![Format Pengkajian Individu Lansia [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/format-pengkajian-individu-lansia.jpg)
13 0 164 KB
FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
NAMA WISMA
:
Tanggal Pengkajian
:
1. BIODATA Nama
:
Umur
:
Agama
:
Alamat asal
:
Tanggal datang
:
Penganggungjawab
:
Alamat
:
Lama tinggal di panti: Telp :
A. Perubahan Yang Terjadi Lansia dan Upaya Pemenuhan Kebutuhannya 1. Fungsi Fisiologis a Sistem Pernafasan
b Sistem Persyarafan
c Sistem Sirkulasi
d Sistem Perkemihan
e Sistem Pencernaan
f Sistem Muskuloskeletal
2. Potensi Pertumbuhan Psikososial Dan Spiritual a. Psikososial 1) Persepsi
:
2) Interaksi
:
3) Konsepdiri
:
4) Emosi
:
5) Adaptasi
:
6) Depresi
:
b. Spiritual 1) Aktivitas Ibadah
:
2) Hambatan
:
B. FAKTOR-FAKTOR RESIKO 1. Kondisi Patologis a. Keluhan Utama
:
b. Riwayat Penyakit
:
2. Stresor a Stresor fisiologis
:
b Stresor Psikologis
:
3. Lingkungan a. Dalam Rumah : 1) Penataan perabot : 2) Lantai Rumah
:
- Kebersihan
:
- Licin/Tidak
:
- Rata/Tidak
:
3) Pencahayaan
:
4) Ventilasi
:
5) Tangga, Ada/Tidak : b. Kamar : 1) Penataan perabot dalam kamar: 2) Lantai kamar
:
-
Kebersihan :
-
Licin/Tidak :
3) Pencahayaan siang dan malam : 4) Penataan ventilasi : 5) Jenis Perabot yang ada : 6) Jarak kamar dengan kamar mandi
:
7) Apakah ada pegangan dalam kamar
:
c. Kamar mandi 1) Lantai kamar mandi : 2) Pencahayaan
:
3) Jenis Closet
:
4) Jenis bak mandi : 5) Pegangan
:
6) Adanya keset
:
d. Luar rumah 1) Halaman rumah : 2) Permukaan lantai, datar/menanjak : 4. Kebiasaan Lansia a Hobi/kegemaran
:
b Kebiasaan positif : c Kebiasaan negatif :
5. Pengetahuan Pengetahuan lansia tentang kesehatan : 6. Riwayat Pengobatan dan efek samping a Jenis pengobatan
:
b Efek samping obat
:
C. NEGATIVE FUNCTIONAL CONCEQUENCES 1. Kemampuan ADL
:
2. Aspek Kognitif
:
3. Resiko Jatuh dan tes BBT
:
4. Pemenuhan Kebutuhan Tidur :
5. Kecemasan
:
6. Status Nutrisi lansia
:
7. Skala nyeri obyektif
:
8. Hasil pemeriksaan Diagnostik :
KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI) ID :
Tanggal :
Jam :
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? 2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? 3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 5
a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) 6 7
8
9
Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥3x dibawah ini mengganggu tidur pernah /minggu /minggu /minggu anda? Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak berbaring Terbangun ditengah malam atau terlalu dini Terbangun untuk ke kamar mandi X Tidak mampu bernafas dengan leluasa Batuk atau mengorok X Kedinginan dimalam hari Kepanasan dimalam hari Mimpi buruk X Terasa nyeri Alasan lain ……… Seberapa sering anda menggunakan obat tidur Seberapa sering anda mengantuk ketika melakukan aktifitas disiang hari Tidak Kecil Sedang Besar antusias Seberapa besar antusias anda ingin X menyelesaikan masalah yang anda hadapi Sangat Baik kurang Sangat baik kurang Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana kualitas tidur anda selama sebulan
yang lalu Pertanyaan post intervensi : Bagaimana kualitas tidur anda selama seminggu yang lalu PENILAIAN PSQI Komponen : 1.
Kualitas tidur subyektifàDilihat dari pertanyaan nomer 9 0 = sangat baik 1 = baik 2 = kurang 3 = sangat kurang
2.
Latensi tidur (kesulitan memulai tidur) à total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a Pertanyaan nomer 2: ≤ 15 menit = 0 16-30 menit = 1 31-60 menit = 2 > 60 menit = 3 Pertanyaan nomer 5a: Tidak pernah
=0
Sekali seminggu = 1 2 kali seminggu = 2 >3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini: Skor 0
=0
Skor 1-2 = 1 Skor 3-4 = 2 Skor 5-6 = 3 3.
Lama tidur malamàDilihat dari pertanyaan nomer 4 > 7 jam = 0
6-7 jam = 1 5-6 jam = 2 < 5 jam = 3 4.
Efisiensi tiduràPertanyaan nomer 1,3,4 Efisiensi tidur = (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100% # lama tidur – pertanyaan nomer 4 # lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3 Jika di dapat hasil berikut, maka skornya: > 85 % = 0 75-84 % = 1 65-74 % = 2 < 65 % = 3
5.
Gangguan ketika tidur malamàPertanyaan nomer 5b sampai 5j Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini: Tidak pernah
=0
Sekali seminggu = 1 2 kali seminggu = 2 >3 kali seminggu= 3 Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
6.
Skor 0
=0
Skor 1-9
=1
Skor 10-18
=2
Skor 19-27
=3
Menggunakan obat-obat tiduràPertanyaan nomer 6 Tidak pernah
=0
Sekali seminggu = 1 2 kali seminggu = 2 >3 kali seminggu= 3 7.
Terganggunya aktifitas disiang hariàPertanyaan nomer 7 dan 8 Pertanyaan nomer 7: Tidak pernah
=0
Sekali seminggu = 1 2 kali seminggu = 2 >3 kali seminggu= 3 Pertanyaan nomer 8: Tidak antusias = 0 Kecil
=1
Sedang
=2
Besar
=3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawah ini: Skor 0
=0
Skor 1-2 = 1 Skor 3-4 = 2 Skor 5-6 = 3 Skor akhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7 Nilai 0
= Sangat baik
1-7
= Baik
8-14
= Kurang
15-21 = Sangat kurang
MMSE (Mini Mental Status Exam) No 1
Aspek Kognitif Orientasi
Nilai maksimal 5
2
Orientasi
5
3
Registrasi
3
4
Perhatian dan kalkulasi
5
5
Mengingat
3
6
Bahasa
9
Nilai Klien
Kriteria Menyebutkan dengan benar : Tahun : Hari : Musim : Bulan : Tanggal : Dimana sekarang kita berada ? Negara: Panti : Propinsi: Wisma : Kabupaten/kota : Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab : 1) Kursi 2). Meja 3). Kertas Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat. Jawaban : 1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poinke- 3 (tiap poin nilai 1) Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut). 1). ................................... 2). ................................... 3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut : “ tidak ada, dan, jika, atau tetapi ) Klien menjawab : Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda 5). Lipat dua 6). Taruh dilantai. Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin. 7). “Tutup mata anda” 8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan 9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk
Total nilai
30
Interpretasihasil : 24 – 30
: tidak ada gangguan kognitif
18 – 23
: gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat Kesimpulan :………………………………………………………………………
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel) No
Kriteria
Dengan
Mandiri
Bantuan
Skor Yang Didapat
1
Makan
2
Berpindah dari kursi roda ke tempat
5
10
5-10
15
0
5
5
10
tidur, atau sebaliknya 3
Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)
4
Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)
5
Mandi
0
5
6
Berjalan di permukaan datar (jika tidak
10
15
bisa, dengan kursi roda ) 7
Naik turun tangga
5
10
8
Mengenakan pakaian
5
10
9
Mengontrol defikasi (BAB)
5
10
10
Mengontrol berkemih (BAK)
5
10
Penilaian : 0 – 20
: Ketergantungan
21- 61
: sangat tergantung
62 – 90
: kertengantungan berat
91 – 99
: Ketergantungan Ringan
100
: mandiri
Pengkajian Determinan Nutrisi Pada Lansia No
Indicators
Score
1.
Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2
2.
Makan kurang dari 2 kali dalam sehari
3
3.
Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu
2
4.
Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya
2
5.
Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan makanan yang keras
2
6.
Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan
4
7.
Lebih sering makan sendirian
1
8.
Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya
1
9.
Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir
2
10.
Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau makan sendiri
2
Total score American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological Nursing, 2001
Interpretations: 0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk 6 ≥: High nutritional risk
SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner) Benar
Salah
Nomor
Pertanyaan
1
Tanggal berapa hari ini ?
2
Hari apa sekarang ?
3
Apa nama tempat ini ?
4
Dimana alamat anda ?
5
Berapa umur anda ?
6
Kapan anda lahir ?
7
Siapa presiden Indonesia ?
8
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9
Siapa nama ibu anda ?
10
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara menurun
JUMLAH Interpretasi : Salah 0 – 3
: Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5
: Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8
: Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10
: Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan :……………………………………………………………
Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale) Nilai No
Pertanyaan
1.
Apakah Anda merasa jantung berdebar kencang dan kuat?
2.
Apakah pendek?
3.
Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?
4.
Apakah Anda merasa seperti hal yang tidak nyata atau diluar diri Anda sendiri?
5.
Apakah seperti kontrol?
6.
Apakah Anda takut dihakimi oleh orang lain?
7.
Apakah Anda malu/takut dipermalukan?
8.
Apakah Anda sulit untuk tidur?
9.
Apakah Anda kesulitan untuk tetap tertidur/tidak nyenyak?
nafas
Tidak Pernah (0)
Anda
Anda merasa kehilangan
10. Apakah Anda tersinggung?
mudah
11. Apakah marah?
mudah
Anda
Pernah (1)
Keterangan Jarang (2)
Sering (3)
12. Apakah Anda mengalami kesulitan berkonsentrasi? 13. Apakah terkejut?
Anda
mudah
14. Apakah Anda kurang tertarik dalam melakukan sesuatu yang Anda senangi? 15. Apakah Anda merasa terpisah atau terisolasi dari orang lain 16. Apakah Anda merasa seperti pusing/bingung? 17. Apakah Anda sulit untuk duduk diam? 18. Apakah Anda terlalu khawatir?
merasa
19. Apakah Anda tidak bisa mengendalikan kecemasan Anda? 20. Apakah Anda gelisah, tegang?
merasa
21. Apakah lelah?
merasa
Anda
22. Apakah Anda merasa otototot tegang? 23. Apakah Anda mengalami sakit punggung, sakit leher, atau otot kram? 24. Apakah Anda hidup Anda terkontrol?
merasa tidak
25. Apakah
merasa
Anda
sesuatu yang menakutkan akan terjadi?
Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilaiannya adalah dengan sistem scoring tersebut yaitu: Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering
Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan tertinggi. Nilai 0-18
: level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37
: kecemasan ringan
Nilai 38-55
: kecemasan sedang
Nilai 56-75
: kecemasan berat
Pengkajian Depresi
No
Jawaban
Pertanyaan
Ya
Tidak
1.
Anda puas dengan kehidupan anda saat ini
0
1
2.
Anda merasa bosan dengan aktifitas dan kesenangan
berbagai
1
0
3.
Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong
1
0
4.
Anda sering merasa bosan
1
0
5.
Anda memiliki sepanjang waktu
baik
0
1
8.
Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda
1
0
7.
Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu
0
1
8.
Anda sering merasakan butuh bantuan
1
0
9.
Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan sesuatu hal
1
0
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda
1
0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa
0
1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda
1
0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat
0
1
14. Anda merasa tidak punya harapan
1
0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda
1
0
motivasi
yang
Jumlah
Hasil
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006 Interpretasi : Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia NO
URAIAN
1.
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
ADAPTATION
2.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
PARTNERSHIP
3.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
GROWTH
4.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosiemosi saya seperti marah, sedih/mencintai
AFFECTION
5.
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan waktu bersama-sama
RESOLVE
Kategori Skor: Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab: 1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1 3). Hampir tidak pernah : skore 0
FUNGSI
TOTAL
SCORE
Intepretasi: < 3 = Disfungsi berat 4 - 6 = Disfungsi sedang > 6 = Fungsi baik Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
Resiko Jatuh (Morse Fall Scale) No
Pengkajian
1
Riwayat jatuh : Apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir.
Tidak
0
Ya
25
Diagnosa sekunder : Apakah Lansia memiliki lebih dari satu penyakit.
Tidak
0
Ya
15
2
Skala
3 Alat Bantu jalan : Bedrest / dibantu perawat Kruk / tongkat / walker
0 15
Berpegangan pada benda – benda sekitar (kursi, lemari, meja). 4 Terapi intravena : Apakah saat ini lansia terpasang infus. 5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: Normal / Besrest / immobile (tidak dapat bergerak sendiri) Lemah tidak bertenaga. Gangguan atau tidak (pincang atau diseret).
Nilai
30 Tidak
0
Ya
20 0
10
normal
20
6 Status mental : Lansia menyadari kondisi dirinya.
0
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat.
15
Total nilai
Ket
Tingkatan Resiko
Nilai MPS
Tindakan
Tidak Beresiko
0 – 24
Perawatan Dasar
Resiko Rendah
25 – 50
Resiko Tinggi
≥51
Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh Standar. Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh resiko tinggi
Pengkajian Keseimbangan Klien Lansia Dengan BBT (Ber Balance Test) Perintah dalam Ber Balance Test 1.
Duduk ke berdiri Intruksi : tolong berdiri, cobalah untuk tidak menggunakan tangan sebagai sokongan ( ) 4 mampu berdiri tanpa menggunakan tangan (
) 3 mampu untuk berdiri namun menggunakan bantuan tangan
(
) 2 mampu berdiri menggunakan tangan setelah beberapa kali mencoba
( ) 1 membutuhkan bantuan minimal untuk berdiri ( ) 0 membutuhkan bantuan sedang atau maksimal untuk berdiri 2.
Berdiri tanpa bantuan Intruksi : berdirilah selama 2 menit tanpa berpegangan ( ) 4 mampu berdiri selama 2 menit ( ) 3 mampu berdiri selama 2 menit dengan pengawasan ( ) 2 mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan (
) 1 membutuhkan beberapa kali untuk mencoba berdiri selama 30 detik tanpa bantuan
( ) 0 tidak mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan 3.
Duduk tanpa sandaran punggung tetapi kaki sebagai tumpuan di lantai Intruksi : duduklah sambil melipat tangan anda selama 2 menit (
) 4 mampu duduk dengan aman selama 2 menit
( ) 3 mampu duduk selama 2 menit di bawah pengawasan ( ) 2 mampu duduk selama 30 detik ( ) 1 mampu duduk selama 10 detik ( ) 0 tidak mampu duduk tanpa bantuan selama 10 detik 4. Berdiri ke duduk
Intruksi : silahkan duduk ( ) 4 duduk dengan aman dengan penggunaan minimal tangan (
) 3 duduk menggunakan bantuan tangan
( ) 2 menggunakan bantuan bagian belakang kaki untuk turun ( ) 1 duduk mandiri tapi tidak mampu mengontrol pada saat dari berdiri ke duduk ( ) 0 membutuhkan bantuan untuk duduk 5. Berpindah Instruksi: buatlah kursi bersebelahan. Minta klien untuk berpindah ke kursi yang memiliki penyagga tangan kemudian ke arah kursi yang tidak memiliki penyangga tangan (
) 4 mampu berpindah dengan sedikit penggunaan tangan
(
) 3 mampu berpindah dengan bantuan tangan
(
) 2 mampu berpindah dengan isyarat verbal atau pengawasan
(
) 1 membutuhkan seseorang untuk membantu
(
) 0 membutuhkan dua orang untuk membantu atau mengawasi
6. Berdiri tanpa bantuan dengan mata tertutup Instruksi: tutup mata Anda dan berdiri selama 10 detik (
) 4 mampu berdiri selama 10 detik dengan aman
(
) 3 mampu berdiri selama 10 detik dengan pengawasan
(
) 2 mampu berdiri selama 3 detik
(
) 1 tidak mampu menahan mata agar tetap tertutup tetapi tetap berdiri
dengan aman (
) 0 membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
7. Berdiri tanpa bantuan dengan dua kaki rapat Instruksi: rapatkan kaki Anda dan berdirilah tanpa berpegangan (
) 4 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit
(
) 3 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit dengan pengawasan
(
) 2 mampu merapatkan kaki tetapi tidak dapat bertahan selama 30 detik
(
) 1 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi yang diperintahkan tetapi mampu berdiri selama 15 detik
(
) 0 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak dapat bertahan selama 15 detik
8. Meraih ke depan dengan mengulurkan tangan ketika berdiri Instruksi: letakkan tangan 90 derajat. Regangkan jari Anda dan raihlah semampu Anda (penguji meletakkan penggaris untuk mengukur jarak antara jari dengan tubuh) (
) 4 mencapai 25 cm (10 inchi)
(
) 3 mencapai 12 cm (5 inchi)
(
) 2 mencapai 5 cm (2 inchi)
( (
) 1 dapat meraih tapi memerlukan pengawasan ) 0 kehilangan keseimbangan ketika mencoba/memerlukan bantuan
9. Mengambil objek dari lantai dari posisi berdiri Instruksi: Ambilah sepatu/sandal di depan kaki Anda (
) 4 mampu mengambil dengan mudah dan aman
(
) 3 mampu mengambil tetapi membutuhkan pengawasan
(
) 2 tidak mampu mengambil tetapi meraih 2-5 cm dari benda dan dapat menjaga keseimbangan
(
) 1 tidak mampu mengambil dan memerlukan pengawasan ketika mencoba
(
) 0 tidak dapat mencoba/membutuhkan bantuan untuk mencegah hilangnya keseimbangan atau terjatuh
10. Melihat ke belakang melewati bahu kanan dan kiri ketika berdiri Instruksi: tengoklah ke belakang melewati bahu kiri. Lakukan kembali ke arah kanan (
) 4 melihat ke belakang dari kedua sisi
(
) 3 melihat ke belakang hanya dari satu sisi
(
) 2 hanya mampu melihat ke samping tetapi dapat menjaga keseimbangan
(
) 1 membutuhkan pengawasan ketika menengok
(
) 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah ketidakseimbangan atau
terjatuh
11. Berputar 360 derajat Instruksi: berputarlah satu lingkaran penuh, kemudian ulangi lagi dengan arah yang berlawanan (
) 4 mampu berputar 360 derajat dengan aman selama 4 detik atau kurang
(
) 3 mampu berputar 360 derajat hanya dari satu sisi selama empat detik
atau kurang (
) 2 mampu berputar 360 derajat, tetapi dengan gerakan yang lambat
(
) 1 membutuhkan pengawasan atau isyarat verbal
(
) 0 membutuhkan bantuan untuk berputar
12. Menempatkan kaki secara bergantian pada sebuah pijakan ketika beridiri tanpa bantuan Instruksi: tempatkan secara bergantian setiap kaki pada sebuah pijakan. Lanjutkan sampai setiap kaki menyentuh pijakan selama 4 kali. (
) 4 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 pijakan dalam 20 detik
(
) 3 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 kali pijakan > 20 detik
(
) 2 mampu melakukan 4 pijakan tanpa bantuan
(
) 1 mampu melakukan >2 pijakan dengan bantuan minimal
(
) 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah jatuh/tidak mampu melakukan
13. Berdiri tanpa bantuan satu kaki di depan kaki lainnya Instruksi: tempatkan langsung satu kaki di depan kaki lainnya. Jika merasa tidak bisa, cobalah melangkah sejauh yang Anda bisa (
) 4 mampu menempatkan kedua kaki (tandem) dan menahan selama 30
detik (
) 3 mampu memajukan kaki dan menahan selama 30 detik
(
) 2 mampu membuat langkah kecil dan menahan selama 30 detik
(
) 1 membutuhkan bantuan untuk melangkah dan mampu menahan selama
15 detik (
) 0 kehilangan keseimbangan ketika melangkah atau berdiri
14. Berdiri dengan satu kaki Instruksi: berdirilah dengan satu kaki semampu Anda tanpa berpegangan (
) 4 mampu mengangkat kaki dan menahan >10 detik
(
) 3 mampu mengangkat kaki dan menahan 5-10 detik
(
) 2 mampu mengangkat kaki dan menahan >3 detik
(
) 1 mencoba untuk mengangkat kaki, tidak dapat bertahan selama 3 detik tetapi dapat berdiri mandiri
(
) 0 tidak mampu mencoba
Skor Total
:
Rentang nilai BBT : 0 - 20 : klien memiliki risiko jatuh tinggi dan perlu menggunakan alat bantu jalan berupa kursi roda. 21 – 40 : klien memiliki risiko jatuh sedang dan perlu menggunakan alat bantu jalan seperti tongkat, kruk,dan walker. 41 – 56 : klien memiliki risiko jatuh rendah dan tidak memerlukan alat bantu
Skala Nyeri Obyektif (Diadopsi dari PAINIAD –Pain Assesment in Advanced Demenstia Scala) Item Bernafas
0 Normal
Vocalisasi negatif
Tidak ada
Ekspresi fasial Bahasa tubuh
Senyum / Sedih / takut tidak ekspresi mengenyit Rileks Tegang/distressed pacing / fidgeting
Consolabi lity
1 Kadang bernafas Periode hiperventilasi seingkat
sulit
Kadang mengerang / pembicaraan terbatas pada ketidaksetujuan /
2 Nafas sulit & berbunyi / Periode hiperventilasi panjang / Pernafasan Cheyne – Stokes Kesulitan memanggil mengaung keras / menangis Grimas / meringis
Badan kaku tangan mengepal / lutut ditarik / menendangnendang Tidak perlu Bisa ditenangkan Tidak bisa ditenangkan dengan suara atau ditenangkan sentuhan Skore Total
Kategori nyeri : 0 = Tidak ada nyeri 1-3 = Nyeri Ringan 4-7 = Nyeri Sedang 8-10 = Nyeri Berat
Skor
