Format Pengkajian Lansia Tn. R [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER Nama wisma/Keluarga : Tn. R 1.



IDENTITAS KLIEN Nama Jenis kelamin Umur Status Perkawinan Agama Alamat asal 2.



3.



: : : : : : :



Tanggal Pengkajian



:27 Mei 2017



Tn. R Laki- laki 75 Menikah Islam Kedungkandang



DATA KELUARGA : Nama : Ny. W Hubungan : .Istri klien Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Kedungkandang STATUS KESEHATAN SEKARANG : Keluhan utama: klien mengeluh nyeri pada sendi-sendi kaki P = nyeri persedian kaki kiri, semakin dirasakan ketika untuk berjalan Q= nyeri tumpul R= pergelangan dan punggung kaki kiri S= nyeri skala 4 T= dirasakan terus menerus Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: Klien mengatakan sering tidur dan istirahat untuk mengurangi rasa nyeri linu-linu di kaki. Klien jarang dan hampir tidak pernah kontrol ke puskesmas serta posyandu karena tidak kuat untuk berjalan jauh. Obat-obatan: klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun selama ini.



4.



AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) : FUNGSI FISIOLOGIS 1.



Kondisi Umum Ya Kelelahan Perubahan BB Perubahan nafsu makan Masalah tidur Kemampuan ADL KETERANGAN



: : : : : :



Tidak



√ √ √ √ √ Klien mengatakan sering merasakan nyeri-nyeri pada persendian kaki, nafsu makan menurun karena mual dan muntah sejak 2 minggu ini.muntah kira- kira 1x/hari dan klien hanya makan kurang dari ½ porsi setiap makan. Klien makan 2-3x/hari. Klien mengatakan BB terakhir 62 kg dan turun menjadi 60 kg dalam 5 bulan terakhir, TB= 165 cm. Istri klien mengatakan sekarang klien menjadi lebih kurus. Klien mengatakan tidak ada masalah pada pola tidurnya. Klien sering merasakan nyeri di persendian kaki kiri ketika dibuat berjalan sehingga klien hanya sering aktivitas dan istirahat di dalam rumah. Klien mengatakan tidak kuat untuk aktivitas di luar rumah sehingga klien tidak bekerja dan hanya tiduran di kursi. Klien sering terbangun dari tidur di



malam hari karena BAK sekitar 2x di malam hari. Klien tampak lemah, kesadaran composmentis, GCS 456, dan sulit berjalan. 2.



Integumen Ya Lesi / luka Pruritus Perubahan pigmen Memar Pola penyembuhan lesi KETERANGAN



3.



: : : : : :



Tidak √ √ √ √



√ Klien mengatakan tidak ada masalah pada kulitnya. Kulit tampak kering, akral hangat.



Hematopoetic Ya Perdarahan abnormal Pembengkakan kel. Limfe Anemia KETERANGAN



: : : :



Tidak √ √



√ Klien mengatakan sering merasa lemas dan tidak kuat berjalan, klien tidak mengeluh sesak dan tidak ada perdarahan pada tubuhnya. Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, konjungtiva anemis (+)



4. Kepala Sakit kepala Pusing Gatal pada kulit kepala KETERANGAN



Ya Tidak : √ : √ : √ : Klien sering mengeluh sakit kepala dan pusing namun jarang dirasakan, dan muncul bersamaan dengan rasa lemas. Kulit kepala terlihat normal, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, tidak ada edema.



5. Mata Ya Perubahan penglihatan Pakai kacamata Kekeringan mata Nyeri Gatal Photobobia Diplopia Riwayat infeksi KETERANGAN



6.



Tidak



: √ : √ : √ : √ : √ : √ : √ : √ : Klien mengatakan sulit untuk melihat jauh dan membaca sehingga terkadang harus menggunakan kacamata, tidak ada nyeri, tidak ada gatal. Klien mengatakan dulu sempat terkena percikan lem alteco pada kelompak mata kanan bawah bagian luar, sehingga sekarang terdapat benjolan kecil namun tidak dikeluhkan dan tidak mengganggu. Reflek pupil (+), tidak ada photopobia, tidak ada diplopia, konjungtiva anemis (+)



Telinga Ya Penurunan pendengaran



:



√



Tidak



Discharge Tinitus Vertigo Alat bantu dengar Riwayat infeksi Kebiasaan membersihkan telinga Dampak pada ADL KETERANGAN



7.



√ √ √ √ √ √ Tidak ada Klien mengatakan fungsi pendengarannya sudah menurun, klien juga mengatakan pernah vertigo dengan gejala pusing berputar- putar, klien tidak pernah membersihkan telinga.



Hidung sinus Ya Tidak : √ : √ : √ : √ : √ : √ : √ : Klien mengatakan tidak ada keluhan pada hidung klien. Tidak ada abnormalitas pada hidung klien



Rhinorrhea Discharge Epistaksis Obstruksi Snoring Alergi Riwayat infeksi KETERANGAN



8.



: : : : : : : :



Mulut, tenggorokan Nyeri telan Kesulitan menelan Lesi Perdarahan gusi Caries Perubahan rasa Gigi palsu Riwayat Infeksi Pola sikat gigi KETERANGAN



Ya Tidak : √ : √ : √ : √ : √ : √ : √ : √ : 1-2x/hari : Klien mengatakan tidak ada keluhan pada mulut dan tenggorokannya, tidak ada kesulitan menelan dan tidak ada nyeri telan. Tidak ada lesi, tidak ada perdarahan gusi.



9. Leher Kekakuan Nyeri tekan Massa KETERANGAN 10.



Ya Tidak : √ : √ : √ : Klien mengatakan saat pusing, lehernya terasa kaku.



Pernafasan Ya Batuk Nafas pendek Hemoptisis Wheezing Asma KETERANGAN



Tidak



: √ : √ : √ : √ : √ : Klien mengatakan kadang batuk di malam hari namun jarang menganggu tidurnya, batuk tidak ada dahak dan darah.. RR=24x menit,



Tidak ada dispnea, tidak ada wheezing, tidak ada ronkhi 11.



Kardiovaskuler Ya



Chest pain Palpitasi Dipsnoe Paroximal nocturnal Orthopnea Murmur Edema KETERANGAN



12.



: : : : : : : :



Tidak √ √ √ √ √ √ √ Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi, klien mengatakan tidak ada sesak di malam hari, tidak ada berdebar-debar, tidak ada nyeri dada I= ictus cordis tidak terlihat P= ictus cordis teraba di ICS 5, tidak ada edema P= dullness (+) A= TD = 140/90 mmHg, tidak ada murmur



Gastrointestinal Ya Disphagia Nausea / vomiting Hemateemesis Perubahan nafsu makan Massa Jaundice Perubahan pola BAB Melena Hemorrhoid Pola BAB KETERANGAN



13.



: : : : : : : : : : :



Tidak √



√ √ √ √ √ √ √ √ 1x/ hari Klien mengeluh mual dan nyeri ulu hati, nafsu makan menurun habis kurang dari ½ porsi. Klien mengatakan sempat mual 1x/hari namun hanya sedikit sekitar 100cc. klien mengatakan muntahan tidak ada darah. Klien hanya BAB 1x/hari, kadang tidak BAB karena makanan yang dimakan sedikit. Klien sering mengkonsumsi makanan manis-manis seperti pisang goreng, kue, dan minuman bersoda sprit. Klien juga senang makanmakanan pedas. Klien sudah mengurangi makan- makanan berlemak seperti daging, ayam, jeroan, asin-asin seperti garam.



Perkemihan Ya



Dysuria Frekuensi Hesitancy Urgency Hematuria Poliuria Oliguria Nocturia Inkontinensia Nyeri berkemih Pola BAK KETERANGAN



: : : : : : : : : : : :



Tidak √ ....................................................................................................... √ √ √ √ √ √ √ √ Kurang lebih 4-5x/hari Klien mengatakan sering terbangun untuk BAK di malam hari kurang lebih 2x



14.



15.



Reproduksi (laki-laki) Lesi Disharge Testiculer pain Testiculer massa Perubahan gairah sex Impotensi



Ya : : : : : Tidak dikaji :



Tidak



Reproduksi (perempuan) Lesi Discharge Postcoital bleeding Nyeri pelvis Prolap Riwayat menstruasi Aktifitas seksual Pap smear KETERANGAN



: : : : : : .............................................................................................. : : : Klien mengatakan tidak ada masalah pada organ reproduksinya.



√ √ √ √ √



Muskuloskeletal Ya Nyeri Sendi Bengkak Kaku sendi Deformitas Spasme Kram Kelemahan otot Masalah gaya berjalan Nyeri punggung Pola latihan Dampak ADL KETERANGAN



16.



Tidak



√ √ √ √ √ √



√ √ √ Tidak pernah, klien hanya sering tiduran di rumah karena nyeri pada sendi kaki kirinya : Klien merasakan nyeri pada sendi kaki kirinya ketika untuk berjalan. Sehingga klien hanya aktivitas dan tidur di dalam rumah : Klien mengatakan sering mengeluh nyeri pada sendi dan pergelangan kaki kiri, terasa kaku, kesemutan, dan kram. Klien hanya mampu berjalan perlahan-lahan. Klien tidak menggunakan alat bantu mobilisasi.



Persyarafan Headache Seizures Syncope Tic/tremor Paralysis Paresis Masalah memori KETERANGAN



5.



: : : : : : : : : :



Ya Tidak : √ : √ : √ : √ : √ : √ : √ : Klien mengatakan kadang terasa pusing disertai lemas



POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL : Psikososial YA



Tidak



Cemas Depresi Ketakutan Insomnia Kesulitan



dalam



mengambil



keputusan Kesulitan konsentrasi Mekanisme koping



: : : : :



√ √ √ √ √



: :



√ Saat ada masalah klien sering bercerita dan meminta bantuan kepada istrinya yang tinggal serumah dengannya. Kadang juga meminta



bantuan kepada anak- anaknya. Persepsi tentang kematian : klien menganggap kematian adalah takdir dari Allah SWT yang harus diterima, jadi klien sudah mulai menyiapkan untuk menghadapinya Dampak pada ADL : Tidak berdampak pada ADL Spiritual  Aktivitas ibadah : klien mengatakan shalat 5 waktu dilakukan di rumah karena sudah tidak kuat berjalan di masjid. Klien sudah tidak pernah mengikuti pengajian kegiatan agama bersama masyarakat karena tidak kuat berjalan jauh. Saat ini klien tidak 



menjalani ibadah puasa karena sakitnya. Hambatan : klien sering merasakan nyeri pada persendian kaki kirinya, sehingga kesulitan untuk berjalan dan melakukan aktivitas ibadah di luar rumah.klien



tidak menjalani ibadah puasa karena sering mengeluh sakit dan mual. KETERANGAN : klien kesulitan menjalani ibadah agamanya karena rasa sakit yang dirasakannya.. Klien mengatakan tidak ada masalah pada pola tidurnya, klien selalu tidur malam tidak lebih dari jam 21.00 dan bangun ketika shubuh. Namun, kadang terbangun di malam hari untuk BAK kurang lebih 2x 6.



LINGKUNGAN :  



Kamar : Lantai terbuat ubin, rapi, namun sedikit gelap dan ventilasi cahaya kurang. Kamar mandi : lantai dan dinding terbuat dari ubin semen, tidak ada pegangan di tepi dinding kamar mandi. Kamar mandi cukup bersih dan tidak licin, toilet model jongkok, kondisi kamar







mandi memiliki penerangan cukup Dalam rumah rumah : dalam rumah tampak rapi dan bersih di bagian ruang tamu, bagian dapur dan ruang makan tampak gelap, kurang pencahayaan dan ventilasi. Terdapat 3 kamar tidur dengan pencahayaan yang cukup namun ventilasi kurang mencukupi. Tidak terdapat alat







bantu untuk pegangan di dinding dalam rumah. Luar rumah : Klien tinggal di lingkungan penduduk yang sepi, dekat dengan tegalan dan semak. Diluar rumah tampak tumpukkan karet- karet bahan baku sepatu yang terbengkalai



7.



FAKTOR-FAKTOR RESIKO



A. Stresor  Stresor fisiologis : Tidak ada  Stresor Psikologis: anak ketiga klien meninggal sekitar 1 tahun yang lalu karena penyakit stroke



B. Kebiasaan Lansia  Hobi/kegemaran : Tidak ada  Kebiasaan positif : Tidak ada  Kebiasaan negatif : Makan- makan manis, dan bersoda C. Pengetahuan  Pengetahuan lansia tentang kesehatan : klien tidak mengetahui kenapa penyebab keluhan yang dialaminya saat ini. Klien tidak pernah minum obat- obatan dan tidak pernah berobat dan tidak pernah periksa untuk mengurangi gejala yang dirasakannya. Wajah klien terlihat bingung saat ditanyai mengenai hipertensi, namun klien mampu menyebutkan makanan yang harus dihindari untuk hipertensi



D. Riwayat Pengobatan dan efek samping  Jenis pengobatan : Tidak ada  Efek samping obat : Tidak ada 8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Kemampuan ADL Aspek Kognitif Resiko Jatuh Pemenuhan Kebutuhan Tidur Kecemasan, GDS Status Nutrisi lansia Hasil pemeriksaan Diagnostik



KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI) ID : Tanggal : Jam : 1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? Jam 21.00 2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? Sekitar 5 menit 3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? Jam 04.00 4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 6-7 jam 5 Seberapa sering masalah-masalah dibawah Tidak 1x ini mengganggu tidur anda? pernah /minggu a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak √ berbaring b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini c) Terbangun untuk ke kamar mandi d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa √ e) Batuk atau mengorok √ f) Kedinginan di malam hari √ g) Kepanasan di malam hari √ h) Mimpi buruk √ i) Terasa nyeri j) Alasan lain ……… √ 6 Seberapa sering anda menggunakan obat tidur √ 7 Seberapa sering anda mengantuk ketika melakukan aktifitas disiang hari Tidak Kecil antusias 8



Seberapa besar antusias anda ingin menyelesaikan masalah yang anda hadapi



√



2x /minggu



≥3x /minggu √ √



√ √ Sedang



Besar



Sangat



Baik



kurang



baik 9



Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana kualitas tidur anda selama sebulan yang lalu Pertanyaan post intervensi : Bagaimana kualitas tidur anda selama seminggu yang lalu



Sangat kurang



√ √



PENILAIAN PSQI Komponen : 1. Kualitas tidur subyektifàDilihat dari pertanyaan nomer 9 (2) 0 = sangatbaik 1 = baik 2 = kurang 3 = sangatkurang 2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur) à total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a Pertanyaan nomer 2: (0) ≤ 15 menit = 0 16-30 menit = 1 31-60 menit = 2 > 60 menit = 3 Pertanyaan nomer 5a: (0) Tidak pernah =0 Sekali seminggu = 1 2 kali seminggu = 2 >3 kali seminggu = 3 Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini: Skor 0 = 0 Skor 1-2 = 1 Skor 3-4 = 2 Skor 5-6 = 3 3. Lama tidur malamàDilihat dari pertanyaan nomer 4 > 7 jam = 0 6-7 jam = 1 5-6 jam = 2 < 5 jam = 3 4. Efisiensi tiduràPertanyaan nomer 1,3,4 Efisiensitidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100% # lama tidur – pertanyaan nomer 4 # lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3 Jika di dapat hasil berikut, maka skornya: > 85 % = 0 75-84 % = 1 65-74 % = 2 < 65 % = 3 5. Gangguan ketika tidur malamàPertanyaan nomer 5b sampai 5j Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini: Tidakpernah =0 Sekali seminggu = 1 2 kali seminggu = 2 >3 kali seminggu= 3 Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini: Skor 0 =0 Skor 1-9 =1 Skor 10-18 =2 Skor 19-27 =3 6. Menggunakan obat-obat tiduràPertanyaan nomer 6



Tidak pernah =0 Sekali seminggu = 1 2 kali seminggu = 2 >3 kali seminggu= 3 7.



Terganggunya aktifitas di siang hariàPertanyaan nomer 7 dan 8 Pertanyaan nomer 7: Tidak pernah =0 Sekali seminggu = 1 2 kali seminggu = 2 >3 kali seminggu= 3 Pertanyaan nomer 8: Tidak antusias =0 Kecil =1 Sedang =2 Besar =3 Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawahini: Skor 0 = 0 Skor 1-2 = 1 Skor 3-4 = 2 Skor 5-6 = 3



Skorakhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7 Nilai 0 = Sangat baik 1-7 = Baik 8-14 = Kurang 15-21 = Sangat kurang KEMAMPUAN ADL Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel) No



Kriteria



Dengan Bantuan



Mandiri



Skor Yang Didapat



5



10



10



5-10



15



15



1



Makan



2



Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya



3



Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)



0



5



5



4



Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)



5



10



10



5



Mandi



0



5



5



6



Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi roda )



0



5



5



7



Naik turun tangga



5



10



10



8



Mengenakan pakaian



5



10



10



9



Kontrol bowel (BAB)



5



10



10



10



Kontrol Bladder (BAK)



5



10



10



Hasil Intepretasi Index Barthel : Dependen Sedang ASPEK KOGNITIF MMSE (Mini Mental Status Exam) No 1



Aspek Kognitif Orientasi



Nilai maksimal 5



Nilai Klien 4



2



Orientasi



5



5



3



Registrasi



3



3



4



Perhatiandankalkulas i



5



2



5



Mengingat



3



3



6



Bahasa



9



7



Kriteria Menyebutkan dengan benar : Tahun : 2017 Hari : Sabtu Musim : Pancaroba Bulan : Mei Tanggal : Dimana sekarang kita berada ? Negara: Indonesia Panti : Propinsi: Jawa Timur Wisma : Kabupaten/kota : Malang Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab : 1) Kursi 2). Meja 3). Kertas Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat. Jawaban : 1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1) Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut). 1). ................................... 2). ................................... 3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut : “ tidak ada, dan, jika, atau tetapi ) Klien menjawab : Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah. 4). Ambil kertas ditangan anda 5). Lipat dua 6). Taruh dilantai. Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin. 7). “Tutup mata anda” 8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan 9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk



Total nilai 30 24 Tidak ada gangguan kognitif Interpretasi hasil : 24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif 18 – 23 : gangguan kognitif sedang 0 - 17 : gangguan kognitif berat Kesimpulan :………………………………………………………………………………….. TES KESEIMBANGAN Time Up Go Test No 1 2



Tanggal Pemeriksaan 27 Mei 2017



Hasil TUG (detik) >13,5 detik



3 Rata-rata Waktu TUG Interpretasi hasil Interpretasi hasil: Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut: >13,5 detik >24 detik



Resiko tinggi jatuh Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6 bulan >30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam mobilisasi dan melakukan ADL (Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991) GDS Pengkajian Depresi No



Pertanyaan



1. 2. 3. 4. 5. 8. 7. 8. 9.



Anda puas dengan kehidupan anda saat ini Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong Anda sering merasa bosan Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu Anda sering merasakan butuh bantuan Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan



10. 11. 12. 13. 14. 15.



sesuatu hal Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat Anda merasa tidak punya harapan Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda Jumlah



Ya 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1



Jawaban Tdk Hasil 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0



0 0 1 1 0 1 4



(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006) Interpretasi : Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi



STATUS NUTRISI Pengkajian determinan nutrisi pada lansia: No



Indikators



score



Pemeriksaan



1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi



2



2



2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari



3



0



3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu



2



2



4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya



2



0



5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan makanan yang keras



2



0



6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan



4



0



7. Lebih sering makan sendirian



1



0



8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya



1



0



9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir



2



0



10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau makan sendiri



2



0



Total score



4



(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological Nursing, 2001) Interpretasi: 0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk 6≥



: High nutritional risk



HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK No 1.



Jenis pemeriksaan Diagnostik Tekanan Darah



Tanggal Pemeriksaan 26 Mei 2017



Hasil 140/80 mmHg



2



Tekanan Darah



27 Mei 2017



140/90 mmHg



3



Tekanan Darah



30 Mei 2017



160/90 mmHg



4



Asam Urat



30 Mei 2017



8,9 mg/dl



5



Gula Darah Sewaktu



30 Mei 2017



102 mg/dl



FUNGSI SOSIAL LANSIA APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia NO



URAIAN



FUNGSI



SKORE



1.



Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya



ADAPTATION



1



2.



Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya



PARTNERSHIP



2



3.



Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru



GROWTH



2



4.



Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan AFFECTION afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih/mencintai



1



5.



Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan waktu bersama-sama



RESOLVE



1



TOTAL



7



Kategori Skor: Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab: 1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1 3). Hampir tidak pernah : skore 0 Intepretasi: < 3 = Disfungsi berat 4 - 6 = Disfungsi sedang > 6 = Fungsi baik Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005



ANALISA DATA



No. 1.



Data DS : klien mengeluh nyeri pada sendi-sendi kaki P = nyeri persedian kaki kiri, semakin dirasakan ketika untuk berjalan Q= nyeri tumpul R= pergelangan dan punggung kaki kiri S= nyeri skala 4 T= dirasakan terus menerus DO : TD : 140/90 Nadi : 100x/menit RR= 24 x/menit



Etiologi



Masalah Keperawatan



Usia lanjut, riwayat



Nyeri Akut



hipertensi, penumpukan asam urat pada sendi ↓ Terjadi kekurangan cairan sinovial ↓ Pergesekan antara sendi ↓ Nyeri akut



Klien tampak kesulitan berjalan karena nyeri sendi di punggung kaki kiri dan pergelangan kaki kiri 2



Klien hanya tiduran di kursi di dalam rumah DS : Klien mengatakan tidak tahu mengenai penyebab dan gejala keluhan nyeri sendi, pusing yang dirasakannya. Klien mengatakan miliki riwayat penyakit hipertensi Klien mengatakan sering mengkonsumsi makan-makanan manis dan bersoda Klien mengatakan tidak pernah periksa dan kontrol ke posyandu maupun puskesmas serta tidak pernah minum obat-obatan untuk mengurangi gejalanya. Do : Klien terlihat bingung ketika ditanya mengenai hipertensi, klien mampu menyebutkan makanan yang harus dihindari



Usia lanjut ↓ Elastisitas pembuluh darah menurun ↓ Risiko tinggi hipertensi ↓ Kurang sumber pengetahuan ↓ Tidak mengetahui penyebab dan manajemen hipertensi



Defisiensi Pengetahuan



penderita hipertensi TD = 140/90 mmhg 3



Asam urat = 8,9 mg/DL DS : - Klien mengatakan sering merasakan nyeri di persendian kaki kiri ketika dibuat berjalan sehingga klien hanya sering aktivitas dan istirahat di dalam rumah.



↓ Defisiensi pengetahuan Usia lanjut, riwayat hipertensi, penumpukan asam urat pada sendi ↓



- Klien mengatakan kadang sendi dan



Terjadi kekurangan



pergelangan kaki kiri terasa kaku,



cairan sinovial



kesemutan, dan kram. Klien mengatakan hanya mampu berjalan perlahan-lahan. - Klien mengatakan tidak kuat untuk aktivitas di luar rumah sehingga klien tidak bekerja dan hanya tiduran di kursi. - Klien mengatakan kadang terasa pusing disertai lemas DO : - Keadaan Umum Lemah, Kesadaran Composmentis, GCS 456 - Klien tidak menggunakan alat bantu mobilisasi. - Tidak terdapat pegangan di dinding dalam rumah dan di kamar mandi



Resiko Jatuh



↓ Pergesekan antara sendi ↓ Nyeri akut pada sendi kaki, kesemutan, kram ↓ Penurunan kemampuan berjalan, berjalan hanya pelan- pelan tanpa alat bantu, tidak ada pegangan di dinding dalam rumah



- Hasil pemeriksaan TUG : >13,5 detik (resiko tinggi jatuh) - Kemampuan ADL :



↓ Resiko jatuh



Hasil Intepretasi Index Barthel : Dependen Sedang



4.



DS : -



Klien mengatakan nafsu makan menurun karena mual disertai nyeri ulu hati dan muntah sejak 2 minggu ini.muntah kira- kira 1x/hari.



-



Usia lanjut ↓ Penurunan fungsi lambung :



Klien mengatakan hanya makan kurang



meningkatnya asam



dari ½ porsi setiap makan. Klien makan



lambung, menipisnya



Nausea (Mual)



2-3x/hari. -



Klien sering mengkonsumsi makanan manis-manis seperti pisang goreng, kue,



-



↓



dan minuman bersoda sprit. Klien juga



Konsumsi minuman



senang makan- makanan pedas.



bersoda dan makan-



Klien mengatakan BB terakhir 62 kg dan turun menjadi 60 kg dalam 5 bulan terakhir, TB= 165 cm.



-



dinding lambung



Istri klien mengatakan sekarang klien menjadi lebih kurus.



makanan pedas ↓ Memicu peningkatan asam lambung dan iritasi mukosa lambung



DO : -



konjungtiva anemis (+)



-



BB = 60 kg



-



TB = 165 cm



-



IMT = 22 (ideal)



-



Status Nutrisi : 3 – 5 (Moderate nutritional risk)



5



↓ Merangsang respon mual ↓ Nausea



DS :



Usia lanjut, riwayat



-



hipertensi, asam urat



klien mengatakan hanya sering aktivitas dan istirahat di dalam rumah.



-



klien hanya sering tiduran di rumah karena nyeri pada sendi kaki kirinya



Terjadi kekurangan



Klien mengatakan tidak kuat untuk



cairan sinovial



aktivitas di luar rumah sehingga klien tidak bekerja dan hanya tiduran di kursi -



↓



Klien mengatakan tidak ada hobi yang sering dilakukannya



↓ Pergesekan antara sendi ↓



DO :



Nyeri akut pada sendi



-



kaki, kesemutan, kram



Klien terlihat hanya istirahat saja di kursi



↓ Penurunan kemampuan berjalan



Gaya Hidup Monoton



↓ Aktivitas hanya di dalam rumah, tidak bekerja, tidak ada hobi ↓ Gaya Hidup monoton



DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN No.



Tanggal



Diagnosa



Tanda- Tangan



1.



27 Mei 2017



Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (berkurangnya cairan synovial) ditandai dengan laporan nyeri pada lutut



2.



27 Mei 2017



Nausea berhubungan dengan peningkatan asam lambung ditandai klien mengeluh mual dan nyeri ulu hati, penurunan nafsu makan, makan hanya habis ½ porsi/makan



3.



27 Mei 2017



Defisiensi



pengetahuan



berhubungan



dengan kurang sumber informasi ditandai dengan mengenai 4.



27 Mei 2017



5.



27 Mei 2017



:



kurangnya penyebab



pengetahuan hipertensi



dan



manajemen hipertensi serta asam urat Resiko Jatuh berhubungan dengan usia lansia 75 tahun, tidak ada alat bantu, penurunan pendengaran, dan gangguan penglihatan Gaya Hidup Monoton berhubungan dengan kurang latihan dan nyeri pada kaki kiri bawah ditandai dengan aktivitas hanya istirahat dan tiduran di dalam rumah



Rencana Asuhan Keperawatan Nama Klien Usia Tgl. Pengkajian No. 1.



Tanggal 27 Mei 2017



: Tn.R : 75 tahun : 27 Mei 2017 Dx. Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (berkurangnya cairan synovial) ditandai dengan laporan nyeri pada lutut



Tujuan



Kriteria Hasil



Intervensi



TUM NOC : NIC : Setelah dilakukan Pain Control Pain Management tindakan keperawatan selama 3x kunjungan diharapkan klien dapat mengontrol nyeri secara mandiri 1.1 Klien mampu mendeskripsikan 1.1.1 Lakukan TUK 1 pengkajian secara penyebab umum Klien mengetahui komprehensif meliputi karakteristik, nyeri penyebab nyeri lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, keparahan dan faktor pencetus 1.1.2 Eksplorasi pengetahuan dan kepercayaan klien mengenai nyeri 1.1.3 Tentukan akibat nyeri pada kualitas hidup klien (seperti tidur) 2.1 Klien mampu melakukan 2.1.1 Evaluasi dengan klien dan tenaga TUK 2 pencegahan nyeri kesehatan mengenai keefektifan Klien menunjukkan manajemen nyeri yang dilakukan dapat melakukan 2.1.2 Kurangi atau hilangkan faktor pencegahan nyeri presiptasi nyeri (terlalu banyak



TUK 3 Klien



mampu



beraktivitas) 3.1 Klien mampu 3.1.1 Jelaskan prinsip-prinsip manajemen menggunakan nyeri (farmakologi dan manajemen nonfarmakologi) nyeri non



melakukan teknik non farmakologi untuk memanajemen nyeri



2.



27 2017



3.1.2 Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri saat memilih strategi manajemen nyeri 3.1.3 Dorong klien untuk memonitor sendiri nyerinya dan memanajemennya secara tepat 3.1.4 Ajarkan untuk menggunakan teknik nonfarmakologi (kompres hangat) sebelum, setelah, dan jika memungkinkan saat aktivitas yang membuat nyeri; sebelum terjadi atau meningkatnya rasa nyeri 3.1.5 Anjurkan istirahat (tidur) yang adekuat 3.1.6 Monitor kepuasaan klien pada manajemen nyeri Mei Nausea Setelah dilakukan NOC : Mual dan NIC: Manajemen Mual berhubungan dengan tindakan keperawatan Muntah : Efek yang 1. Kendalikan faktor- faktor lingkungan mengganggu peningkatan asam dalam waktu 5 x yang mungkin membangkitkan mual lambung



ditandai pertemuan



klien mengeluh mual mematuhi dan nyeri ulu hati, petugas penurunan makan, hanya



klien



porsi/makan



bau



yang



tidak



menyenangkan, suara, dan stimulasi



kesehatan



visual yang tidak menyenangkan) 2. Kurangi atau hilangkan faktor- faktor



makan mual yang dirasakan ½



(misalnya,



anjuran



nafsu dan berkurang rasa



habis



farmakologi



yang bersifat personal yang memicu atau meningkatkan mual (kecemasan, takut,



kelelahan,



pengetahuan) 3. Tingkatkan istirahat



dan



kurangnya



dan tidur yang



cukup untuk pengurangan mual 4. Lakukan kebersihan mulut sesering



mungkin kenyamanan,



untuk kecuali



meningkatkan hal



ini



merangsang mual 5. Intruksikan untuk makan porsi sedikit tapi sering, dengan makanan yang disukai klien 6. Timbang Berat Badan dan monitor mual 3.



27 2017



Mei Defisiensi



TUM Setelah dilakukan pengetahuan tindakan keperawatan berhubungan dengan selama 3x kunjungan memahami kurang sumber klien konsep informasi ditandai mengenai penyakit hipertensi dengan : dan manajemen - kurangnya hipertensi serta asam pengetahuan urat



NOC : Knowledge: Hypertension management



klien NIC : Teaching: Disease Process Teaching : Prescribed Medication Teaching: Prescribed diet Health Education Teaching : Prescribed Exercise



1.1 Klien mampu 1.1.1 Deskripsikan tanda dan gejala menjelaskan hipertensi dan asam urat mengenai penyebab TUK 1 hipertensi dan 1.1.2 Deskripsikan proses penyakit penyebab Pengetahuan klien 1.1.3 Identifikasi penyebab hipertensi asam urat konsep hipertensi dan tentang penyakit hipertensi 2.1 Klien mampu manajemen 2.1.1 Deskripsikan kemungkinan komplikasi dan asam urat menjelaskan hipertensi serta meningkat yang akan terjadi komplikasi 2.1.2 Deskripsikan perubahan gaya hidup asam urat hipertensi dan TUK 2 untuk mencegah komplikasi dan/atau asam urat Pengetahuan klien kontrol proses penyakit tentang manajemen 2.2.1 Deskripsikan rasional dari hipertensi meningkat 2.2 Klien mampu manajemen/pengobatan hipertensi menjelaskani 2.2.2 Ajarkan klien mengenai tujuan dan



pentingnya ketaatan pengobatan



2.3 Klien mampu menjelaskan penatalaksanaan hipertensi dan asam urat yang kambuh



cara bekerja setiap obat 2.2.3 Jelaskan cara petugas kesehatan memilih obat yang benar 2.2.4 Ajarkan klien tentang dosis, rute, dan durasi setiap obat 2.2.5 Ajarkan klien mengenai cara pemakaian setiap obat yang tepat 2.2.6 Nilai pengetahuan klien tentang obat 2.2.7 Evaluasi kemampuan klien dalam menggunakan obat 2.2.8 Informasikan klien apa yang harus dilakukan jika ada dosis yang terlewat 2.2.9 Informasikan klien tentang konsekuensi tidak menggunakan obat/berhenti menggunakan obat 2.2.10 Ajarkan klien efek samping setiap obat 2.2.11 Ajarkan klien cara mengurangi atau mencegah efek samping dan tindakan apa yang harus dilakukan jika efek samping terjadi 2.2.12 Ajarkan klien untuk selalu mengecek kadaluarsa obat 2.3.1 Gali usaha yang telah dilakukan untuk manajemen gejala 2.3.2 Jelaskan apa yang harus dilakukan jika muncul tanda dan gejala 2.3.3 Nilai pengetahuan klien mengenai pola makan untuk penderita hipertensi dan asam urat 2.3.4 Instruksi klien mengenai makanan yang dilarang dan yang dianjurkan 2.3.5 Observasi pilihan makanan klien yang



sesuai dengan diet yang dianjurkan 2.4 Klien mampu menjelaskan keuntungan latihan rutin



2.4.1 Tentukan pengetahuan dan gaya hidup saat ini 2.4.2 Hindari menggunakan cara yang menakutkan untuk memotivasi perubahan gaya hidup dan perilaku sehat 2.4.3 Nilai tingkat latihan dan pengetahuan mengenai latihan yang dianjurkan 2.4.4 Monitor keterbatasan fisiologis dan psikologis klien 2.4.5 Informasikan klien mengenai tujuan dan manfaat dari latihan yang dianjurkan



TUK 3 Klien memahami 3.1 Klien mampu tentang definisi, memahami manfaat dan indikasi tentang definisi, relaksasi otot manfaat dan 3.1.1 Jelaskan kepada klien tentang progresif untuk indikasi relaksasi definisi, manfaat dan indikasi relaksasi penderita hipertensi otot progresif otot progresif. untuk penderita 3.1.2 Berikan kesempatan klien untuk hipertensi bertanya Implementasi dan Evaluasi Tgl



No. Dx Kep



30 1,2,3 Juni 2017



Jam 11.00



Tindakan Keperawatan     



Memperkenalkan diri dengan sopan S: Menjelaskan tujuan pertemuan Mengukur tekanan darah dan asam urat klien  Berdiskusi tentang faktor resiko, tanda dan gejala, penatalaksaan dan komplikasi penyakitnya :  Hipertensi Berdikusi tentang hubungan antara makanan, minuman, berat badan dan penyakit klien



EVALUASI



Klien mengatakan mengerti tentang informasi yang disampaikan Klien mengatakan mual masih dirasakan terutama ketika makan. Klien mengatakan mual disertai nyeri ulu hati dan sempat muntah 1x



Tanda tangan



      



Memberikan informasi tentang pentingnya  menjaga indeks massa tubuh (BMI 18,50-24,99) Menganjurkan klien untuk control berat badan, tekanan darah dan asam urat setiap 2 minggu sekali Mendiskusikan keluhan mual dan menganjurkan makan porsi sedikit tapi sering, dengan makanan yang disukai klien Menganjurkan klien untuk banyak minum air putih Melakukan pengkajian secara komprehensif meliputi karakteristik, lokasi, durasi, frekuensi,  kualitas, keparahan dan faktor pencetus Menentukan akibat nyeri pada kualitas hidup klien (seperti tidur)  Membuat kontrak dengan klien untuk pertemuan selanjutnya O:  



Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri bawah masih dirasakan dan bertambah bengkak P = nyeri kaki kiri bawah, memberat ketika digunakan berjalan Q = nyeri tumpul R = punggung kaki kiri bawah hingga pergelangan kaki S = nyeri skala 4 T = terus menerus Klien mengatakan minum air putih 3-4 gelas/hari dengan menambahkan sedikit gula Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pola tidurnya



Klien kooperatif dalam diskusi TD : 160/90 mmHg BB klien = 60 kg  Asam Urat = 8,9  IMT = 22 (ideal)



A: Masalah belum teratasi



P: Intervensi dilanjutkan dengan pendidikan kesehatan tentang diit hipertensi, diet asam urat, manajemen mual, dan manajemen nyeri non farmakologis 6 1,2,3 Juni 2017



09.00



   



Membuat kontrak waktu dengan klien Menjelaskan tujuan pertemuan Mengukur tekanan darah klien Menanyakan tentang BAB klien



S: 



Klien mengatakan mengerti tentang informasi yang disampaikan



 



 















  







Menanyakan tentang obat-obatan yang  Klien mengatakan bersedia mengurangi dikonsumsi klien garam dan sumber-sumber natrium, serta Memberikan informasi tentang makanan yang makanan yang memiliki protein terlalu boleh dan tidak boleh dikonsumsi oleh klien tinggi dengan hipertensi dan asam urat  Klien dan keluarga mengatakan tidak Menanyakan tentang garam dapur yang pernah kontrol dan tidak pernah minum dikonsumsi makanan sehar-hari obat dari dokter Berdiskusi tentang penggunaan garam dapur dan  Klien mengatakan sudah bisa BAB sumber-sumber natrium dari berbagai makanan secara lancar (1x setiap hari) (kecap, saos, MSG)  Klien mengatakan senang telah diberi Memotivasi klien untuk mengurangi garam dan motivasi tentang kesehatan terutama berbagai sumber natrium, serta makanan tinggi tentang penyakit klien. protein (purin)  Klien mengatakan keluhan nyeri Memonitor keluhan nyeri dan menganjurkan untuk berkurang dengan istirahat mengurangi atau hilangkan faktor presiptasi nyeri P= nyeri kaki kiri bawah karena asam (terlalu banyak beraktivitas) urat, bertambah sakit ketika berjalan Mengajarkan manajemen nyeri nonfarmakologi Q= nyeri tumpul R= kaki kiri bawah hingga pergelangan (kompres hangat, kompres jahe) sebelum, kaki setelah, dan jika memungkinkan saat aktivitas S= nyeri skala 4 yang membuat nyeri; sebelum terjadi atau T= hilang timbul, berkurang dengan meningkatnya rasa nyeri istirahat, muncul ketika berjalan menganjurkan istirahat (tidur) yang adekuat untuk O: mengurangi nyeri dan mual Monitor kepuasaan klien pada manajemen nyeri  TD: 130/80 mmHg Menganjurkan kepada klien untuk mengendalikan  Klien kooperatif dalam diskusi faktorfaktor lingkungan yang mungkin  Klien aktif bertanya membangkitkan mual (misalnya, bau yang tidak  Klien mendengarkan penjelasan dengan menyenangkan, suara, dan stimulasi visual yang baik tidak menyenangkan) Menganjurkan mengurangi atau hilangkan faktorfaktor yang bersifat personal yang memicu atau A: Masalah belum teratasi meningkatkan mual (kecemasan, takut, kelelahan, dan kurangnya pengetahuan)



   07 1,2,3 Juni 2017



11.00



       







  



menganjurkan untuk makan porsi sedikit tapi P: intervensi dilanjutkan sering, dengan makanan yang disukai klien Menanyakan kembali tentang hal-hal yang belum dimengerti Membuat kontrak dengan klien untuk pertemuan berikutnya Membuat kontrak waktu dengan klien S: Menjelaskan tujuan pertemuan  Klien mengatakan sudah tidak mual dan Mengukur tekanan darah dan asam urat klien Menanyakan keluhan mual klien muntah Menanyakan kembali tentang pengguan garam,  Klien mengatakan sudah mengurangi sumber natrium, dan protein tinggi konsumsi garam dan sumber natrium Menanyakan tentang penggunaan minyak goreng  Klien mengatakan masih makanMenanyakan tentang konsumsi buah-buahan dan makanan sayur yang bersantan, sayuran makanan tahu tempe yang tinggi purin, Menanyakan pada anggota keluarga terkait ikan-ikan goreng konsumsi garam, sumber natrium lainnya, dan  Klien mengatakan sering mengkonsumsi makanan tinggi purin lainnya setelah pemberian buah seperti pisang intervensi sebelumnya  Keluhan nyeri (sebelum kompres jahe) : Berdiskusi terkait kesulitan /kendala yang dialami Klien mengatakan keluhan nyeri kaki lansia dalam mengurangi konsumsi garam, bertambah berat P= nyeri kaki kiri bawah karena asam sumber natrium, dan purin Mengobservasi keluhan nyeri yang dirasakan urat Q = nyeri tumpul klien R= kaki kiri bawah hingga pergelangan Mendemonstrasikan cara kompres jahe untuk kaki mengurangi nyeri S= nyeri skala 5 Membuat kontrak waktu untuk pertemuan T= hilang timbul selanjutnya O:    



TD: 130/90 mmHg Asam urat = 10,9 Klien kooperatif dalam diskusi Klien mendengarkan penjelasan dengan



baik A: Masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan 08 1,2,3 Juni 2017



11.00



     



    



Membuat kontrak waktu dengan klien S: Menjelaskan tujuan pertemuan  Klien mengatakan senang dikunjungi Mengukur tekanan darah Menanyakan keluhan klien nyeri dan mual klien perawat Mengevaluasi pengetahuan klien tentang penyakit  Klien mengatakan sudah mengurangi hipertensi dan asam urat konsumsi garam, minyak goreng dan Mengevaluasi tentang diit klien seperti gula. penggunaan garam, minyak goring, makanan  Klien mengatakan sudah banyak makan tinggi purin dan konsumsi buah-buahan buah-buahan : pisang dan sayur (Pertemuan ke-3 dan ke-4)  Keluhan nyeri (setelah kompres jahe) : Mengevaluasi tentang terapi non farmakologis Klien mengatakan keluhan nyeri kaki yaitu kompres jahe (Pertemuan ke-5) berkurang, namun masih bengkak Memberikan informasi bahwa hipertensi dan asam P= nyeri kaki kiri bawah karena asam urat adalah penyakit kronis yang tidak bisa urat disembuhkan tetapi dapat dikontrol Q = nyeri tumpul Menganjurkan untuk control tekanan darah dan R= kaki kiri bawah hingga pergelangan asam urat setiap 2 minggu sekali kaki Menganjurkan untuk datang ke posyandu lansia S= nyeri skala 2 setiap bulan T= hilang timbul Menganjurkan datang kepuskesmas jika ada keluhan tentang kesehatan O:   



Klien tampak kooperatif Klien tampak antusias bertanya jawab dengan perawat TD 150/80 mmHg



A: Masalah teratasi sebagian



P: Pertahankan intervensi, reinforcement, dan terminasi pertemuan dengan klien