainnya. Kista brankial sering menimbulkan gejala benjolan fluktuatif yang muncul pada bagian lateral dari leher dan sering dikeluhkan pada usia dewasa muda. Kista celah brankial kedua merupakan suatu masa kistik kongenital pada leher, yang berada dibawah angulus mandibula dan bagian anterior kista mendorong glandula submandibular, bagian medial berbatasan dengan arteri karotis eksterna dan vena jugular interna, dan bagian posterior otot sternokleidomastoideus. Kasus ini sering terjadi pada usia dewasa muda dengan perbandingan perempuan : laki-laki 3 : 2. Lebih dari 95 % kista celah brankial berasal dari arkus brankial kedua, 5 % berasal dari arkus brankial pertama dan ketiga, dan hanya sedikit kasus yang berasal dari arkus brankial ke empat.



Definisi Kista celeh branchial merupakn sisa aparatus brankial janin yang tertinggal dimana struktur leher berasal. Kista celah branchial dilapisi oleh campuran epitel skuamosa dan epitel respiratorius serta dikelilingi oleh dinding jaringan limfoid sehingga mungkin terjadi kekacauan histologi. Sebagian besar kista celah branchial (berkembang dari arkus kedua, ketiga dan keempat) biasanya terdapat sebagai tonjolan atau muara saluran sinus sepanjang batas anterior otot sternokleidomastoideus. Saluran interna atau muara kista terletak pada derivatif embriologik sulkus faringeal yang sama, misalnya tonsil (arkus kedua) atau sinus piriformis (arkus ketiga dan keempat). Letak saluran kista juga ditentukan oleh hubungan embriologik arkusnya dengan derivat arkus yang terletak proksimal dan kaudal terhadap arkus.



Embriologi Pada masa embrio awal tidak ada leher yang jelas, memisahkan toraks dari kepala. Leher dibentuk seperti jantung, dimana berasal dari bawah foregut, yang bermigrasi ke



rongga toraks dan aparatus brankial berkembang menjadi bentuk yang sekarang. Migrasi dari jantung menrupakan sebab mengapa beberapa struktur dari leher bermigrasi terakhir. Pada masa embrio awal terdapat beberapa tonjolan sepanjang tepi dari foregut yang juga dapat dilihat dari luar. Tonjolan ini adalah aparatus brankialis. Meskipun secara filogenik terdapat enam arkus brankialis, arkus kelima tidak pernah berkembang pada manusia, dan hanya membentuk ligamentum arteriosum. Hanya empat arkus yang dapat diligat dari luar. Setiap arkus mempunyai sepotong kartilago, yang berhubungan dengan kartilago ini adalah arteri, saraf, dan beberapa mesenkim yang akan membentuk otot. Dibelakang setiap arkus terdapat alur eksternal yang terdiri dari ektodermal dan kantong yang berisi endodermal. Daerah diantara ektodermal dan endodermal dikenal dengan lempeng akhir. Bagian dari struktur yang disebut diatas berkembang menjadi struktur dewasa yang tetap. Bagian yang seharusnya hilang dapat menetap dan membentuk struktur yang abnormal pada dewasa. Menetapnya bagian aparatus brankial abnormal dapat menimbulkan berbagai kista, sinus, dan fistula. Menetapnya ektodermal dari arkus brankialis pertama dapat menyebabkan kista atau sinus yang terletak sejajar dan bahkan dapat memperbanyak saluran telinga luar. Jenis yang berbeda dari menetapnya bagian aparatus brankialis dapat menimbulkan kista, sinus, atau fistula yang terletak pada satu garis bagian dalam teling aluar melalui kelenjar parotis sampai pada sudut mandibula di depan otot sternokleidomastoideus. Seperti sisa arkus pertama dapat melalui di depan di belakang, bahkan melalui cabang saraf kranial. Ektodermal dan endodermal dari arkus keedua dan ketiga dapat juga menimbulkan kista, sinus, dan fistula. Normal muara dari arkus kedua, ketiga dan keempat diliputi oleh pertumbuhan dari daerah yang disebut tonjolan epikardial. Saraf pada derah ini adalah asesorius spinalis, dan mesenkimnya membentuk otot sternokleiodomastoideus dan trapesius. Tonjolan epikardial menyatu dengan arkus brankialis kedua, menutupi muara alur brankialis kedua, ketiga dan keempat sebagai kista ektodermal, sinus servikalis dari His, yang normalnya menghilang. Juga otot lidah yang berasal dari miotom post-brankhialis, bermigrasi ke dasar mulut, melalui belakang derivat brankhialis. Fistula barankhialis kedua terbuka di depan otot sternokleidomastoideus, masuk ke leher di depan arteri karotis komunis dan interna, biasanya di antara arteri karotis interna dan eksterna, kemudian diatas glosofaringeus dan hipoglosus ke arah tonsila. Fistula brankhialis



ketiga terbuka di depan otot sternokleidomatoideus, melalui bagian belakang arteri karotis komunis dan interna di atas saraf hipoglosus tetapi di bawah saraf glosofaringeus dan stilofaringeus, masuk ke faring di atas derah yang dipersarafi oleh saraf laringeus superior. Tanda-tanda sisa kantong brankhialis keempat dapat menetap sebagai saluran dari faring bagian bawah sampai derah tiroid dan kadang-kadang dapat menyebabkan tiroiditis supuratif.



Klasifikasi Kista brankhialis diklasifikasikan menjadi 4 tipe, yaitu: a. Kista Celah Brankhial Pertama (First Brankhial Cleft Cyst) dibagi menjadi 2 tipe, yaitu tipe I dan II. Kista tipe I berlokasi dekat kanalis auditorius eksterna. Umunya, kista ini berada di inferior dan posterior dari tragus, tetapi bisa saja berada di glandula parotis atau angulus mandibula. Kista ini sangat sulit dibedakan dengan masa padat parotis daalam pemeriksaan klinis. Kista tipe II berhubungan dengan glandula submandibula atau ditemukan dianterior trigonum servikalis. b. Kista Celah Brankhial Kedua (Second Branchial Cleft Cyst) kista celah brankial kedua dilaporkan sebanyak 90% dari kelainan brankhialis. Kebanyakan, kista ini ditemukan disepanjanh pinggir anterior sepertiga atas otot sternokleidomastoideus. Bagaimanapun, kista ini bisa terlihat dimanapun disepanjang saluran fistula brankhialis kedua, yang berjalan dari kulit lateral leher, di antara arteri karotis eksterna dan interna, dan sampai tonsil palatina. Oleh karena itu, kista celah brankhial sebagai diagnosa pembanding dari masa parafaringeal. c. Kista Celah Brankhial Ketiga (Third Branchial Cleft Cyst) kista celah brankhial ketiga dan keempat jarang terjadi. Kista celah brankhial ketiga terlihat di anterior otot sternokleidomastoideus dan di leher lebih rendah dibandingkan kista celah brankialis pertama dan kedua. Kista ini berada lebih dalam ke lengkungan derivatif ketiga dan superfisial ke lengkungan derivatif keempat. Kelainan ini berakhir di faring pada membran tirohyoid atau sinus piriformis.



d. Kista Celah Brankhial Keempat (Fourth Branchial Cleft Cyst) kista celah brankial keempat memiliki manifestasi klinis yang sama dengan kista celah ketiga. Biasanya didapatkan pada anak-anak dan dewasa muda yang sering ditemukan sebagai abses leher lateral yang telah resisten terhadap pengobatan antibiotik.



Etiologi Penyebab terjadinya kista brankial masih belum jelas, terdapat 4 teori terjadinya kista brankial: 1) Teori aparatus brankial kista terjadi karena tidak selesainya obliterasi dari celah brankial, arkus brankial, dan kantong brankial. Hal tersebut menyebabkan sisa-sisa sel yang tidak aktif terpacu tumbuh kemudian membentuk terjadinya suatu kista dan terjadi pada minggu ketiga sampai minggu ke delapan masa kehamilan. 2) Teori sinus servikal. Terjadi dikarenakan sisa sel dari sinus servikal, yang mana terbentuk dari pertumbuhan arkus brankial kedua menuju arkus brankial lima. 3) Teori duktus thimopharingeal. Kista terjadi karena adanya sisa hubungan antara thimus dan kantong brankial ketiga. 4) Teori inklusi. Kista ini merupakan inklusi epitel pada kelenjar limfe, banyak mengandung jaringan limfoid pada dindingnya dan dapat ditemukan pada glandula parotis dan faring.



Diagnosa dan Pemeriksaan Anamnesis Untuk mendiagnosa berbagai massa pada leher dimulai dengan anamnesis yang teliti. Beberapa hal yang perlu ditanyakan diantaranya adalah umur penderita, lesi kongenital jauh lebih sering terjadi pada individu yang lebih muda, sedangkan lesi keganasan lebih sering pada yang lebih tua. Kista celah brankhial biasanya terdapat diantara 20-30 tahun. Tidak adanya tanda-tanda infeksi, lesi keganasan jauh lebih mungkin mengalami pertumbuhan yang lebih cepat dibandingkan yang jinak. Kista celah brankhial membesarnya lambat dan terletak pada leher lateral. Sementara massa di leher dapat menjadi infeksi, massa-massa tersebut yang tampak meradang atau terinfeksi jauh lebih mungkin menunjukkan lesi yang jinak. Kista celah brankhial merupakan massa jinak kongenital. Seperti kista duktus tiroglosus, ia sering



membesar dan menjadi sangat nyeri tekan pada infeksi saluran pernapasan atas, kista celah branchial sering ditemukan sebagai abses leher lateral. Letak massa sebaiknya digambarkan secara teliti dengan istilah terletak pada garis tengah atau lateral. Bentuk masa padat atau kistik, massa kistik seringkali merupakan lesi kongenital seperti kista celah brankhial dan kista tiroglosus. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dapat dimulai dengan inspeksi leher untk melihat adanya benjolan yang nyata. Benjolan ini kadang-kadang lebih baik dilihat daripada diraba. Suruh pasien menelan dan perhatikan gerakan kartilago tiroidea dan ada atau tidaknya gerakan massa yang dapat ditentukan. Benjolan lateral bukan kelenjar limfe mencakup aneurisma arteri karotis, higroma kistik, dan kista celah brankhhial. Aneurisma akan berdenyut, higroma kistik terutama ditemukan pada anak-anak dan tampak terang pada transluminasi. Kista celah brankhial biasanya timbul pada orang dewasa sebagai pembengkakan kistik yang keras dibawah otot sternokleidomastoideus, dekat angulus mandibula. Palpasi suatu massa dilakukan untuk menentukan letak, konsistensi, ukuran dan mobilitasnya. Kelenjar limfe yang terpisah-pisah atau menyatu, seperti karet atau keras seperti batu, bebas atau terfiksir, tidak nyeri atau nyeri tekan. Sedikit banyaknya fluktuansi massa kistik pada leher, tergantung pada tebal dinding kista, viskositas di dalamnya, dan tekanan dalam kista. Demikian pula pada transluminasi memberikan hasil yang berbeda-beda pula. Auskultasi hanya dilakukan bila diperlukan saja. Bila pasien berusia lebih dari 50 tahun, dengarlah di atas tiap sinus karotikus kemungkinan adanya aliran turbulensi pada pembuluh darah atau bising karotis. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan diagnostik untuk massa leher dapat dikelompokan menjadi 2 kelompok, yaitu: 1. Pemeriksaan yang memberikan keterangan tentang sifat-sifat kistik yang khas atau letak massa. Ultrasonografi, CT scan, MRI scan dan angiografi mmerupakan contoh pemeriksaan tidak langsung. a. USG membedakan lesi padat dari lesi kistik dan sebaiknya digunakan pada keadaan yang jarang dimana hanya ada keterangan yang dibutuhkan.



b. angiografi berguna untuk menilai pembuluh darah, alran darah spesifik dari massa, atau keadaan arteri karotis tetapi memberikan sedikit keterangan tentang sifat-sifat fisik yang khas dari massa tersebut. c. CT scan/MRI scan berguna dalam memberikan keterangan mengenai sifat-sifat yang khas maupun pembuluh darah massa dan disamping itu juga menjelaskan hubungannya dengan struktur-struktur yang berdekatan. Karena itu, pemeriksaan tersebut merupakan pemeriksaan tidka langsung yang sangat berguna dan paling sering diminta. d. X-ray dengan menggunakan kontras untuk mengidentifikasi fistula. 2. Pemeriksaan yang mencari diagnosis histologik (pemeriksaan langsung) Pemeriksaan langsung melibatkan pemeriksaan histologik jaringan dari massa. Jaringan ini dapat diperoleh pada satu dari tiga jalan yang berbeda yaitu (1) aspirasi jarum halus (fine needle aspiration), (2) biopsi jarum, dan (3) biposi terbuka.



Penatalaksanaan Pengobatan terdiri dari pengangkatan pembedahan yang sempurna dari kista dan salurannya (pembedahan eksisi). Jika terdapat infeksi atau peradangan, sebaiknya diobati dan dibiarkan sampai tenang sebelum dilakukan pengangkatan. Insisi dan drainase sebaiknya dihindari. Insisi dan drainase sebaiknya dihindari. Insisi dan drainase karena salah didiagnosis sebagai abses adenitis servikalis mengakibatkan drainase persisten dan menyulitkan usaha pengangkatan menyeluruh nantinya. Terapi elektif kista celah brankhial dengan eksisi teliti, dan mempertahankan struktur disekitarnya. Nervus hipoglosus dan asesorius terletak dengan dinding kista.



Prognosis Kista celah brankial umunya memiliki prognosis yang baik jika kista/fistula ini ditanggulangi secara terampil dan cermat maka hasilnya akan memusakan dan kecil kemungkinan untuk residif.