Format Pengkajian Lansia [PDF]

Citation preview

BAB III PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. W DENGAN DIABETES MELITUS Nama Mahasiswa



: Winda Rizqi Ariani, S.Kep



Tempat Praktek



: Desa Senden II, Selomartani, Yogyakarta



Tanggal



: Senin, 26 Maret 2018



I.



Identitas diri klien Nama



: Ny. W



Umur



: 60 Thn



Jenis Kelamin



: Perempuan



Alamat



: Desa S II, Selomartani, Yogyakarta



Status Perkawinan : Menikah



II.



Agama



: Islam



Suku



: Jawa



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Lama Bekerja



:-



Struktur Keluarga



No.



Nama



Umur



JK



Hub dgn Klien



Pekerjaan



Keterangan



1.



Tn. S



75 Thn



L



Suami



Buruh



Sehat



III.



Genogram



Tn S



Ny. W



75 thn



60 Thn (Diabetes Mellitus)



Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Garis Keturunan X



IV.



: Meninggal



Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan, bahwa ayah klien mempunyai penyakit yang sama dengan klien, yaitu seperti DM.



V.



Riwayat Penyakit 1. Keluhan utama saat ini : Klien mengatakan, terasa sakit pada paha nya, karena bekas operasi akibat jatuh di kamar mandi 2. Apa yang dipikirkan saat ini : Klien mengatakan, saat ini tidak ada yang dipikirkan 3. Siapa yang paling dipikirkan saat ini : 4. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan, pada 10 tahun yll, pernah MRS selama 1 minggu dengan diagnose DM, dengan hasil GDS : 425 gr/dL



VI.



Riwayat Masuk Panti (Jika di PSTW) (kapan, alasan, penanggung jawab, dll) -



VII.



Pengkajian 1. Kebutuhan Nutrisi : (jumlah, jenis, pantangan, frekuensi, dll) Klien mengatakan, makan 3x/hari, dengan menu sayur, ikan, dan menghabiskan 1 porsi makanan. 2. Pola eliminasi : (jumlah, frekuensi, warna, dll) Klien mengatakan, Bab lancar 1x/hari, Bak lancar, dan tidak ada masalah 3. Pola aktivitas dan latihan Klien mengatakan, dalam beraktivitas terhambat, karena berjalan hanya dengan menggunakan tongkat.



Kemampuan Perawatan Diri Makan / Minum



0



1



2



3



√



Mandi



√



Toileting



√ √



Berpakaian Mobilitas tempat tidur



√



Berpindah / berjalan



√



Ambulasi / ROM



√



Keterangan : 0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total



4. Pola tidur dan istirahat (lama tidur/hari, kebiasaan tidur siang/malam, kesulitan tidur, dll)



4



Klien mengatakan, tidak ada kesulitan dalam tidur. tidur siang hanya 1 jam, dan tidur malam selama 7 jam, dari pukul 10 malam, sampai 5 pagi 5. Pola perceptual Penglihatan



:



Klien mengatakan, dalam melihat masih sangat jelas, tidak ada gangguan, dan klien tidak menggunakan alat bantu seperti kacamata Pendengaran : Klien mengatakan, dalam mendengar masih sangat jelas, tidak ada gangguan, dan klien tidak menggunakan alat bantu dengar Pengecap



:



Klien mengatakan, dapat membedakan rasa manis, asin, asam, pahit Sensasi



:



Normal, tidak ada gangguan 6. Konsep diri klien : a. Gambaran diri : Klien mengatakan “Dia adalah sosok lansia yang lemah namun selalu sabar dan bersyukur akan kehidupan yang diberikan dan menjalankan tugas dan tanggung jawab dengan baik” b. Ideal diri



:



Klien mengatakan “Suka dengan semua yang ada pada dirinya, walaupun dengan keterbatasan, hanya berjalan menggunakan tongkat karena tulang paha nya yang pernah di operasi” c. Peran diri : Klien mengatakan “Memiliki peran sebagai ibu rumah tangga, menjalankan kewajiban sebagai seorang istri” d. Harga diri : Klien mengatakan “Walaupun sudah lansia dan sakit-sakitan tapi dirinya masih merasa dirinya sangat berharga dan berarti” e. Identitas diri :



Klien mengatakan “di rumah sebagai seorang istri, ibu dan nenek”



7. Pola peran hubungan Klien mengatakan “Hubungan dengan suami dan tetangga sangat baik” 8. Pola managemen, koping stress Klien mengatakan “jika stress dengan penyakit yang di derita, klien lebih mengutamakan menenangkan diri dengan nonton tv” 9. System nilai dan keyakinan dalam hidup Klien mengatakan “Beragama islam, selalu melaksanakan ibadah sholat 5 waktu, dan klien percaya bahwa sakit yang diderita sekarang akan disembuhkan asalkan yakin kepada Allah dan selalu diberikan kekuatan”



VIII. PEMERIKSAAN FISIK 1. Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan fisik



Ny. W



Kesadaran



Compos mentis



Tekanan darah



110/90 mmHg



Nadi



86 x/mnt



Suhu



36,2 0C



RR



20 x/mnt



TB



150 cm



BB



50 kg



Kepala



Bentuk kepala simetris, tidak ada pembesaran dan tidak ada nyeri



Rambut



Beruban, bersih



Kulit



Sawo matang, turgor baik



Mata



Simetris, konjungtiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik



Hidung



Bersih, fungsi penghidu baik



Mulut &



Bersih, tidak berbau, gigi tidak lengkap, tidak



tenggorokan



menggunakan gigi palsu



Telinga



Simetris, pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu



Leher



Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfa



Dada



Bentuk dada simetris, retraksi otot dada simetris, turgor kulit baik



Perut



Tidak kembung, tidak nyeri tekan, tidak asites



Ekstremitas



Nyeri pada kaki bekas operasi, tidak ada pembengkakan dan kemerahan, kekuatan otot



Kulit



5555



5555



3333



3333



Warna kulit sawo matang, turgor kulit kering, tidak ada lesi.



2. Pemeriksaan panca indra : a. Penglihatan : Bola mata bulat, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, refleks pupil isokor (kiri 2 kanan 2), penglihatan masih berfungsi dengan baik b. Pendengaran : Simetris, tidak ada nyeri tekan, liang telinga bersih, pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu c. Pengecapan / mulut : gigi tidak lengkap, lidah bersih, sensasi rasa normal mampu mengenal rasa manis, asam, asin, pait. d. Sensasi / kulit : turgor kulit kering, suhu 36,2o C, sensasi nyeri normal e. Penciuman / hidung : hidung simetris, lubang hidung normal, polip tidak ada, sputum atau secret tidak ada.



IX.



ANALISA DATA



DATA



ETIOLOGI



Data Subjektif : Ketidakmampuan Ny. W mempunyai riwayat keluarga mengenal menderita Diabetes mellitus. Ny. masalah, W mengatakan pertama kali tahu ketidakmampuan kadar gulanya tinggi kurang lebih mengambil keputusan 10 tahun yang lalu yaitu dengan dalam keluarga yang kadar gula 400 g/dl. Dan pada saat berhubungan dengan itu klien dirawat di RS X. Sudah kesehatan keluarga. kurang lebih 1 tahun Ny. W tidak memeriksakan kondisi kesehatannya ke Puskesmas Kalasan dengan alasan hanya control ulang untuk mengecek keadaan tulang paha nya yang patah, selama ini penyakit DM Tn.E hanya diatasi dengan mengurangi mengonsumsi obat penurun gula darah . pasien tidak menjaga makan nya. Orang tua Ny. W yaitu Ayah Ny. W juga memiliki riwayat penyakit DM Data Objectiv : Keadaan umun Ny. W tampak sakit sedang, Ny. W terlihat berjalan dengan menggunakan tongkat T = 36,2oC / axilla, P = 86X/ menit, R = 20X/ menit, BP = 110/90 mmHg



PROBLEM Ketidakmampuan koping keluarga



X.



RUMUSAN DIAGNOSA SESUAI PRIORITAS



RENCANA KEPERAWATAN



DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakmampuan koping keluarga berhubungan dengan Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah, ketidakmampuan mengambil keputusan dalam keluarga ditandai dengan Ny. W mempunyai riwayat menderita Diabetes mellitus. Ny. W mengatakan pertama kali tahu kadar gulanya tinggi kurang lebih 10 tahun yang lalu yaitu dengan kadar gula 400 g/dl. Dan pada saat itu klien dirawat di RS X. Sudah kurang lebih 1 tahun Ny. W tidak memeriksakan kondisi kesehatannya ke Puskesmas Kalasan dengan alasan hanya control ulang untuk mengecek keadaan tulang paha nya yang patah, selama ini penyakit DM Ny. W hanya diatasi dengan mengurangi mengonsumsi obat penurun gula darah . pasien tidak menjaga



TUJUAN Setelah



INTERVENSI



diberikan



keperawatan



asuhan



selama



±



30



1. Anjurkan kepada klien untuk rutin mengecek



menit diharapkan nyeri dapat



kadar gula darahnya di



berkurang



fasilitas kesehatan



dengan



kriteria



sebagai berikut :



terdekat



1) Klien mengatakan, selalu



2. Anjurkan klien untuk



mengecek gula darah di



mengurangi makanan



Fasilitas



yang terlalu manis,



Kesehatan



terdekat



seperti terlalu banyak



2) Klien mengatakan kadar



makan nasi, gula,



gula darah sudah normal



buah-buahan yang manis, 3. Anjurkan kepada klien untuk mengkonsumsi sayur-sayuran, buah yang tidak terlalu manis, daging alami



makan nya. Orang tua Ny. W yaitu Ayah Ny. W juga memiliki riwayat penyakit DM Data Objectiv : Keadaan umun Ny. W tampak sakit sedang, Ny. W terlihat berjalan dengan menggunakan tongkat T = 36,2oC / axilla, P = 86X/ menit, R = 20X/ menit, BP = 110/90 mmHg



XI. CATATAN PERKEMBANGAN



DIAGNOSA Ketidakmampuan koping keluarga berhubungan dengan Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah, ketidakmampuan mengambil keputusan dalam keluarga yang berhubungan dengan kesehatan keluarga ditandai dengan Ny. W mempunyai riwayat menderita Diabetes mellitus. Ny. W



JAM



IMPLEMENTASI



EVALUASI



1. Memberikan penyuluhan kesehatan



mengenai Klien



Pengertian diabetes tentang mellitus



-



penyakitnya



Penyebab



diabetes (mengenai



mellitus -



Tanda



dan



gejala diabetes



mellitus)



serta



akan



Pencegahan diabetes melakukan mellitus



-



cara



mengontrol



diabetes mellitus -



mengatakan



“Lebih memahami



diabetes mellitus : -



S=



Diet



pemeriksaan



gula



diabetes darah dengan rutin



mellitus



di FasKes terdekat



2. Anjurkan klien untuk mengurangi makanan



O=



yang terlalu manis,



1.



Klien tampak



mengatakan pertama kali tahu kadar gulanya tinggi kurang lebih 10 tahun yang lalu yaitu dengan kadar gula 400 g/dl. Dan pada saat itu klien dirawat di RS X. Sudah kurang lebih 1 tahun Ny. W tidak memeriksakan kondisi kesehatannya ke Puskesmas Kalasan dengan alasan hanya control ulang untuk mengecek keadaan tulang paha nya yang patah, selama ini penyakit DM Ny.W hanya diatasi dengan mengurangi mengonsumsi obat penurun gula darah . pasien tidak menjaga makan nya. Orang tua Ny. W yaitu Ayah Ny. W juga memiliki riwayat penyakit DM,



seperti terlalu banyak



dapat



makan nasi, gula, buah-



menjawab



buahan yang manis,



pertanyaan



3. Anjurkan kepada klien



dari



perawat



untuk mengkonsumsi



mengenai cara



sayur-sayuran, buah



mengontrol



yang tidak terlalu manis,



diabetes



daging alami



mellitus 2.



Klien



dapat



menyebutkan makanan yang baik dikonsumsi sebagai penderita diabetes mellitus 3.



Klien memeriksakan gula darah nya secara rutin



A= Masalah



P= Intervensi dihentikan