Bukti Dukung Lembar Pengkajian Keperawatan Lanjutan Pada Individu [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI



DINAS KESEHATAN KABUPATEN



UPTD PUSKESMAS BULUKERTO JL. Raya Bulukerto Purwantoro, Bulukerto, WONOGIRI 57697 LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANJUTAN PADA INDIVIDU Tanggal Kunjungan



: :



No RM Tanggal lahir Alamat



PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tanda vital Nutrisi



I.



1. TD : …… mmHg 2. Nadi : ..……x/mnt 3. Suhu : ……..°C 4. RR : ……x/ mnt



1. BB 2. TB 3. IMT



: ……….kg : ………Cm : …….kg/m2



Fungsional 1. Alat bantu 2. Prothesa 3. Cacat tubuh



Tanda Tangan Perawat



Megetahui



Pelaksana



Kepala UPTD Puskesmas Bulukerto



YA / TDK YA / TDK YA / TDK Sri Wahyuni NIP. 19761212 200604 2 032



S a r n o, S.Kep.Ns. NIP. 19630318 198511 1 001



10. MATA MERAH 11. MALAISE 12. SESEG



....................... ........................ .......................



Keluhan 1. 2. 3.



PUSING BATUK MUAL



4. 5. 6.



PEGAL LINU DIARE PILEK



7. 8. 9.



PANAS MUNTAH GATAL



Diagnosa Medis



Terapi Medis



II. DIAGNOSA,PERENCANAAN,PELAKSANAAN DAN EVALUASI 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, 4. Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan  Nyeri akut karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 2. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat



5. 6. 7. 8. 4.



 Cemas



1. 2. 3. 4. 5.



 Hipertermi



1. 2. 3. 4. 1.



Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Gunakan pendekatan yang menenangkan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengurangi kecemasan Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa Gunakan teknik komunikasi terapeutik dalam merawat pasien Ajarkan tehnik batuk efektif dengan menggunakan teknik komunikasi terapeutik Mampu mendemonstrasikan batuk efektif



6. Jelaskan tentang penyakit dan apa yang dirasakan 7. Anjurkan keluarga menemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut 8. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan dan prognosis 9. Libatkan keluarga untuk mendampingi pasien 5. Berikan anti piretik 6. Pengobatan mengatasi penyebab demam 7. Monitor sianosis perifer



Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor vital sign Dorong masukan oral Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk penyuluhan pada pasien



5. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan 6. Anjurkan keluarga menyediakan snack (jus buah, buah segar) dirumah 7. Monitor berat badan 8. Dorong pasien untuk menambah intake oral



 Defisit Pengetahuan



 Bersihan Jalan Nafas tdk efektif  Resiko kurangnya volume cairan



2. 1. 2. 3. 4.



memberikan







Evaluasi S : Pasien dan keluarga paham penjelasan petugas O: Pasien dan keluarga kooperatif A: Masalah teratasi / masalah teratasi sebagian/ masalah belum teratasi P: Minum obat teratur/ kontrol ulang/ rujuk lanjut/ periksa laborat pada kunjungan berikutnya Dirujuk/ Konsul ke



Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan anaIgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Lakukan perawatan luka Beri penyuluhan dengan menggunakan teknik komunikasi terapeutik tentang proses penyakit, penyebab, prognosis dengan cara yang tepat Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan



3. Kolaborasi pemberian pengencer dahak 4. Anjurkan banyak intake cairan 5. Mengidentifikasikan yg dpt menghambat jln napas